超聲引導下經會陰與經直腸途徑前列腺穿刺活檢的初步臨床對比研究

吳振權?徐文峰?藍寧輝?邱懿德?黃偉俊?林哲

【摘要】目的 比較超聲介導下經會陰及經直腸途徑下前列腺穿刺活組織檢查（活檢）在前列腺穿刺活檢中的應用價值。方法 收集558例超聲引導下前列腺穿刺活檢病例臨床資料，其中經會陰途徑425例為經會陰組，經直腸途徑133例為經直腸組。記錄2組的穿刺活檢結果，比較2組的PSA水平和活檢陽性率差異，并對比PSA < 10 ng/ml、10 ～ 30 ng/ml、> 30 ng/ml患者中2種方法的穿刺活檢陽性率，觀察2種方法的并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 經會陰組和經直腸組的活檢陽性率分別為40%（170/425）和44%（59/133），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在PSA < 10 ng/ml、10 ～ 30 ng/ml、> 30 ng/ml的患者中，經會陰組前列腺癌活檢陽性率分別為22%、26%、83%，經直腸組前列腺癌活檢陽性率分別為24%、24%、84%，2組活檢陽性率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。2組間血尿、急性尿潴留、發(fā)熱的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），經直腸組的出血率高于經會陰組（P < 0.001）。結論 超聲引導下經直腸途徑和經會陰途徑行前列腺穿刺活檢均安全有效，其中經會陰途徑穿刺活檢的直腸出血風險更低。

【關鍵詞】前列腺癌;前列腺穿刺活檢;超聲;經會陰;經直腸;并發(fā)癥

Clinical application of transperineal and transrectal ultrasound-guided prostate biopsy： a comparison pilot study Wu Zhenquan， Xu Wenfeng， Lan Ninghui， Qiu Yide， Huang Weijun， Lin Zhe. Department of Urology， the First Peoples Hospital of Foshan City， Foshan 528000， China

Corresponding author， Wu Zhenquan， E-mail： 13705549@ qq. com

【Abstract】Objective To compare the clinical values of transperineal （TP） and transrectal （TR） ultrasound-guided prostate biopsy in the diagnosis of prostate cancer. Methods Clinical data of 558 patients undergoing ultrasound-guided prostate biopsy were collected. All patients were divided into the TP （n = 425） and TR groups （n = 133）. The biopsy outcomes were recorded in two groups. The PSA level and positive rate were statistically compared between two groups. The positive rate in patients with PSA levels of < 10 ng/ml， 10-30 ng/ml and > 30 ng/ml was compared between two biopsy methods. The incidence of complications was observed in two groups. Results The positive rate of prostate cancer was 40% （170/425） in the TP group and 44.4% （59/133） in the TR group with no significant difference （P > 0.05）. In the TP group， the positive rate of prostate cancer in patients with PSA levels of < 10 ng/ml， 10-30 ng/ml and > 30 ng/ml was 22%， 26% and 83%， which did not significantly differ from 24%， 24% and 84% in the TR group （all P > 0.05）. The incidence of hematuria， acute urinary retention and fever did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）， whereas the risk of rectal bleeding through transrectal route was remarkably higher than that of the perineal route （P < 0.001）. Conclusion Both TP and TR prostate biopsy methods are safe and efficacious， and TP approach can lower the risk of rectal bleeding.

