黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法在幽門螺桿菌一線治療中的作用研究

徐小青 周帆 吳小溪

[摘要] 目的 探討黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法作為幽門螺桿菌（Hp）一線治療的效果和安全性。 方法 收集上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院2018年11月～2019年11月Hp陽性的慢性胃炎患者100例，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，每組50例。對照組采用四聯(lián)療法，試驗組在對照組的基礎上加用黃連素，評估兩組根除率、臨床療效和不良反應發(fā)生率。瓊脂稀釋法對Hp臨床分離株行三種常用抗生素的藥敏試驗，分析耐藥性及對兩組根除率的影響。 結果 試驗組按意向治療分析，Hp根除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;按方案分析，兩組Hp根除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），其中試驗組惡心、腹瀉的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。Hp對克拉霉素、甲硝唑和阿莫西林的耐藥率分別為32.0%、64.0%、0.0%。在克拉霉素耐藥菌株中，試驗組根除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法可提高Hp根除率，且安全性高，可作為Hp克拉霉素高耐藥地區(qū)一線治療的可選方案。

[關鍵詞] 幽門螺桿菌;四聯(lián)療法;黃連素;克拉霉素;耐藥性

[中圖分類號] R573 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of Berberine combined with Quadruple therapy as a primary therapy for Helicobacter pylori（Hp） eradication. Methods A total of 100 Hp infected patients with chronic gastritis diagnosed by gastroscopy were enrolled in Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from November 2018 to November 2019. They were divided into the experimental group and the control group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group was treated with Quadruple therapy，while the experimental group was treated with Berberine on the basis of the control group. The curative effect， eradication rate and adverse reactions of two groups were assessed. The drug resistance of Hp were tested for three common antibiotics by the agar dilution method， and the effect of antibiotic resistance on the eradication rate of the two groups was analyzed. Results According to the treatment intention analysis， the Hp eradication rate in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）; according to the per-protocol analysis， there was no statistically significant difference in Hp eradication rate between the two groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）， and the incidence of nausea and diarrhea in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. The resistant rates of Hp to Clarithromycin， Metronidazole and Amoxicillin were 32.0%， 64.0%， 0.0%， respectively. The eradication rate of the experimental group was significantly higher than that in the control group in patients with clarithromycin-resistant strains （P < 0.05）. Conclusion Berberine combined with Quadruple therapy can increase the eradication rate of Hp and has high safety. It can be used as an option for first-line treatment in areas with high resistance to Hp Clarithromycin.

[Key words] Helicobacter pylori; Quadruple therapy; Berberine; Clarithromycin; Drug resistance

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）對常用抗生素耐藥逐年增高是其根除失敗的主要原因[1]。中醫(yī)作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，探尋中藥用于Hp治療深受中國學者的重視，已有研究證實[2]多種中藥如黃連、黃芪、大黃等均有抗Hp作用。小檗堿是黃連的主要成分，又名黃連素，抗菌譜廣，因其療效好、毒副作用小、價廉等優(yōu)點多用于腸道感染。研究顯示[3]黃連對Hp抑菌效果最強。故本研究設計了開放、平行、隨機對照研究，比較2周經(jīng)典四聯(lián)方案與黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法對Hp根除的差異，探討黃連素的抗Hp作用，評價黃連素用于Hp根除的療效和安全性，為中西醫(yī)結合應用于Hp感染探索新的高效根除方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2019年11月上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診且被診斷為慢性胃炎的Hp感染患者。納入標準：①胃鏡診斷慢性胃炎;②快速尿素酶試驗證實Hp陽性;③年齡18～75歲。排除標準：①曾接受過Hp根除治療;②消化性潰瘍;③胃癌、有胃手術史;④患嚴重的系統(tǒng)性疾病;⑤4周內曾使用抗生素、抑酸或鉍劑;⑥妊娠及哺乳期婦女;⑦對方案中任一藥物過敏。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物 ?雷貝拉唑（濟川藥業(yè)集團有限公司，生產批號：1808075）;膠體果膠鉍（山西振東安特生物制藥有限公司，生產批號：20180930）;阿莫西林（瑞陽制藥有限公司，生產批號：18111002）;克拉霉素（麗珠集團麗珠制藥廠，生產批號：180902）;黃連素（瑞陽制藥有限公司，生產批號：18102011）。

