153例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理特征及預(yù)后相關(guān)因素分析*

譚曉虹，孫潔，馮榮浩，岑洪

530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 淋巴血液及兒童腫瘤科(譚曉虹、孫潔、岑洪)；530000 廣西 貴港，廣西貴港市人民醫(yī)院 腫瘤科(馮榮浩)

彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)作為最常見的非霍奇金淋巴瘤類型，在生物學(xué)行為、組織形態(tài)學(xué)及臨床表現(xiàn)上異質(zhì)性較大，其預(yù)后與多方面因素密切相關(guān)[1-2]。靶向CD20的單克隆抗體利妥昔單抗聯(lián)合化療可治愈約70%的DLBCL患者，但依然有30%的患者最終面臨復(fù)發(fā)進(jìn)展，因此有必要進(jìn)一步探討DLBCL患者預(yù)后評估的指標(biāo)及方法[3]。本研究回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院153例具備臨床完整資料的DLBCL患者的臨床病理特征，探討影響DLBCL患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1 材料和方法

1.1 病例資料

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2006年8月至2014年8月收治的153例病理確診、具有完整臨床資料的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，所有患者均接受至少4周期化療，119例患者(77.78%)接受CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)或類CHOP(環(huán)磷酰胺、依托泊苷、長春新堿、潑尼松)方案治療，34例患者(22.22%)接受RCHOP(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)方案治療。

1.2 隨訪

采用電話隨訪方式，所有患者均具備完整隨訪資料，隨訪截止時間為2014年11月1日，隨訪時間2～108個月，中位隨訪時間10.5個月。無進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)為從診斷確立到腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展或死亡的時間?？偵嫫?overall survival，OS)為從診斷確立到患者任何原因引起的死亡，或隨訪終止的時間,隨訪截止日期尚存活的患者列入截尾。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件采用SPSS 13.0，單因素分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗(yàn)比較兩者生存率。多因素分析采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型。當(dāng)P<0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床病理特征

153例患者中，男性101例，女性52例；確診時的中位年齡51歲(13～81歲)；Ann Arbor分期：早期(I～I(xiàn)I期)73例(47.71%)，進(jìn)展期(III～I(xiàn)V期)80例(52.29%)；原發(fā)淋巴結(jié)內(nèi)112例(73.20%)，累及結(jié)外器官41例(26.80%)；乳酸脫氫酶正常69例(45.10%)，大于正常84例(54.90%)；美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分0～1分129例(84.31%)，2分及以上24例(15.69%)；國際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index，IPI)評分：0～2分69例(45.10%)，3～5分84例(54.90%)。153例DLBCL患者中，檢測CD10病例共133例，陽性患者40例(30.08%)，陰性患者93例(69.92%)；檢測BCL-6病例共128例，陽性患者91(71.09%)，陰性患者37例(28.91%)；檢測MUM-1病例共118例，陽性患者91例(77.12%)，陰性患者27例(22.88%)；檢測BCL-2病例共94例，陽性患者69例(73.40%)，陰性患者25例(26.60%)；參照Hans分型標(biāo)準(zhǔn)，生發(fā)中心B細(xì)胞樣(germinal center B-cell-like，GCB)亞型47例(30.72%)，非生發(fā)中心B細(xì)胞樣(non-germinal center B-cell-like，non-GCB)亞型72例(47.06%)，分類不明確的34例(22.22%)(表1)。

表1 153例DLBCL患者臨床病理特征

(Table 1 continues on next page)

2.2 影響DLBCL預(yù)后的相關(guān)因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，CD10陽性表達(dá)患者的PFS優(yōu)于CD10陰性表達(dá)患者(P=0.025)。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)升高(P<0.05)、Ⅲ～Ⅳ期(P=0.020)、IPI評分3～5分(P=0.010)是影響患者PFS的不良預(yù)后因素；同時，LDH升高(P=0.002)、IPI評分3～5分(P=0.025)也是影響患者OS的不良預(yù)后因素(表2、圖1～4)。BCL-6、MUM-1、BCL-2的陽性表達(dá)以及年齡、性別、結(jié)外器官受累、ECOG PS評分以及non-GCB亞型對PFS的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)COX多變量分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LDH升高(P=0.030)、IPI評分3～5分(P=0.020)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素(表3)。