【Key words】Prostate cancer;Prostate biopsy;Ultrasound;Transperineal;Transrectal;

Complication

前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升，現(xiàn)已成為歐美男性惡性腫瘤的首位，并占美國男性新發(fā)腫瘤病例中的26%[1]。我國前列腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，男性惡性腫瘤中前列腺癌發(fā)病率居第7位、病死率居第10位[2-3]。1989年由Hodge等專家首先提出經直腸超聲介導下6針法前列腺穿刺活組織檢查（活檢），被稱為診斷前列腺癌的金標準，但6針法有約40%的漏診率[4-5]。10針以上的經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢，能提高前列腺癌的陽性率，而且不增加并發(fā)癥[6]。B超介導下前列腺穿刺活檢一般有2種途徑，國內早期大都使用經直腸方案，近些年采用經會陰方案單位逐漸增多。我院自2017年下半年開始開展經會陰途徑前列腺穿刺活檢術，同時保留經直腸前列腺穿刺活檢方案。本研究回顧分析2種方法的穿刺結果，比較超聲介導下經會陰及經直腸途徑在前列腺穿刺活檢陽性率及并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2018年1月至2019年12月因前列腺特異性抗原（PSA）異?；蛘哂跋駥W異常，考慮有前列腺癌可能，在我院住院行B超介導下前列腺穿刺活檢患者中，按照我國2014版前列腺癌診斷治療指南，選擇符合下面4項任意1項者入組：①直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié);②MRI示前列腺異常信號或經直腸前列腺超聲發(fā)現(xiàn)低回聲結節(jié);③總PSA > 10 ng/ml;④總PSA 4 ～ 10 ng/ml，游離PSA與總PSA 比值異?；蛘逷SA密度（PSAD）異常[6]。共納入558例患者，年齡（68.5±8.9）歲。其中425例患者采用經會陰途徑穿刺活檢（經會陰組），患者年齡（68.4±8.8）歲，另外133例患者采用經直腸途徑穿刺活檢（經直腸組），年齡（69.0±9.0）歲。2組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。本研究通過醫(yī)學倫理委員會審查，患者均已經簽署知情同意書。

二、方 法

所有患者在術前完善血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)檢查，停用抗凝藥物1周。

經會陰組使用百勝Esaote MyLab Twice 彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀，TRT33雙平面探頭，采用巴德自動活檢槍，18G穿刺針，射程為22 mm。術前無需腸道準備及抗生素使用。檢查時患者取截石位，常規(guī)消毒會陰鋪無菌巾，置入直腸超聲探頭，1%利多卡因作局部浸潤麻醉達前列腺外包膜處。以會陰正中線為界，左右兩側距中線 1.5 cm、肛門上方2 cm為穿刺點，在前列腺左右葉的外周帶外側、前外側、中部、尿道后方旁、移行區(qū)分別穿刺1 針，總共穿刺10針。然后用10%甲醛溶液固定標本，標記后送病理檢查[7]。

經直腸組使用東芝SSA-250A超聲斷層診斷儀、PVL625-RT雙平面體腔內探頭及外穿刺支架，同樣使用巴德自動活檢槍，18G穿刺針，射程為22 mm。穿刺術前3 d起連續(xù)使用黃連素 0.2 g每日3次、甲硝唑0.2 g每日3次作腸道準備，術前清潔灌腸，術前給予1次喹諾酮類抗菌藥靜脈滴注，術后停用。檢查時患者采取左側屈膝臥位，安爾碘消毒肛周及直腸，直腸探頭套用滅菌避孕套，并安裝外置式穿刺引導支架，確定前列腺穿刺點，在進針至前列腺表面后啟動自動活檢槍。先于前列腺矢狀面右上、右中、右下各穿刺2針，反轉超聲探頭，再穿刺前列腺的左上、左中、左下各2針，總共12 針，并標明標本部位，用10%甲醛溶液固定后送病理檢查[8]。

三、觀察內容

記錄2組的穿刺活檢結果，比較2組的PSA水平和穿刺活檢陽性率差異，并分為PSA < 10 ng/ml、

10 ～ 30 ng/ml、> 30 ng/ml 3個層次，對比2種方法的穿刺活檢陽性率，同時觀察2種方法的并發(fā)癥，包括血尿、急性尿潴留、發(fā)熱、直腸出血等。同時對所有陰性病例進行回顧性研究，查閱病歷，了解穿刺前血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及影像學資料，了解是否所有穿刺病例均嚴格按照穿刺標準進行篩選。

