肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應用進展

耿海剛，張湯安蘇，肖云飛，騰旭（河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，河北 石家莊 050017）

歷史上首例人類肝移植由Starzl 等在1963 年完成，經(jīng)過50 多年的不斷發(fā)展完善，肝移植技術(shù)已逐漸成熟并成為治療終末期肝病患者的唯一手段。然而肝移植術(shù)后發(fā)生的免疫排斥反應會造成移植肝失活并降低受者存活率，成為臨床工作中限制肝移植應用的一大難題。免疫抑制劑的應用很好地解決了這個問題，它可以防治免疫排斥反應并讓肝移植患者的長期生存成為可能，但同時也帶來了骨髓抑制、肝腎功能損害等一系列不良反應。臨床上應用于移植術(shù)后抗免疫排斥反應的主要選擇是傳統(tǒng)西藥，但長期應用易造成肝腎功能減退和增加惡性腫瘤發(fā)生的風險，近年來許多中藥及新型免疫抑制劑也逐漸被研發(fā)并應用于肝移植術(shù)后的抗免疫排斥反應治療。本文對近年來臨床工作中常見肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應用及發(fā)展進行簡要概述。

1 傳統(tǒng)西藥在肝移植術(shù)后抗免疫排斥反應中的應用

1.1 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNI）：以環(huán)孢素A（cyclosporine A，CsA） 和他克莫司（tacrolimus，Tac）為代表藥物的CNI 是目前臨床上應用最為廣泛的一類免疫抑制劑。CNI 通過抑制 T 細胞活化和混合淋巴細胞反應發(fā)揮作用，其中Tac 的抑制效果為CsA 的10 倍以上，而肝毒性更小，因此Tac 在臨床上作為首選藥物。CsA 與Tac 相比，前者增加心血管風險，而后者對葡萄糖代謝有負面影響［1］。有研究表明，Tac 與CsA 對患者病死率和急性排斥反應發(fā)生風險無顯著差異［2］。在使用此兩種藥物時應注意與其他藥物的相互作用而引起的不良反應。如肝移植術(shù)后常用的他汀類藥物。與CsA 相比，Tac 不增加他汀類藥物的暴露，也不增加他汀類藥物相關(guān)的安全事件，因此Tac 可與他汀類藥物一起使用，無需因藥物間的相互作用而進行劑量調(diào)整［3］。Tac 在不同個體中的藥物代謝與供體CYP3A5 基因多態(tài)性有關(guān)［4］，對于受者每日所需的Tac 劑量，CYP3A5*1/*1（AA）基因型的受者大約是CYP3A5*3/*3（GG） 基因型受者的1.5 倍， 并且受者攜帶的*1 等位基因（A）越多，濃度/劑量比（concentration/dose，C/D） 比率越低［5］。而受體CYP3A5 基因多態(tài)性對Tac 藥物代謝的影響尚存在爭議，研究表明，受體CYP3A5 基因多態(tài)性和供體在移植后的1 個月左右時影響Tac 的藥代動力 學［6］。另有研究認為Tac 的藥代動力學可能與供者是否為CYP3A5 基因表達型相關(guān)， 而與受者CYP3A5 基因多態(tài)性關(guān)系不大［7］。此外，對于不同生存期肝移植患者，Tac 抑制免疫細胞免疫功能的效果亦有差異［8］，因此合理掌握Tac 的應用指征對于肝移植患者的預后有重要的臨床意義。

