186例社區(qū)大腸癌篩查陽性患者的腸鏡精篩結(jié)果分析

馮正平?梁杏花?李海艷

【摘要】目的 通過分析社區(qū)大腸癌篩查陽性患者的腸鏡精篩結(jié)果，探討大腸癌篩查的重要性。方法 對186例廣州增城地區(qū)社區(qū)大腸癌篩查陽性患者的腸鏡檢查結(jié)果和臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 186例大腸癌篩查陽性的患者中，結(jié)直腸息肉檢出率為43.4%（90/186），其中包括腺瘤的檢出率為39.2%（73/186），結(jié)直腸癌的檢出率為3.8%（7/186）。腸鏡檢查有異常病變者占61.3%（114/186），其中進(jìn)展期息肉占29.0%（33/114），非進(jìn)展期息肉占50.0%（57/114），非腫瘤性病變占14.9%（17/114），惡性腫瘤占6.1%（7/114）;正常者72例（正常組）占38.7%。結(jié)直腸息肉的病理主要為管狀腺瘤，占78.9%（71/90），鋸齒狀腺瘤占2.2%（2/90），增生性息肉占3.3%（3/90），炎性息肉占3.3%（3/90）。進(jìn)展期息肉和非進(jìn)展期息肉的直徑、是否有蒂及大體分型比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。息肉組和正常組病史（慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、膽囊切除史或慢性膽道疾病史、息肉病史、家族腸癌病史）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），女性、年齡和飲酒史是結(jié)直腸息肉的獨立危險因素。結(jié)論 廣州增城地區(qū)的腺瘤檢出較高，大腸癌篩查的獲益大，深入到農(nóng)村或者經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地方進(jìn)行大腸癌篩查可能獲益更大。

【關(guān)鍵詞】大腸癌篩查;腸鏡精篩;內(nèi)鏡特點;結(jié)直腸息肉;問卷調(diào)查

Analysis of fine colonoscopic screening results in 186 patients with positive colon cancer durng the community-based screening Feng Zhengping， Liang Xinghua， Li Haiyan. Department of Gastroenterology，Zengcheng District Peoples Hospital of Guangzhou， Guangzhou 511300， China

【Abstract】Objective To analyze the fine colonoscopic screening results in patients with positive colon cancer screening in the community and explore the importance of colon cancer screening. Methods The colonoscopic results and clinical data of 186 patients with positive colon cancer during the community-based screening in Zengcheng district of Guangzhou were retrospectively analyzed. Results Among 186 patients positive for colon cancer， the detection rate of colorectal polyps was 43.4% （90/186），? 39.2% （73/186） for the adenoma and 3.8% （7/186） for the colorectal cancer， respectively. Of the 186 cases undergoing colonoscopy， 114 with abnormal lesions accounted for 61.3% （114/186）， and 72 normal cases （normal group） accounted for 38.7%. Among them， those with progressive polyps accounted for 29.0% （33/114）， 50.0% （57/114） for the non-progressive polyps，14.9% （17/114） for the non-neoplastic lesions， and 6.1% （7/114） for the malignant tumors. The colorectal polyps was mainly pathologically diagnosed as tubular adenoma （78.9%， 71/90）， 2.2% （2/90） for the serrated adenoma， 3.3% （3/90） for the hyperplastic polyps， and 3.3% （3/90） for the inflammatory polyps. Differences between the diameter of advanced polyps and non-progressive polyps， whether they are pedicled， and the general type are statistically significant（all P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the history （chronic diarrhea， chronic constipation， mucus bloody stools， chronic appendicitis or appendectomy， history of cholecystectomy or chronic biliary tract disease， history of polyps， family history of intestinal cancer） of polyps and normal groups （all P > 0.05）. Women， age and drinking history were the independent risk factors for colorectal polyps. Conclusions The detection rate of adenoma is relatively high in Zengcheng District of Guangzhou. Colorectal cancer screening brings enormous benefits， which can bring more benefits to the rural or economically underdeveloped areas.

