單孔與多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者康復質(zhì)量的隊列研究*

王雅琴，秦芹，張麗平，廖佳，劉曉琴，李強

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 胸外科中心二病區(qū)

肺癌是發(fā)病率和死亡率均居全球第1的惡性腫瘤[1]，2019年美國肺癌造成的死亡率比乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌和腦癌的總和還要高[2]；國內(nèi)肺癌的發(fā)病率居男性首位、女性第2位，五年生存率僅16.1%[3]；肺癌帶來的沉重疾病負擔推進著各類專業(yè)人員不斷探索有效的防治措施。隨著快速康復外科和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)已成為治療早期肺癌的首選方式。在手術(shù)方式上，早期以多孔胸腔鏡手術(shù)(multiple-portal VATS，M-VATS)為主；近些年，單孔胸腔鏡(uniportal VATS，U-VATS)肺葉切除術(shù)開展數(shù)量不斷增加[4]。有研究表明U-VATS可以降低患者術(shù)后疼痛、縮短住院時間，符合加速快速康復外科的理念，但是U-VATS推廣開展的時間尚短，患者術(shù)后、尤其是居家康復期恢復如何還未見相關(guān)報道[5-7]。本研究主要目的是通過設計前瞻性隊列試驗，比較U-VATS和M-VATS兩種不同手術(shù)方式下患者的術(shù)后康復質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年3月至5月，將我科行肺葉切除術(shù)的107名患者，按照手術(shù)方式分為單孔組46例和多孔組61例。納入標準：1)年齡≥18歲；2)術(shù)前擬診肺癌且擬行肺葉切除術(shù)的初治患者；3)有基本的閱讀理解能力，能夠使用微信獨立完成問卷的填寫。排除標準：1)合并有慢性阻塞性肺氣腫、腎功能不全等慢性疾??；2)術(shù)前有放化療史；3)術(shù)中改變手術(shù)方式者；4)拒絕參加本研究者。剔除標準：1)患者入住ICU≥2次；2)患者二次手術(shù)；3)患者術(shù)中冰凍結(jié)果為良性腫瘤。最終，單孔組有43例有效數(shù)據(jù)，多孔組有59例，有效率分別為93.48%和96.72%；單孔組剔除的原因是良性腫瘤(1例)和失訪(2例)，多孔組剔除的原因是良性腫瘤(1例)和失訪(1例)。本研究中主刀醫(yī)生的手術(shù)能力經(jīng)過醫(yī)院評定，均具備四級手術(shù)能力。一般資料：單孔組男18人、女25人，平均年齡(60.19±10.19)歲，最大81歲，最小36歲，平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)23.19±2.72，術(shù)中平均出血量(56.74±32.57)mL，平均手術(shù)時間(126.86±45.17)min，文化程度以初中及以下為主(58.1%)，居住地以城市為主(65.1%)，53.5%無合并癥，32.5%手術(shù)切除范圍為右肺上葉，95.4%術(shù)后病理為腺癌；多孔組男36人、女23人，平均年齡(57.81±9.43)歲，最大73歲，最小26歲，平均BMI 23.19±2.82，術(shù)中平均出血量(102.03±88.41)mL，平均手術(shù)時間(143.14±50.35)min，文化程度以初中及以下為主(57.6%)，居住地以城市為主(69.5%)，62.7%無合并癥，32.2%手術(shù)切除范圍為右肺上葉，79.7%術(shù)后病理為腺癌。本研究合并癥是指患者術(shù)前患有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

1.2 研究方法

本研究主要是在個案管理師的主導下進行的。個案管理師是醫(yī)護合作的樞紐，針對個案的疾病特性、個別需求，通過溝通、協(xié)調(diào)與資源整合，為個案提供照護服務，確保診療的完整性。其作為醫(yī)患之間的橋梁，能主動、及時、客觀地反映患者狀態(tài)，使得患者有話可說、醫(yī)生工作效率提高；作為護患之間的橋梁，可以通過指導責任護士工作，對患者進行個體化護理；作為醫(yī)護之間的橋梁，可以對問題進行匯總，提高溝通效率。研究數(shù)據(jù)的采集流程包括患者入院時個案管理師介入和雙方建立關(guān)系并采集基本信息；住院期間每日追蹤評估，對符合納入標準的研究對象說明本項研究的目的、取得同意并記錄術(shù)后24小時疼痛評分；出院前通過微信平臺建立關(guān)系，再次向研究對象說明研究方案及使用方法，患者出院一周和一月時推送問卷鏈接，患者填寫并提交；出院一月時通過微信或電話了解患者出院30天內(nèi)是否發(fā)生非計劃性再次入院。