1.2 哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑

1.2.1 西羅莫司（sirolimus，SRL）又稱雷帕霉素，可降低抗原和IL-2 等免疫活性物質(zhì)對T 細胞的刺激，進而抑制T 淋巴細胞的增殖活化。肝移植術(shù)后患者，長期應用CNI，會導致患腫瘤、腎功能不全、腦認知功能下降的發(fā)生率增加。SRL 能安全且有效地在降低上述不良反應概率并預防肝癌再復發(fā)，進而提高移植患者的生存率。SRL 主要用于肝移植后CNI 的最小化治療，它可以降低CNI 的用量，因而對于腎功能損害和腫瘤復發(fā)高風險的患者更為適用。鑒于應用SRL 后肝動脈/門靜脈血栓和敗血癥的發(fā)生率較高，因此禁止在移植后立即使用SRL。然而有研究表明，這些藥物在移植后1 個月的安全性已得到改善［9］。在最近的一項研究中，Zhou 等［10］對回顧性分析了36 例符合舊金山加州大學標準的晚期肝癌患者的資料，這些患者接受肝移植，然后用SRL 為主的胸腺嘧啶和槐耳顆粒（SRL 組； n ＝18）治療，或用Tac 為主的治療（對照組； n ＝18），比較兩組的生存率和復發(fā)率，結(jié)果提示SRL 組相較于對照組有更高的生存率和較低復發(fā)率。其機制可能是以SRL 為主的聯(lián)合免疫治療方案可降低肝癌肝移植術(shù)后Fox P3 + Treg、IL-10、TGF-β 的表達，且并不增加排斥反應發(fā)生率，臨床應用安全、有效［11］。而相較于Tac，SRL 可能引起高脂血癥，皮炎等不良反應，其發(fā)生胃腸道及和皮膚及皮下組織的時間依賴性不良事件概率也大大升高［12］。

1.2.2 依維莫司（everolimus，EVE）是SRL 的衍生物，相較于SRL，EVE 吸收進入人體循環(huán)的速度快、程度高，具有不同的血液代謝物模式且終末消除半衰期較短，能夠拮抗CNI 對神經(jīng)元和腎細胞代謝的負面作用，刺激線粒體氧化，并能更有效地減少血管炎癥［13］。選擇基于依維莫司的免疫抑制方案可能有助于避免腎功能不全肝移植受者發(fā)生重大心臟事件［14］。關(guān)于這兩種mTOR 抑制劑在實體器官移植受者中的安全性和耐受性的研究尚未有報道。盡管EVE 對肝移植患者術(shù)后有諸多益處，但其發(fā)生不良反應的概率較高，主要為口腔炎、肺炎等。其中口腔炎發(fā)生率最高，Arena 等［15］研究統(tǒng)計了包含了8 201 例使用EVR 的患者，結(jié)果顯示發(fā)生口腔炎的發(fā)生率為42.6%。依維莫司作為肝移植術(shù)后免疫抑制劑愈發(fā)受到重視，已逐步應用于臨床，為肝移植術(shù)后免疫抑制治療提供了新思路。

1.3 抗代謝藥物：抗代謝藥物以硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）和霉酚酸（mycophenolic acid，MPA） 的衍生物（包括霉酚酸酯和霉酚酸鈉）為代表。霉酚酸是一種體內(nèi)免疫抑制因子，它通過阻斷嘌呤核苷酸的合成從而進一步抑制免疫細胞的增殖以及免疫活性物質(zhì)的分泌。此外它還能夠誘導抗原活化的T 細胞凋亡，減少抗體的產(chǎn)生從而抑制黏附分子的表達，減少細胞炎癥部位的白細胞和單核細胞，具有抗纖維化特性。霉酚酸相較于CNI 發(fā)生排斥反應的發(fā)生率高，故一般不單獨使 用［16］。Saliba Faouzi 等［17］對肝移植受者無糖皮質(zhì)激素（corticosteroid，CS）方案聯(lián)合Tac 和劑量強化霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）單獨調(diào)整的可行性和潛在益處進行了一項隨機多中心開放性試驗。報道稱，將成年肝移植受者在移植當天隨機分為兩組，分別從3 g/d 開始，根據(jù)MPA 暴露量 （A 組）和持續(xù)6 個月的CS、Tac 和固定劑量MMF （2 g/d）（B 組）從第5 天開始調(diào)整劑量。觀察移植后第1 年經(jīng)歷活檢證實發(fā)生急性排斥反應的患者比例。結(jié)果證實在新肝移植受者中，增強和單獨調(diào)整劑量的MMF 聯(lián)合Tac 可使CS 在移植后第1 天停用，且具有良好的耐受性和極低的排斥反應發(fā)生率。與AZA 相比，MMF 在預防急性排斥反應方面更有臨床應用價值，但在接受環(huán)孢素免疫抑制的腎移植受者中，兩者對長期移植腎和患者存活率顯示出相似的作用［18］。此外，臨床上MMF 無明顯肝毒性、腎毒性和骨髓抑制也是相較于AZA 被更廣泛應用的原因。MMF 作用性質(zhì)較為溫和，其最常見不良反應為巨細胞感染［19］。臨床上MMF 常與Tac 聯(lián)合應用，兩者聯(lián)用會導致氧化應激誘導在脾和骨髓中起毒性作用，增強不同的遺傳毒性終點，在體內(nèi)起到骨髓抑制和致突變作用［20］。