【Key words】Colon cancer screening;Fine colonoscopic screening;Endoscopic characteristics;

Colorectal polyps;Questionnaire survey

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，病死率居第2位[1]。早在20世紀(jì)90年代一些發(fā)達(dá)國家，如美國、日本，通過長期的結(jié)直腸癌篩查和癌癥的治療與管理，明顯降低了結(jié)直腸癌的發(fā)生率和病死率[2]。在2015年廣州市正式啟動社區(qū)人群大腸癌篩查工作，初篩陽性者到定點醫(yī)院腸鏡精篩，而我院是腸鏡定點醫(yī)院，現(xiàn)將在我院進(jìn)行大腸癌精篩檢查的186例大腸癌篩查陽性患者的內(nèi)鏡結(jié)果進(jìn)行分析，探討大腸癌篩查的重要性。

對象與方法

一、研究對象

本研究納入對象為2015年至2016年社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的大腸癌篩查陽性者。大腸癌篩查初篩陽性的定義為滿足以下任何一項者：①任意一次大便潛血試驗（FOBT）陽性者;②問卷調(diào)查陽性者，符合以下任意1項者為問卷陽性：①一級親屬有大腸癌史;②個人有腸息肉史;③一級親屬有癌癥史;④具有以下2項或2項以上（有慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大腸癌篩查初篩陽性者;②年齡40 ～ 74歲;③均在廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查，且均為社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的大腸癌篩查者，均簽署知情同意書;④腸鏡檢查均到達(dá)回盲部，有完整的診斷結(jié)果;⑤有詳細(xì)的問卷調(diào)查資料。問卷調(diào)查內(nèi)容包括病史（慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、膽囊切除史或慢性膽道疾病史、息肉病史、家族腸癌病史）、是否吸煙（每日至少吸1支，連續(xù)吸6個月以上）、是否飲酒（每周至少飲酒1次，連續(xù)6個月以上）。

二、研究方法

選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的186例社區(qū)大腸癌篩查陽性患者，對研究對象的腸鏡檢查結(jié)果和臨床資料進(jìn)行分析。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

腸鏡精篩：對有病變者取病變組織活組織檢查（活檢），組織活檢結(jié)果作為診斷的判定標(biāo)準(zhǔn)。左半結(jié)腸定義為降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸;右半結(jié)腸定義為盲腸、升結(jié)腸、肝曲和橫結(jié)腸，涉及左右半結(jié)腸者定義為全結(jié)腸。按照日本山田分型，將息肉的大體分型分為隆起型（Ⅰ型），淺表型（Ⅱ型）及特殊型（LST）。息肉的直徑（d）按≤5 mm、5 ～ 10 mm和> 10 mm分;年齡分4組，分別為40 ～ 49歲組，50 ～ 59歲組，60 ～ 69歲組和70 ～ 74歲組。根據(jù)內(nèi)鏡下結(jié)果分成異常組和正常組2組，異常組包括結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌和其它病變等異常病變。結(jié)直腸息肉分進(jìn)展期息肉和非進(jìn)展期息肉。進(jìn)展期息肉的定義：為息肉直徑> 10 mm或病理類型具有至少25%的絨毛狀成分或異型增生[3]。除結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌的其它病變?nèi)缏越Y(jié)直腸炎、結(jié)腸憩室，炎癥性腸病等病變定義為非腫瘤性病變。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間對比采用Mann-Whitney秩和檢驗;影響因素分析采用二元Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究對象及分組

本研究共納入186例大腸癌篩查陽性患者，男性占46.8%（87/186），女性占53.2%（99/186），年齡（61.5±7.0）歲。186例大腸癌篩查陽性患者按內(nèi)鏡結(jié)果分異常組和正常組，異常組占61.3%（114/186），包括息肉組[進(jìn)展期息肉占29.0%（33/114）、非進(jìn)展期息肉占50.0%（57/114）]和非息肉組[非腫瘤性病變占14.9%（17/114）、惡性腫瘤占6.1%（7/114）];正常組占38.7%（72/186）。年齡分組中40 ～ 49 歲組占3.8%（7/186），50 ～ 59 歲組占32.3%（60/186），60 ～ 69歲組占48.4%（90/186），70 ～ 74歲組占15.6%（29/186）。異常組和正常組性別、年齡分組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

