動(dòng)脈優(yōu)先入路與傳統(tǒng)入路胰十二指腸切除術(shù)療效比較的Meta分析

李昌旭， 袁晶晶， 王守乾， 唐朝輝， 徐露瑤， 王英超

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰外二科； b.心血管病科， 長(zhǎng)春 130000

Whipple和Parsons等[1]于1935年成功實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)后，該術(shù)式逐漸廣泛開展。雖然經(jīng)過幾十年的努力，該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間顯著縮短，手術(shù)死亡率明顯降低，但該術(shù)式復(fù)雜，操作風(fēng)險(xiǎn)極大且術(shù)后并發(fā)癥、R0切除率并無(wú)明顯改善[2]，因此胰十二指腸切除術(shù)被稱為“普通外科王冠上的明珠”。為提高胰十二指腸切除術(shù)的療效，基于傳統(tǒng)術(shù)式的改良和創(chuàng)新一直在探索，2003年法國(guó)Pessaux等[3]率先提出動(dòng)脈入路的胰十二指腸切除術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外大型胰腺中心也正在實(shí)踐，雖有文獻(xiàn)將動(dòng)脈優(yōu)先入路與傳統(tǒng)入路胰十二指腸切除術(shù)療效進(jìn)行比較，但僅為單中心，樣本量有限。本文通過Meta分析比較動(dòng)脈優(yōu)先入路與傳統(tǒng)入路胰十二指腸切除術(shù)的療效，評(píng)估動(dòng)脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術(shù)的安全性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)2003年1月1日至2020年1月31日期間期刊論文。英文檢索詞：pancreaticoduodenectomy、arterial first approach、posterior approach、superior approach、left posterior approach、mesenteric approach、inferior approach、the uncinate process；中文檢索詞：胰十二指腸切除術(shù)、動(dòng)脈優(yōu)先入路。檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)內(nèi)外有關(guān)動(dòng)脈優(yōu)先入路和傳統(tǒng)入路胰十二指腸切除術(shù)對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)；(2)動(dòng)脈優(yōu)先入路組行動(dòng)脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術(shù)，傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)入路胰十二指腸切除術(shù)；(3)患者性別、國(guó)籍不限；(4)每組樣本量均≥10例；(5)文獻(xiàn)提供患者數(shù)量及相關(guān)圍手術(shù)期指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腫瘤侵犯血管而術(shù)中行人工血管置換；(2)術(shù)前行穿刺引流術(shù)減黃；(3)術(shù)前行放療或化療；(4)圍術(shù)期指標(biāo)少且數(shù)據(jù)質(zhì)量低，如標(biāo)準(zhǔn)差過大甚至與均值接近；(5)綜述或述評(píng)；(6)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(7)Newcastle -Ottawa Scale(NOS)量表評(píng)分<6分，Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)分<6分。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 2名研究者獨(dú)立閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，初步篩除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能納入的文獻(xiàn)閱讀全文，確定是否納入，上述過程中2名研究者出現(xiàn)爭(zhēng)議則與第3名研究者討論并作出最后決定，提取最終納入文獻(xiàn)中相關(guān)圍手術(shù)期數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分析，得分≥6分為高質(zhì)量研究。采用NOS量表對(duì)隊(duì)列研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，得分≥6分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)研究中的連續(xù)性變量及二分類變量分別采用均數(shù)差(MD)及比值比(OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各統(tǒng)計(jì)量分別計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以I2對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2≤50%且P≥0.1，則認(rèn)為異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%且P<0.1則認(rèn)為異質(zhì)性明顯，應(yīng)首先查找異質(zhì)性來(lái)源，如未發(fā)現(xiàn)明顯臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性且I2<90%，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。納入研究≥10篇，采用漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)949篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)18篇，1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，17篇隊(duì)列研究。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1，納入文獻(xiàn)基本資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