1.4 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素曾是器官移植術(shù)后免疫抑制的一線用藥，但因長期應用造成的顯著不良反應，致使關(guān)于肝移植術(shù)后對糖皮質(zhì)激素的使用一直存在爭議。劉懿禾［21］認為糖皮質(zhì)激素在肝移植術(shù)中的免疫誘導和控制肝移植術(shù)后急性排斥反應兩方面較其他免疫抑制劑效果更好。低劑量糖皮質(zhì)激素預防可減少移植物抗宿主病，從而減少類固醇的總劑量，這可能有助于降低感染和成人股骨頭缺血性壞死的發(fā)病率和提高無復發(fā)生存率［22］。Manzia 等［23］對27 例肝移植患者進行了7 年的隨訪，其中13 例移植患者應用CsA + AZA 的無激素治療，另外14 例應用CsA +糖皮質(zhì)激素的激素治療，在對兩組患者的存活率、移植物存活率、感染率、心血管不良反應以及代謝病發(fā)生率進行比較后發(fā)現(xiàn)兩組無顯著性差異，無激素方案組并不增加移植物遠期發(fā)生纖維化的風險。所以肝移植術(shù)后是否有必要應用糖皮質(zhì)激素，應在何種情況下應用、應用多大劑量仍存在爭議。為有效避免激素帶來的不良反應，降低肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并提高受者的生存質(zhì)量，無激素術(shù)后免疫抑制方案受到廣泛應用。但糖皮質(zhì)激素在肝移植術(shù)后的免疫抑制中仍有其無可替代的優(yōu)勢，如何在眾多方案中取舍以達到免疫抑制方案最低劑量、最少毒性組合和最優(yōu)療效，仍然需要進一步的探索和嘗試。

1.5 生物抗體制劑：抗體免疫誘導劑包括多克隆抗體和單克隆抗體兩大類，臨床被廣泛應用于器官移植的免疫誘導治療。多克隆抗體主要包括抗淋巴細胞球蛋白（antilymphocyte globulin，ALG）和抗胸腺細胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG），ATG 強效清除T 細胞并抑制其增殖反應，對于群體反應性抗體高或再次移植等具有排斥反應高危風險的器官移植受者更為適用。而ALG 由于不良反應多，臨床上已不再應用。臨床上應用于肝移植的單克隆抗體主要是IL-2 受體拮抗劑和利妥昔單抗。利妥昔單抗是抗CD 20 單克隆抗體，其在ABO 血型不合（ABO-Ⅰ）活體肝移植中取得了良好療 效［24］，且利妥昔單抗預防并不增加活體肝移植后肝細胞癌復發(fā)［25］。IL-2 受體拮抗劑是臨床上應用最為廣泛的抗體免疫抑制劑，主要包括達利珠單抗和巴利昔單抗等，其原理為通過結(jié)合活化T 細胞上IL-2 受體的α 亞單位，從而阻斷IL-2 受體介導的T 細胞增殖。大量前瞻、隨機、對照試驗結(jié)果表明，使用IL-2 受體拮抗劑行免疫誘導治療，可以明顯降低排斥反應發(fā)生率，減輕排斥反應的程度，即使發(fā)生也更容易逆轉(zhuǎn)［26］，且2 種藥物在安全性和有效性方面無顯著差異［27］。近期有報道稱達利珠單抗有致重度肝損傷的風險，其在肝移植中的應用還需進一步證實。抗體免疫誘導劑能推遲并降低肝移植術(shù)后早期應用CNI 和減少糖皮質(zhì)激素的應用，防止CNI 對腎功能的損害和降低激素帶來的不良反應，但其應用仍受價格昂貴以及可能致細胞因子釋放綜合征等多種因素的限制。