1.2.2 治療方案 ?入選患者采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組50例。對照組采用四聯(lián)療法：雷貝拉唑20 mg+阿莫西林1000 mg+克拉霉素500 mg+膠體果膠鉍300 mg，2次/d，雷貝拉唑和膠體果膠鉍餐前服用，阿莫西林和克拉霉素餐后服用。試驗組：四聯(lián)療法+黃連素300 mg（餐后），3次/d。療程均為2周。

1.2.3 Hp根除成功的判定標準 ?患者治療結束至少4周后行13C-尿素呼氣試驗，DOB<4‰提示Hp成功根除。停藥4周內避免服用抑酸藥、抗生素、鉍劑等。Hp根除率按意向（ITT）和按方案（PP）分析。ITT根除率=實際根除患者例數(shù)/所有納入患者例數(shù)×100%，所有納入患者包括實際完成、失訪、停藥等未完成治療的所有入組患者;PP根除率=實際根除患者例數(shù)/實際完成治療的患者例數(shù)×100%。

1.2.4 臨床療效評估 ?記錄患者主要癥狀（上腹痛、腹脹、噯氣等）的改善情況分為完全緩解、部分緩解及無改善，完全緩解或部分緩解則認為有效。

1.2.5 不良反應評估 ?電話隨訪患者治療期間的不良反應。根據(jù)不良反應對日常生活的影響程度可分輕、中、重度3個等級。

1.2.6 Hp體外培養(yǎng)與藥敏試驗 ?胃鏡獲取胃竇黏膜活檢組織，4 h內接種于含5%脫纖維羊血的腦心浸液瓊脂培養(yǎng)基（OXOID公司），微需氧（5% O2、10% CO2、85% N2）37℃培養(yǎng)4～7 d，分離、傳代、擴增，經(jīng)Gram染色、觸酶、尿素酶和過氧化氫酶試驗鑒定為Hp，多點接種儀行瓊脂稀釋試驗，測定阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑對Hp的最低抑菌濃度（MIC）。ATCC43504作為質控菌株，美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）[4]判斷標準：阿莫西林MIC>1 μg/mL、克拉霉素MIC>2 μg/mL、甲硝唑MIC>8 μg/mL則判定耐藥。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

入選患者100例，包括男58例，女42例，年齡18～75歲。其中試驗組男31例，女19例;平均年齡（49.14±11.42）歲。對照組男27例，女23例，平均年齡（49.46±10.73）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。共有3例患者未能完成本研究，其中對照組1例因皮疹停藥，兩組各有1例患者失訪。

2.2 兩組Hp根除率比較

ITT分析，試驗組根除率顯著高于對照組（P < 0.05）;PP分析，兩組根除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應比較

試驗組中4例、對照組中10例患者至少出現(xiàn)一種不良反應，不良反應總發(fā)生率分別為8.0%、20.0%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.990，P = 0.084）。所有不良反應停藥后均消失，耐受性好。其中，試驗組出現(xiàn)惡心、腹瀉的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.5 Hp耐藥對兩組根除率的影響

共成功分離100株Hp。Hp對克拉霉素、甲硝唑和阿莫西林的耐藥率分別為32.0%（32/100）、64.0%（64/100）和0。剔除各組未完成治療的患者，對照組對克拉霉素耐藥和敏感菌株的根除率分別為50.0%（7/14）和97.0%（33/34）;試驗組對克拉霉素耐藥和敏感菌株的根除率分別為88.2%（15/17）和100.0%（32/32）;在克拉霉素耐藥菌株中，含黃連素的試驗組根除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.044）。

3 討論

Hp耐藥的逐漸升高影響四聯(lián)方案的療效[5-7]。目前許多地區(qū)對甲硝唑和克拉霉素的耐藥已超過Maastricht V共識的使用閾值[1，7-9]。探索高效的Hp根除方案已成為臨床工作的當務之急。中醫(yī)藥抗Hp研究中發(fā)現(xiàn)，多種中藥對Hp有明顯的抑菌作用，為尋求中西醫(yī)結合方案帶來新的啟發(fā)。