統(tǒng)計(jì)分析圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)后胰瘺、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血人數(shù)、術(shù)后腹瀉、術(shù)后胃排空障礙、術(shù)后腹腔感染、R0切除、術(shù)后局部復(fù)發(fā)。其中胰瘺定義為：術(shù)后3 d引流液中淀粉酶高于血液淀粉酶3倍以上者。胃排空障礙定義為：術(shù)后3 d持續(xù)嘔吐或術(shù)后7 d仍無(wú)法進(jìn)食固態(tài)飲食，需要保持胃管3 d以上或需要重插胃管。術(shù)后腹腔感染定義為：術(shù)后3 d后發(fā)熱超過38.5 ℃，白細(xì)胞水平升高，引流液或血培養(yǎng)陽(yáng)性。

2.2.1 術(shù)后胰瘺發(fā)生率 15篇文獻(xiàn)[5-7,9-12,14-21]報(bào)道了兩組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.52，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者胰瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.68, 95%CI：0.48～0.94，P=0.02)(圖2)，說(shuō)明動(dòng)脈優(yōu)先入路組胰瘺發(fā)生率低于傳統(tǒng)入路組。

2.2.2 術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率 14篇文獻(xiàn)[5-6,9-12,14-21]報(bào)道了兩組患者的術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.19，I2=25%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.51, 95%CI：0.35～0.73，P=0.000 2)(圖3)，說(shuō)明動(dòng)脈優(yōu)先入路組術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率低于傳統(tǒng)入路組。

2.2.3 術(shù)后腹腔感染發(fā)生率 8篇文獻(xiàn)[5-6,9-10,14,19-21]報(bào)道了兩組患者的腹腔感染發(fā)生率，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.33，I2=13%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者腹腔感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.50, 95%CI：0.30～0.84，P=0.009)(圖4)，說(shuō)明動(dòng)脈優(yōu)先入路組腹腔感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)入路組。

2.2.4 R0切除率 8篇文獻(xiàn)[7,10-11,13-14,18,20-21]報(bào)道了兩組患者R0切除率，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.27，I2=20%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者R0切除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.04, 95%CI：1.86～4.99，P<0.000 1)(圖5)，說(shuō)明動(dòng)脈優(yōu)先入路組R0切除率高于傳統(tǒng)入路組。

2.2.5 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率 5篇文獻(xiàn)[5,10-11,18-19]報(bào)道了兩組患者局部復(fù)發(fā)率，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.51,I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者局部復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.36,95%CI：0.20～0.65，P=0.000 7)(圖6)，說(shuō)明動(dòng)脈優(yōu)先入路組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)入路組。

2.2.6 輸血率 9篇文獻(xiàn)[5-6,8,10,12-13,17,19-20]報(bào)道了術(shù)中輸血率，各研究間有明顯異質(zhì)性(I2=85%，P<0.1)，探討異質(zhì)性來(lái)源，未能發(fā)現(xiàn)明顯的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，且I2<90%，尚可接受，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者輸血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.20，95%CI：0.07～0.59，P=0.004)(圖7)，說(shuō)明動(dòng)脈優(yōu)先入路組輸血率低于傳統(tǒng)入路組。

2.2.7 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量 經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量異質(zhì)性過大，分別為98%和99%，且無(wú)法解決，無(wú)法合并因此放棄做Meta分析。