2 中藥在抗免疫排斥反應中的應用

2.1 雷公藤：雷公藤（主要成分為雷公藤多苷）是一種具有良好的抗移植排斥作用中藥免疫抑制劑。雷公藤及其提取物通過影響Tand-B 細胞的增殖和活化、T 細胞亞群比例、單核細胞和巨噬細胞的炎癥反應、以及多種細胞因子的分泌免疫功能發(fā)揮作用［28］。雷公藤多苷能夠明顯減少腎移植患者術(shù)后蛋白尿的發(fā)生［29］，現(xiàn)已廣泛應用于腎移植術(shù)后治療。已有實驗證明，雷公藤多苷能通過抑制急性排斥反應的發(fā)生從而提高大鼠肝移植術(shù)后生存 率［30］，其在臨床肝移植中抗排斥反應的潛力尚需發(fā)掘。雷公藤多苷不良反應較多但大部分不良反應較輕且多呈現(xiàn)一過性，停藥一段時間后這些不良反應可自行消失，但長期大劑量服用會引發(fā)嚴重的毒不良反應，器官特異性分析表明，雷公藤多苷治療可引起腸毒性、生殖毒性、肝毒性、腎毒性、血液毒性、皮膚毒性和其他損害［31］。降低雷公藤多苷毒不良反應的關(guān)鍵在于嚴格控制用藥劑量和療程，并在用藥期間定期進行檢查肝腎功能的檢查。

2.2 青風藤：青風藤的主要有效成分為青藤堿，青藤堿具有很強的免疫抑制作用，臨床上主要用于對系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種風濕免疫性疾病及心律失常的治療。近年來青藤堿在器官移植免疫耐受方面的研究受到廣泛關(guān)注，王欣玲等［32］對肝癌大鼠肝移植術(shù)后用青藤堿處理，發(fā)現(xiàn)移植肝組織中IL-2、IL-6 等細胞因子含量顯著降低，證實了青藤堿可有效提高肝癌大鼠肝移植術(shù)生存率。因其具體免疫抑制機制仍不明確，影響了其在肝移植術(shù)后免疫抑制的應用。但青藤堿在免疫抑制方面展現(xiàn)出了良好的藥理活性，且毒性小，在器官移植后免疫抑制方面具有很大的開發(fā)潛力。

2.3 冬蟲夏草：冬蟲夏草，別稱冬蟲草，是一種具有免疫效能的藥用真菌。目前已有研究證實，冬蟲夏草作為常規(guī)免疫抑制劑治療的輔助物有利于改善腎移植患者愈后［33］。冬蟲夏草與低劑量環(huán)孢素聯(lián)合應用于腎移植患者的長期治療，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥［34］。鄒佩霞等［35］研究發(fā)現(xiàn)，對于應用硫唑嘌呤進行免疫抑制的肝移植大鼠，冬蟲夏草可升高其血漿蛋白含量并明顯降低感染率，同時又不影響硫唑嘌呤的作用，證明冬蟲夏草在肝移植術(shù)后的雙向免疫調(diào)節(jié)作用。肝移植術(shù)后患者應用Tac 治療，輔以冬蟲夏草制成的中成藥制劑百令膠囊，可顯著降低患者的腎負荷并減慢腎功能惡化，為防止Tac免疫抑制治療帶來的不良反應提供了新思路［36］。

3 新型免疫抑制劑在抗免疫排斥反應中的應用

3.1 FTY-720：FTY-720 是一種新型免疫抑制劑，它由冬蟲夏草中免疫活性物質(zhì)ISP-Ⅰ改造而成。FTY-720 通過去除可能導致移植物抗宿主病的潛在有害TN 細胞，以及保留可促進受者免疫的有用細胞來優(yōu)化G-CSF 動員的移植物的免疫特性［37］。此外，T 細胞的增殖活化是導致急性排斥反應最重要的原因，而FTY-720 可以更顯著地減少CD4+T細胞的數(shù)目，使CD4+/CD8+呈現(xiàn)比例倒置現(xiàn)象［38］，可以防止肝移植術(shù)后的急性排斥反應。CNI 是通過減少IL-2 的產(chǎn)生來減少活化免疫細胞的數(shù)目，進而發(fā)揮免疫抑制的作用，F(xiàn)TY-720 并不通過此機制發(fā)揮作用，且不良反應更小。另有研究表明，F(xiàn)TY-720 對Tac 所致腎損傷具有抗炎、抗纖維化的腎臟保護作用［39］。其成藥芬戈莫德已在國外上市應用于多發(fā)性硬化癥的治療，在國內(nèi)也已經(jīng)開出首批處方，在未來臨床的器官移植方面還有很大的應用前景。具有應答范圍廣、效果強和作用持久等特點。