在90例息肉組中，病理主要為管狀腺瘤占78.9%（71/90），鋸齒狀腺瘤占2.2%（2/90），腺瘤的檢出率為39.2%（73/186），增生性息肉占3.3%（3/90），炎性息肉占3.3%（3/90）;其中左半結(jié)腸病變占51.8%（59/114），右半結(jié)腸病變占29.0% （33/114），全結(jié)腸病變19.3% （22/114），以左半結(jié)腸病變較多見。

二、異常組進(jìn)展期息肉與非進(jìn)展期息肉的內(nèi)鏡特征比較

1.息肉個數(shù)比較

進(jìn)展期息肉組與非進(jìn)展期息肉組的息肉個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），2組息肉直徑、大體分型比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.001），見表3。

進(jìn)展期息肉組中26例管狀腺瘤，2例鋸齒狀腺瘤;非進(jìn)展期息肉組中45例管狀腺瘤，3例增生性息肉，3例炎性息肉。在73例腺瘤中，管狀腺瘤占97.3%（71/73）;鋸齒狀腺瘤占2.7%（2/73）。

三、影響結(jié)直腸息肉發(fā)生的Logistic回歸分析

為進(jìn)一步了解大腸息肉與患者的問卷調(diào)查的各種因素的關(guān)系，其中息肉組90例和正常組72例（0為正常組，1為息肉組），單因素分析發(fā)現(xiàn)，2組性別（OR = 0.509，P = 0.035）、年齡（OR = 1.058，P = 0.019）、是否吸煙（OR = 2.377，P = 0.031）和是否飲酒（OR = 3.586，P = 0.016）的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。2組病史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。進(jìn)一步了解各影響因素是否為結(jié)直腸息肉的獨立危險因素而進(jìn)行二元多因素Logistic回歸，女性、年齡和飲酒是結(jié)直腸息肉的獨立危險因素，見表4。

討論

結(jié)直腸癌的發(fā)生嚴(yán)重影響著我們?nèi)藗兊纳钯|(zhì)量，雖然全國范圍內(nèi)的大腸癌篩查的開展已經(jīng)取得一定的成效，但長遠(yuǎn)來說，防控大腸癌依然任重道遠(yuǎn)。而大腸癌的防控目的主要是通過發(fā)現(xiàn)早癌及癌前病變，及早治療，降低結(jié)直腸癌的病死率和發(fā)病率[4]。

結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，約90%的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸息肉發(fā)展過來，特別是結(jié)直腸腺瘤，但隨著對結(jié)直腸癌的分子機(jī)理的逐漸認(rèn)識，鋸齒狀腺瘤開始受到重視。最近，有研究表明15% ～ 30%的癌癥是通過另一種鋸齒狀途徑產(chǎn)生的[5-7]。

本研究中結(jié)直腸癌的檢出率為3.8%（7/186），和高穎等[8]報道的2.5%相似。而腺瘤的檢出率為39.2%（73/186），明顯比林世永等[9]報道的23.2%高，符合歐洲國家要求的在50歲以上的無癥狀平均風(fēng)險人群中腺瘤的檢出率應(yīng)≥25%[10]。本研究的鋸齒狀腺瘤的檢出率為1.1%（2/186），基本和國外研究報道的檢出率為0.6% ～ 13.8%相似[11-14]。提示本地區(qū)的腺瘤檢出較高，大腸癌篩查的獲益大，深入到農(nóng)村或者經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地方進(jìn)行大腸癌篩查獲益更大。

本研究中包括結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌和其它病變等異常病變的檢出率為61.3%（114/186），其中結(jié)直腸息肉檢出率48.4%（90/186），異常組和正常組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但本數(shù)據(jù)中內(nèi)鏡異常的女性較男性多，與類似報道研究結(jié)果不同，估計與女性患者內(nèi)鏡順應(yīng)性較男性高所致[8， 15]。