表2 影響DLBCL預(yù)后的單因素分析

表3 影響DLBCL預(yù)后的多因素分析

圖1 CD10陽性和陰性患者生存曲線

圖2 LDH正常和升高患者生存曲線

圖3 Ⅰ～Ⅱ期與Ⅲ～Ⅳ期患者的生存曲線

圖4 IPI 0～2分與3～5分患者的生存曲線

3 討 論

DLBCL是一種高度異質(zhì)性的非霍奇金淋巴瘤，其亞型較多，與預(yù)后相關(guān)的因素很多。隨著新的分子標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，DLBCL的預(yù)后評價指標(biāo)及方法也不斷被補(bǔ)充和完善。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的IPI是純粹基于患者臨床特征所制定的預(yù)后評估系統(tǒng)，在臨床預(yù)后判斷上具有一定局限性，因此尋找新的預(yù)后評估指標(biāo)及新的預(yù)后評估系統(tǒng)依然是目前DLBCL臨床診療的熱點(diǎn)。

在臨床預(yù)后因素上，IPI評分仍然被認(rèn)為是判斷DLBCL患者預(yù)后的重要指標(biāo)，其應(yīng)用也最為廣泛。IPI評分系統(tǒng)包含了年齡、Ann Arbor分期、LDH、結(jié)外侵犯、ECOG評分5個臨床中容易獲得的參數(shù)。在利妥昔單抗應(yīng)用前時代，按照IPI系統(tǒng)評分可將DLBCL患者分為低危、低中危、中高危及高危4組，其5年的OS分別為75%、51%、43%和26%[4]。由于IPI評分系統(tǒng)的制定是在單純化療時代，隨著利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案作為DLBCL一線治療方案后，IPI評分的預(yù)后判斷價值受到了新的挑戰(zhàn)。研究認(rèn)為，在利妥昔單抗聯(lián)合化療時代，IPI評分系統(tǒng)并不能充分預(yù)測新藥的治療效果，同時也不能充分識別高?；颊?，需要探討新的預(yù)后評分系統(tǒng)及尋找新的預(yù)測指標(biāo)[5]。在此背景下，研究者提出了改良的IPI評分系統(tǒng)。其中改良國際預(yù)后指數(shù)(National Comprehensive Cancer Network International Prognostic Index,NCCN-IPI)評分系統(tǒng)將年齡和LDH兩個指標(biāo)進(jìn)行了細(xì)分，也能較好地對利妥昔單抗時代DLBCL患者預(yù)后進(jìn)行判斷[6-7]。本研究通過單因素分析和多因素分析再次證實(shí)了LDH升高、IPI評分3～5分的是影響DLBCL的獨(dú)立預(yù)后因素，LDH升高、IPI 3～5分的患者具有較差的PFS和OS。由于本研究入組患者使用利妥昔單抗治療病例數(shù)只有34例，因此未能在利妥昔單抗聯(lián)合化療的患者中評價IPI評分及NCCN-IPI評分系統(tǒng)的預(yù)后判斷價值。

DLBCL按照細(xì)胞起源不同，可分為GCB亞型和活化B細(xì)胞樣(activated B-like, ABC)亞型，目前認(rèn)為DLBCL患者生存的差異和細(xì)胞起源密切相關(guān)[8]。DLBCL分子亞型的檢測金標(biāo)準(zhǔn)是基因表達(dá)譜(gene expression profile, GEP)分類，通過基因芯片鑒別出的GCB亞型在PFS和OS均優(yōu)于ABC亞型患者[9]。但在臨床應(yīng)用中，GEP檢測方法對組織標(biāo)本及檢測技術(shù)要求高，費(fèi)用昂貴，不利于臨床應(yīng)用推廣。免疫組織化學(xué)法(immunohistochemistry，IHC)是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的判斷細(xì)胞起源的檢測方法。現(xiàn)有分型系統(tǒng)有Hans、Choi、Tally等分型系統(tǒng)，其中Hans分型系統(tǒng)利用CD10、BCL-6、MUM-1這3個免疫組化指標(biāo)將DLBCL患者分為GCB亞型和non-GCB亞型，與GEP檢測結(jié)果達(dá)到86%的一致性，在臨床中廣泛應(yīng)用[10]。在利妥昔單抗前時代，應(yīng)用Hans分型法對DLBCL患者進(jìn)行細(xì)胞起源分型發(fā)現(xiàn)，GCB亞型的OS優(yōu)于non-GCB亞型。但是隨著利妥昔單抗的應(yīng)用，加上IHC具有重復(fù)性及一致性差的固有缺陷，某些研究發(fā)現(xiàn)IHC分型方法并不能預(yù)測DLBCL患者3年P(guān)FS和OS[11]。從本研究的生存曲線分析可以發(fā)現(xiàn)，GCB亞型患者的PFS及OS均有優(yōu)于non-GCB亞型患者的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與回顧性分析入組病例偏倚、IHC本身的固有缺陷有關(guān)。