3.2 程序性細胞死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）抑制劑及PD-L1 抑制劑：近年來腫瘤免疫研究趨向于靶向化，免疫檢查點抑制劑的研發(fā)是其研究熱點。PD-1及其配體 （PD-L1）抑制劑是最典型的免疫檢查點抑制劑，代表藥物有武利尤單抗和帕博利珠單抗等。肝癌細胞中的特異性表達PD-1 與PD-L1，提示它們可以作為肝移植后肝癌免疫治療的特異性靶點［40］，特別是對于那些未能從常規(guī)治療中獲益的患者，PD-1 抑制劑可以使肝癌患者獲得良好的治療效果［41］。國外已有研究證明PD-1 抑制劑及PD-L1 抑制劑治療可顯著降低肝移植后移植物排斥反應發(fā)生率并提高存活病例的中位生存時間［42］。另有研究表明盡管已有免疫抑制治療，PD-1 抑制劑治療對肝移植后肝癌復發(fā)仍能取得臨床療效［43］。雖然PD-1 抑制劑有良好的抑制腫瘤復發(fā)的作用，但其作用后產(chǎn)生的T細胞不僅對抗腫瘤抗原，而且也對抗供體同種抗原。應用PD-1 抑制劑發(fā)生急性高排斥反應導致移植失敗的風險很高，導致PD-1 抑制劑在移植患者中的應用受到限制［44］。目前臨床尚不提倡特別是移植術(shù)后早期應用此類藥物，只有在建議PD-1 抑制劑作為可供選擇的治療方案的患者，在進行一線免疫抑制藥物傳統(tǒng)治療的期間密切隨訪，若發(fā)現(xiàn)疾病進展的征象，在權(quán)衡應用利弊后，才能啟動PD-1 抑制劑的治療［45］。PD-1 抑制劑及PD-L1 抑制劑現(xiàn)今已在國內(nèi)上市，臨床效果評價也很好，但過于昂貴的價格仍限制了其應用的普及。

4 總結(jié)與展望

免疫抑制劑已普遍應用于器官移植的術(shù)后醫(yī)治，肝臟作為“免疫特惠器官”，在肝移植術(shù)后合理規(guī)范的應用免疫抑制劑是提高患者生存率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前肝移植術(shù)后應用最為廣泛的仍是傳統(tǒng)的西藥三聯(lián)抗免疫排斥制劑（鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑+抗代謝藥物+皮質(zhì)激素類）。在傳統(tǒng)西藥中，降低CNI 的暴露，加強肝臟保護，采用無激素方案或者少激素方案，成為術(shù)后應用傳統(tǒng)西藥對抗免疫排斥反應的發(fā)展方向。中藥運用其辯證論治的思想，在不良反應及對整體調(diào)節(jié)方面強于傳統(tǒng)西藥，但其免疫作用機制仍待深入探究。新型免疫抑制劑因不良反應少、免疫抑制效果強而受到廣泛關(guān)注，但其臨床應用仍受價格高、臨床試驗少等限制因素仍是推廣使用的障礙。眾多免疫抑制藥尚處在動物實驗階段，僅有理論支持，如何使這些免疫抑制劑真正應用于肝移植的臨床工作中，真正造福患者，是當前需要解決的問題。免疫抑制的最終目的是誘導產(chǎn)生、建立并維持供者特異性免疫耐受狀態(tài)，使患者在能對抗各種外來因素（細菌、病毒等）入侵的同時，防止急慢性排斥反應。今后免疫抑制劑的發(fā)展趨勢必定是由單一的免疫系統(tǒng)向神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡體系發(fā)展，相信在不久的將來一定會有更多效果強、不良反應少、價格低廉的免疫抑制劑應用于患者的治療。