表1 兩組一般資料分布對比表

1.3 研究工具

本研究采用問卷調(diào)查。一般資料包括性別、年齡、BMI、學歷、人均家庭月收入、居住地類型、合并癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肺葉切除部位及病理類型等。疼痛采用數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)是一種數(shù)字直觀的評估方法，采用0～10分表示不同程度的疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，數(shù)值越大代表疼痛程度越高[8]。醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮，所有條目均記為0～3分，0～7分屬于無癥狀，8～10屬于可疑，11～21分為有焦慮或抑郁癥狀，中文版的焦慮和抑郁亞量表的重測信度分別為0.92和0.84[9]?；颊咦岳砟芰y評采用的是Barthel指數(shù)評定量表(Barthel index，BI)，BI是對患者日常生活中一系列獨立行為的測量，可以反映患者日常生活活動的功能狀態(tài)，根據(jù)總分(0～100分)，患者的自理能力可以分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴4個等級[10]。此外，由研究者統(tǒng)計患者術(shù)后胸腔引流管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及出院30天內(nèi)是否有非計劃性再次入院，其中，并發(fā)癥是指患者術(shù)后出現(xiàn)了皮下積氣、胸腔引流管漏氣、聲嘶、乳糜胸等。

1.4 評價指標

①生理康復指標：胸腔引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、出院30天非計劃性再入院率及NRS評分(術(shù)后24 h、出院一周及一月)；②情緒與功能康復指標：抑郁、焦慮及自理能力，患者出院1周及1月時測量。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后生理康復指標的比較

單孔組胸腔引流管留置時間低于多孔組(3.40±1.20vs4.54±2.7)、術(shù)后住院時間低于多孔組(4.14±1.21vs6.95±2.36)，差異有統(tǒng)計學意義；單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.33%)低于多孔組(10.17%)，出院30天非計劃性再入院率(0%)低于多孔組(6.78%)，但差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。術(shù)后疼痛統(tǒng)計結(jié)果顯示，時間因素、分組因素及二者交互作用均對疼痛的變化有影響，差異有統(tǒng)計學意義；單孔組疼痛程度低于多孔組，且兩組患者疼痛均會隨著術(shù)后時間逐漸減輕，但單孔組下降時間更早，評分更低(表3)。

表2 兩組患者術(shù)后疾病相關(guān)康復指標對比情況

表3 兩組患者術(shù)后疼痛變化情況的對比情況

2.2 兩組術(shù)后情緒與功能康復指標比較

在抑郁癥狀方面，出院1周時，單孔組平均值為(6.28±1.52)分，最高11分，最低2分；多孔組平均值為(6.37±1.45)分，最高13分，最低2分；出院1月時，單孔組平均值為(6.16±1.38)分，最高10分，最低2分；多孔組平均值為(6.25±1.62)分，最高13分，最低2分。統(tǒng)計結(jié)果顯示，時間因素、分組因素及二者交互作用均對抑郁的變化沒有影響，差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者抑郁差異無統(tǒng)計學意義，不會隨著時間和手術(shù)方式而發(fā)生變化。在焦慮方面，出院1周時，單孔組平均值為(7.35±1.77)分，最高14分，最低3分；多孔組平均值為(6.97±1.62)分，最高15分，最低2分；出院1月時，單孔組平均值為(7.21±1.74)分，最高13分，最低3分；多孔組平均值為(6.86±1.72)分，最高15分，最低2分。統(tǒng)計結(jié)果顯示，時間因素、分組因素及二者交互作用均對焦慮的變化沒有影響，差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者焦慮差異無統(tǒng)計學意義，不會隨著時間和手術(shù)方式而發(fā)生變化。在自理能力方面，出院1周時，單孔組平均值為(98.49±2.99)分，最高100分，最低90分；多孔組平均值為(98.31±4.11)分，最高100分，最低85分；出院1月時，單孔組平均值為(99.30±1.75)分，最高100分，最低95分；多孔組平均值為(99.24±2.04)分，最高100分，最低90分。統(tǒng)計結(jié)果顯示，時間因素對自理能力的變化有影響，差異有統(tǒng)計學意義；分組因素及二者交互作用對自理能力的變化沒有影響，差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者自理能力差異無統(tǒng)計學意義，自理能力會隨著術(shù)后時間提高且不受手術(shù)方式的影響(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后情緒與功能康復指標的對比情況