四、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 24.0處理數(shù)據，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)、上四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、經會陰組和經直腸組前列腺穿刺的活檢結果分析

活檢結果陽性包括前列腺腺癌224例（經會陰組165例、經直腸組59例）、間質腫瘤3例（經會陰組）、非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤1例（經會陰組）、鱗狀細胞癌1例（經會陰組）;陰性包括BPH 279例（經會陰組215例、經直腸組64例）、急慢性前列腺炎49例（經會陰組39例、經直腸組10例）、前列腺上皮內瘤變（PIN）1例、經會陰組低度[前列腺上皮內瘤變（PIN）]1例。

二、經會陰組和經直腸組的PSA水平及前列腺穿刺活檢陽性率比較

經會陰組和經直腸組的PSA水平及前列腺穿刺活檢陽性率比較差異均無統(tǒng)計學無意義（P均> 0.05），見表1。不同PSA水平亞組中，經會陰組和經直腸組的前列腺穿刺活檢陽性率比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表2。

三、經會陰組和經直腸組的前列腺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較

2種途徑活檢的主要并發(fā)癥有血尿、尿潴留、發(fā)熱、直腸出血，經會陰組和經直腸組的血尿、尿潴留、發(fā)熱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），經直腸組的直腸出血率高于經會陰組（P < 0.05），見表3。

四、陰性穿刺結果分析

前列腺穿刺活檢陰性328例，其中前列腺穿刺術后病理提示急慢性炎或者淋巴浸潤數(shù)80例，35例患者穿刺前有尿常規(guī)或者血常規(guī)異常，其中10例患者尿培養(yǎng)提示細菌生長（大腸埃希菌3例、銅綠假單胞菌3例、肺炎克雷伯菌2例、液化沙雷菌1例、瓊氏不動桿菌1例），另外45例患者穿刺術前檢查未見異常。其余248例中，74例患者有血常規(guī)或尿常規(guī)異常，其中23例細菌培養(yǎng)陽性（大腸埃希菌6例、溶血葡萄球菌3例、肺炎克雷伯菌2例、屎腸球菌2例，白假單絲酵母、嗜麥芽窄食單胞菌、布拉克枸櫞酸桿菌、腔隙莫拉菌、金黃色葡萄球菌、黏質沙雷菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、瓊氏不動桿菌各1例）。另有4例患者合并膀胱結石。

討論

前列腺癌屬于老年男性的常見惡性腫瘤，早期診斷的有效方法是篩查PSA，但由于血清PSA水平影響因素眾多，不僅年齡和前列腺體積與其相關，而且前列腺的急慢性炎癥、肛門指檢、經尿道檢查操作、經直腸超聲檢查、尿潴留均可使血清PSA水平升高，所以單純依靠PSA水平也很難判定病變情況。本研究顯示，陰性穿刺結果患者中術前血常規(guī)或者尿常規(guī)異常患者有109例，而且有33例患者尿培養(yǎng)提示細菌生長。這些患者可以先行積極抗感染處理，待炎癥控制后復查PSA，再評估是否行前列腺穿刺活檢術，可減少部分病人不必要的穿刺，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。當然這樣處理會延長患者的術前等待時間（部分患者擬行前列腺手術），故須向患者充分告知利弊。此外，合并膀胱多發(fā)結石的患者如PSA輕度升高也可以考慮先行處理膀胱結石，擇期再復查PSA，再決定是否行前列腺穿刺活檢術。也有不少患者（45/80）術后病理提示前列腺炎患者穿刺前相關檢查未見異常，如能篩查出這類患者，可以進一步減少不必要的穿刺，這需要進一步檢查和研究，可能前列腺移行區(qū)PSA密度能篩查出一部分病例[9]。