中醫(yī)藥具有抗Hp作用的有黃連、大黃、黃柏、黃芩、蒲公英、桂枝、茯苓、玫瑰花等，其中黃連的抑菌效果明顯高于其他單藥，而復方制劑如半夏瀉心湯、胃復春、荊花胃康、溫/養(yǎng)胃舒、左金丸等也均含有黃連[10-12]，黃連的應用最多，抑菌效果最強[3]。黃連的主要成分中黃連素含量最高，屬異喹啉類生物堿。

近年來黃連素用于Hp根除治療的臨床研究中，傳統(tǒng)三聯(lián)方案加黃連素用于Hp感染的消化性潰瘍患者時，該新四聯(lián)方案對潰瘍的愈合、Hp根除、不良反應發(fā)生率均優(yōu)于三聯(lián)療法[13-14]。兩項分別包含13項和7項研究的meta分析[15-16]比較了含黃連素的四聯(lián)方案和傳統(tǒng)三聯(lián)療法，前者可獲更高的Hp根除率，安全性好，但同時指出仍需更大樣本、嚴格的隨機對照試驗進一步驗證。西安學者開展的一項Ⅳ期臨床試驗[17]黃連素替代鉍劑的新四聯(lián)方案根除率并未優(yōu)于含鉍劑四聯(lián)方案。另有學者[18]在阿莫西林、呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)方案的基礎上加黃連素用于Hp陽性的消化性潰瘍患者，結果顯示含黃連素方案根除率明顯高于單純四聯(lián)療法。以上臨床研究均提示黃連素聯(lián)合傳統(tǒng)西藥方案能一定程度上提高Hp根除率，促進潰瘍愈合，減少西藥的不良反應，防止胃內微生態(tài)的紊亂。

黃連素廣譜抗菌，但其對Hp的抑菌作用仍不明確。研究提示黃連素可能通過調節(jié)細胞內游離鈣，參與炎性因子調節(jié)，抗脂質過氧化、阻斷自由基的產生或清除，最終保護黏膜和抗炎[19]。黃連素藥代動力學顯示其吸收迅速，在胃黏膜內長時間保持較高的藥物濃度，適用于Hp感染的根除治療。另有研究顯示[20-21]黃連素抑制耐藥Hp的生長或減少耐藥菌株的產生。國內學者[22]采用黃連素中藥提取物對克拉霉素耐藥的Hp進行培養(yǎng)，細菌可從耐藥菌株逆轉為敏感菌株。有研究[23]顯示黃連素替代耐藥率高的克拉霉素組成新四聯(lián)方案用于消化性潰瘍患者獲得了較高的根除率。本研究在經(jīng)典的含鉍劑四聯(lián)方案基礎上加用黃連素，獲得了較高的根除率，而對照組可能因受到克拉霉素的耐藥性影響根除率明顯下降，且加黃連素組可明顯減少惡心、腹瀉等副作用的發(fā)生。研究結果提示含黃連素方案根除率優(yōu)于單純四聯(lián)療法，不良反應發(fā)生率低，可提高患者依從性。同時本研究藥敏試驗顯示Hp對克拉霉素的耐藥率已超出警戒水平，而在克拉霉素耐藥菌株中，含黃連素方案的根除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示含黃連素方案可在一定程度上克服克拉霉素耐藥性，從而提高Hp的根除率，但仍需進一步擴大樣本研究證實。

目前臨床實踐中仍將含阿莫西林和克拉霉素的鉍劑四聯(lián)療法作為初次抗Hp的經(jīng)驗性方案，但結合本研究顯示，上海部分地區(qū)Hp對克拉霉素的耐藥性已經(jīng)超過使用閾值，而黃連素作為一種中藥抗生素，廣譜抗菌、安全性高、不良反應小，可在一定程度上克服克拉霉素的耐藥性，因此，標準四聯(lián)方案加用黃連素可作為Hp初次治療的可選方案，尤其適用于克拉霉素高耐藥地區(qū)，為中醫(yī)藥治療Hp打開了新的思路。

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（收稿日期：2019-12-18）