本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)雖然正常組和內(nèi)鏡異常組中年齡分組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在息肉組和正常相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡和飲酒是結(jié)直腸息肉獨立的危險因素，與Kahn等[16]研究結(jié)果一致，結(jié)果還顯示年齡越大患結(jié)直腸息肉的幾率越大，每增加1歲，患大腸息肉的幾率增加0.069倍;飲酒者比不飲酒者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率增加2.433倍;也有一些日本的研究證明，酒精攝人量≥51.3 g/d將使乙狀結(jié)腸及直腸息肉的發(fā)生率增加約1.5倍[17]。另外本研究發(fā)現(xiàn)性別中女性是結(jié)直腸息肉的獨立危險因素，與宋雯等[18]研究提示男性是結(jié)直腸息肉的獨立危險因素的結(jié)論不同，估計與本組數(shù)據(jù)中內(nèi)鏡異常結(jié)果的女性比男性多有關(guān)，原因可能與不同地區(qū)參加大腸癌篩查者的性別分布偏倚有關(guān)，也有可能與女性接受大腸癌篩查的主動性較男性強(qiáng)有關(guān)。具體原因有待增加數(shù)據(jù)量，綜合多個篩查地區(qū)的數(shù)據(jù)再作進(jìn)一步探討。

本研究中異常組息肉的發(fā)病特點表現(xiàn)為以左半結(jié)腸病變較多見，息肉多以無蒂為主;進(jìn)展期息肉多以d > 10 mm為主，非進(jìn)展期息肉以5 ～ 10 mm為主。進(jìn)展期息肉的大體形態(tài)以Ⅰ型為主，非進(jìn)展期息肉以Ⅱ型為主。與伺機(jī)篩查內(nèi)鏡下息肉的表現(xiàn)相似，但鋸齒狀息肉的檢出率較低，不排除因為鋸齒狀息肉特別是無蒂鋸齒狀腺瘤（SSA/P）含有脂肪形態(tài)的黏液帽，不易出現(xiàn)出血，以致不易被大腸癌篩查所發(fā)現(xiàn)[16]。有報道提示SSA/P合并異型增生時較普通腺瘤具有更快發(fā)展為腺癌的風(fēng)險[19-20]。而大腸癌篩查較難發(fā)現(xiàn)這類疾病，因此優(yōu)化大腸癌篩查方案，如糞便基因檢測，血漿中Septin9基因甲基化檢測等越來越受到重視[21]。

有研究報道，結(jié)直腸癌的發(fā)病與結(jié)直腸疾病史和家族史的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較大，其中結(jié)直腸息肉與結(jié)直腸癌的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最大[22]。但本研究中消化疾病史和家族史與結(jié)腸息肉的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較弱。結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，臨床上結(jié)直腸息肉臨床癥狀輕微，較難成為患者主動就診的原因;結(jié)直腸息肉發(fā)展到結(jié)直腸癌過程較長，因此，需要對群眾進(jìn)行相關(guān)的宣教，讓群眾主動檢查，避免錯失最佳的檢查和治療時間。

結(jié)直腸癌的一個特殊特征是大多數(shù)病例通過腺瘤-癌序列進(jìn)展非常緩慢，這通常需要漫長的時間[23-24]。這種緩慢的發(fā)展為檢測和治療結(jié)直腸早癌或者癌前病變提供了一個廣闊的時間窗口。因此，重視大腸癌篩查，提高腸鏡檢查的順應(yīng)性，是阻斷或者減少結(jié)直腸癌的關(guān)鍵[25]。

綜上所述，廣州增城地區(qū)的腺瘤檢出較高，大腸癌篩查的獲益大，深入到農(nóng)村或者經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地方進(jìn)行大腸癌篩查獲益更大。女性、年齡和飲酒是結(jié)直腸息肉獨立的危險因素?？刂骑嬍?，早期進(jìn)行大腸癌篩查，減少結(jié)直腸息肉的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-04-16）

（本文編輯：楊江瑜）