除了PSA檢查，經直腸前列腺指診及經直腸前列腺超聲檢查也是前列腺癌診斷的方式，但這些檢查方法非特異性，難以早期發(fā)現(xiàn)。目前研究表明，傳統(tǒng)超聲引導下總計10 ～ 12 針的經直腸或經會陰穿刺仍然是前列腺癌診斷的金標準[10]。采用經直腸途徑或者經會陰途徑穿刺各有優(yōu)缺點，經會陰穿刺的感染發(fā)生率低于經直腸途徑，且術前準備簡單，但操作時間相對長，一般需要局部浸潤麻醉或者靜脈麻醉，穿刺針道長，增加了會陰部及尿道出血的幾率，導致會陰部腫脹及疼痛等[11]。經直腸穿刺操作簡單、省時，但存在術前準備過于繁雜，容易出現(xiàn)感染及直腸黏膜出血的缺點。

Cerruto等[12]對108例患者采用隨機對照研究，使用14針系統(tǒng)穿刺方案，認為2種前列腺穿刺途徑檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（經會陰組44.4% vs. 經直腸組46.3%），兩者并發(fā)癥相近，經會陰途徑似乎對前列腺尖部或者移行帶腫瘤有更高的陽性率，但未見增加整體陽性率。Guo等[13]納入339例患者的研究認為，經會陰組和經直腸組的腫瘤檢出率和并發(fā)癥總發(fā)生率相近（經會陰組35.3% vs. 經直腸組31.9%），然而值得注意的是，經直腸組中主要并發(fā)癥可能更多。另一方面，與經直腸組相比，經會陰組穿刺方案更復雜、更痛苦。Bhatt等[14]對35例同時接受經直腸及經會陰穿刺的患者進行調查研究，結果提示經會陰組耐受性較好，但經會陰組后尿潴留和性功能障礙的發(fā)生率高于經直腸組，建議每次活檢都充分告知患者潛在風險，因為其可能對生活質量產生重大影響。Huang等[15]納入238例患者的研究顯示，2組的腫瘤檢出率相近（經會陰組45% vs. 經直腸組49%）。然而，經會陰組的感染相關并發(fā)癥發(fā)生率降低。也有學者認為經會陰途徑具有更高的前列腺癌檢出率[16]。Xue等[17]對4280例病例的分析顯示，經會陰組和經直腸組前列腺活檢的腫瘤檢出率相近，并發(fā)癥也相近，然而就疼痛緩解和額外麻醉而言，經直腸途徑相對較佳。Xiang等[18]對3278病例的分析顯示，經會陰組和經直腸組間陽性率相近，經會陰途徑患者不受直腸出血和發(fā)熱的影響但會增加患者疼痛，2種途徑的急性尿潴留和血尿發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

本研究與上述研究結果基本相似，經直腸組的前列腺穿刺活檢陽性率稍高，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與經直腸組采用12針系統(tǒng)穿刺法，而經會陰組采用10針系統(tǒng)穿刺法有關，增加2針可相應增加活檢陽性率，但對總體結果影響不大。目前臨床對于前列腺穿刺絕大部分采用日間病房，減少住院時間，雖然術前有部分患者合并感染，但2組術后均未見嚴重并發(fā)癥，術后發(fā)熱患者按照抗感染策略治療，必要時予碳青霉烯類抗菌藥物，均順利退熱，無需入住ICU[19]。2組患者的發(fā)熱、尿潴留、血尿并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但經直腸組直腸出血率高于經會陰組，患者經壓迫后可止血，部分患者酌情使用止血藥物，均無需縫扎止血。故我們認為2種前列腺穿刺活檢方法均安全，當然如果術前能進一步嚴格篩查病例，前列腺穿刺陽性率將會進一步提高，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲介導下經會陰和經直腸前列腺穿刺活檢術對前列腺癌檢出率及并發(fā)癥均相近，但經會陰途徑發(fā)生直腸出血風險更低，各單位可根據自身條件選擇穿刺方式。

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（收稿日期：2020-04-11）

（本文編輯：林燕薇）