2.3 發(fā)表偏倚分析 各項(xiàng)指標(biāo)中只有胰瘺發(fā)生率和術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率的納入研究≥10篇，采用漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，胰瘺發(fā)生率(圖8)、術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率(圖9)漏斗圖基本對(duì)稱，提示本研究結(jié)果受納入文獻(xiàn)偏倚影響較小。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)首次提出后，如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化手術(shù)過程，減少術(shù)后并發(fā)癥一直困擾著外科醫(yī)師，經(jīng)過多年的實(shí)踐，胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡率明顯降低，手術(shù)安全性得到保證，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%～50%,其中胃排空障礙和胰瘺發(fā)生率所占比例較大[2,22]。為解決上述難題同時(shí)提高R0切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在手術(shù)入路方面展開探索[23]，在總結(jié)傳統(tǒng)入路即以腸系膜上靜脈為胰腺腫瘤切除的主線的不足之后，2003年法國(guó)Pessaux等[3]率先提出動(dòng)脈入路的胰十二指腸切除術(shù)，以腸系膜上動(dòng)脈為入路，術(shù)中對(duì)腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干展開全面探查，綜合評(píng)估局部血管受累程度及腫瘤切除的可行性。該入路有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)以動(dòng)脈而非靜脈作為腫瘤可切除性的決定性因素[24]。(2)避免損傷或離斷肝總動(dòng)脈[25]。(3)對(duì)腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干附近的神經(jīng)、淋巴組織進(jìn)行完整切除及清掃，提高R0切除率[26]。(4)更符合“無(wú)接觸”的腫瘤切除原則。(5)在處理鉤突時(shí)提前離斷胰十二指腸下動(dòng)脈以減少離斷鉤突時(shí)的出血量，從而保持術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間[8]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者秦仁義等[27]報(bào)道動(dòng)脈優(yōu)先入路安全可行，在縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)失血量以及術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于傳統(tǒng)入路。國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果也提出了動(dòng)脈優(yōu)先入路的安全性及優(yōu)越性。

本研究納入的18篇文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果顯示：動(dòng)脈優(yōu)先入路組輸血人數(shù)低于傳統(tǒng)入路組。動(dòng)脈優(yōu)先入路使腹膜后切除標(biāo)準(zhǔn)化，視野較為開闊，方便操作，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的損傷。早期結(jié)扎胰十二指腸下動(dòng)脈避免胰頭區(qū)域充血，從而在離斷鉤突時(shí)可減少出血量[8]。由于術(shù)中出血量減少，降低了術(shù)中輸血率，這一結(jié)果意義重大，研究表明術(shù)中輸注紅細(xì)胞與患者術(shù)后感染、敗血癥、胰瘺等并發(fā)癥有關(guān)，行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)大量輸入紅細(xì)胞具有長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)效應(yīng)，并與腫瘤早期復(fù)發(fā)和降低生存率有關(guān)[28]。此外，動(dòng)脈優(yōu)先入路在結(jié)扎胰頭周圍血管時(shí)，不對(duì)胰頭做任何操作，在“無(wú)接觸”原則下行腫瘤整塊切除，避免了腫瘤細(xì)胞的播散[29]，因此動(dòng)脈優(yōu)先入路較傳統(tǒng)入路的術(shù)后腹腔感染率、局部復(fù)發(fā)率降低。本研究Meta分析結(jié)果與以上優(yōu)點(diǎn)一致。腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干周圍是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的常見部位，切緣陽(yáng)性是局部復(fù)發(fā)的主要原因，動(dòng)脈入路可完成胰腺全系膜切除[30]，從而顯著提高R0切除率，與本研究中兩組R0切除率的OR吻合。優(yōu)先結(jié)扎胰十二指腸下動(dòng)脈，阻斷了胰頭的部分血供，從而減輕了胰腺斷端的水腫，有利于后續(xù)的胰腸吻合，最終減少了胰瘺的發(fā)生率。本研究中動(dòng)脈優(yōu)先入路組胰瘺發(fā)生率明顯降低。本研究中動(dòng)脈優(yōu)先入路組術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率低于傳統(tǒng)入路組，因動(dòng)脈優(yōu)先入路組縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血量、降低了輸血率，從而使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，對(duì)胃的正常生理功能影響較小。另外術(shù)后胰瘺發(fā)生率低，減少了腹腔炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步降低了胃排空障礙的發(fā)生率。

綜上所述，動(dòng)脈優(yōu)先入路和傳統(tǒng)入路胰十二指腸切除術(shù)一樣安全可行，且動(dòng)脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術(shù)可減少輸血率，降低胰瘺、胃排空障礙、腹腔感染、局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率，提高R0切除率。因此在無(wú)絕對(duì)禁忌證的情況下可優(yōu)先選擇該術(shù)式。但由于本文納入的文獻(xiàn)絕大多數(shù)為隊(duì)列研究，故尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。