3 討 論

3.1 單孔腔鏡可改善肺癌患者術(shù)后疼痛評分，降低住院時間，不增加不良事件發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示在生理康復指標方面，U-VATS組患者在引流管留置時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分等指標上優(yōu)于M-VATS組患者；術(shù)后并發(fā)癥、30天內(nèi)非計劃性再入院等不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示U-VATS組患者早期生理康復優(yōu)于M-VATS組，有利于肺癌患者術(shù)后早期康復。從手術(shù)技術(shù)層面分析，U-VATS對疼痛影響的原因，不僅是手術(shù)切口數(shù)量減少，更重要的是切口設計。M-VATS往往選擇后腋窩切線，后背有多層肌肉、血液供應豐富、肋間狹窄且有豐富的神經(jīng)分布，術(shù)后容易出血，疼痛明顯[11]；U-VATS切口常選在腋中前線，前側(cè)胸壁肌肉層少，往往只有肋間肌，肋間隙寬且血管、神經(jīng)少，疼痛程度低[12]。盧開進等[13]的研究顯示，U-VATS患者術(shù)后疼痛應激指標SP、PGE2、NE、Cor的含量及疼痛程度低于M-VATS患者，這與本研究及楊懿等[14]做的系統(tǒng)評價結(jié)果一致。此外，U-VATS患者術(shù)后胸腔引流管常規(guī)留置一根，留置時間短、給患者造成的創(chuàng)傷小[15]，加之疼痛強度降低，患者更加愿意配合護士進行深呼吸訓練、咳嗽咳痰、下床行走等康復措施。同時，U-VATS患者術(shù)后耐受性好，護士術(shù)后康復指導的時間也會提前，因此降低了術(shù)后住院時間。M-VATS和U-VATS兩組患者疼痛強度均隨術(shù)后時間逐漸減輕，且U-VATS組下降更快、程度更低，可見U-VATS幫助患者獲益頗多。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及出院后30天非計劃再入院率是臨床上常用于評價手術(shù)效果的指標，本研究中兩種手術(shù)方式具有等效性，說明通過不斷的學習和改進，U-VATS并不會增加患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率。

3.2 單孔腔鏡手術(shù)方式的改變，不會降低患者的心理壓力、提高自理能力

本研究結(jié)果顯示，雖然U-VATS組患者早期生理康復指標優(yōu)于M-VATS組，但兩組患者在出院后一周和一月的焦慮抑郁評分、自理能力差異均無統(tǒng)計學意義。惡性腫瘤對患者而言，是生活中的一件負性事件，并不會因為手術(shù)方式而發(fā)生改變。肺癌患者心理問題比其它惡性腫瘤要嚴重[16]，有研究顯示63.75%的肺癌患者有明顯的心理困擾[17]， 術(shù)前干擾患者最甚的癥狀也是情緒，比例高達41.5%[18]，Maguire等[19]通過系統(tǒng)評價得出情緒是肺癌患者的支持性需求之一。本研究主要關(guān)注肺癌患者出院后一周及一月時的焦慮和抑郁情況，結(jié)果顯示不同時間點兩組患者均存在一定比例的癥狀，肺癌患者的情緒不會隨著技術(shù)的改進及術(shù)后時間的增加而得到改善?？梢姡伟┗颊咔榫w管理是延續(xù)性護理的難點，傳統(tǒng)居家護理對這方面的關(guān)注很少。系統(tǒng)康復護理措施對改善喉癌患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)是可行有效的[20]，但是否適用于肺癌患者，需要進一步的干預研究來驗證。在自理能力方面，隨著時間的變化患者的自理能力可以得到改善，且時間因素不會隨著手術(shù)方式的不同而發(fā)生變化，出院后患者的延續(xù)性護理需求就成為了我們進一步關(guān)注的重點。有研究者通過質(zhì)性研究表明，患者渴望回歸到正常的生活并且努力開展新的生活，如怎樣完成家務[19,21]。

總之，與M-VATS相比，U-VATS可以減少患者的損傷，降低患者術(shù)后疼痛及胸腔引流管的留置時間，同時又不會增加并發(fā)癥發(fā)生率及出院后30天非計劃再入院率，是值得推廣的一種手術(shù)方式；兩組患者出院后抑郁、焦慮差異無統(tǒng)計學意義，且不會隨著時間出現(xiàn)明顯變化，自理能力隨著時間可以改善，但是不會受手術(shù)方式的影響，提示我們需要進一步探索制定干預方案，為患者提供延續(xù)性護理，促進患者早日回歸正常生活。

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doi:10.1097/NCC.0000000000000837.

doi:10.7507/1007-4848.201908057.