隨著分子生物學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)新的分子標(biāo)志物與DLBCL患者的預(yù)后存在密切關(guān)系。CD10是生發(fā)中心來源的標(biāo)志物。目前大多數(shù)研究認(rèn)為CD10陽性的DLBCL患者預(yù)后較陰性患者好，也有部分研究未能確認(rèn)CD10陽性對預(yù)后判斷的作用[12]。本研究共133例患者進(jìn)行了CD10檢測，CD10陽性表達(dá)率與相關(guān)研究結(jié)果相近；CD10陽性患者的PFS優(yōu)于陰性患者(P=0.025)，說明CD10陽性有可能提示預(yù)后良好。現(xiàn)有的大多數(shù)研究認(rèn)為BCL-6基因異常是DLBCL患者獨(dú)立的預(yù)后不良因素，但對BCL-6蛋白表達(dá)的研究存尚存在爭議[13]。Maeshima等[14]回顧性分析了285例利妥昔單抗聯(lián)合化療的DLBCL患者生存資料，發(fā)現(xiàn)BCL-6表達(dá)陽性的患者較BCL-6陰性患者預(yù)后好(P=0.011)。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)BCL-6表達(dá)與預(yù)后有明顯相關(guān)性。MUM-1是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，可作為生發(fā)中心后來源的細(xì)胞標(biāo)志物。MUM-1蛋白的表達(dá)與DLBCL的預(yù)后關(guān)系尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)MUM-1陽性患者預(yù)后更差，而部分研究則認(rèn)為MUM-1蛋白的表達(dá)與DLBCL患者預(yù)后無明顯關(guān)系[15-16]。本研究MUM-1陽性表達(dá)患者占77.12%，與國外相關(guān)報(bào)道的表達(dá)率相近，MUM-1的陽性表達(dá)對DLBCL患者的生存無明顯影響。BCL-2蛋白與DLBCL患者預(yù)后的相關(guān)性存在爭議，多數(shù)研究認(rèn)為BCL-2蛋白表達(dá)陽性與預(yù)后不良相關(guān)[17]，而本研究結(jié)果提示BCL-2陽性表達(dá)對DLBCL患者的預(yù)后無影響。有研究提示BCL-2蛋白及MYC蛋白同時表達(dá)陽性是患者獨(dú)立預(yù)后的不良因素[18-19]，這提示單一分子指標(biāo)的預(yù)后判斷價值有爭議時，可以考慮尋找其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測，這樣可能會提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

綜上，DLBCL 作為一種高度異質(zhì)性的淋巴瘤，無論是分子生物學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和預(yù)后均存在巨大差異。伴隨分子生物學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，越來越多的分子指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)并可能用于臨床預(yù)后判斷。 由于大量新藥及治療手段的出現(xiàn)改變了DLBCL傳統(tǒng)治療模式，原有預(yù)后判斷系統(tǒng)的價值正受到挑戰(zhàn)。在IPI評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，如何結(jié)合分子指標(biāo)更精準(zhǔn)地判斷預(yù)后，進(jìn)而指導(dǎo)患者的個體化治療仍然是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。DLBCL的預(yù)后判斷需要在綜合考慮多種因素的情況下不斷改進(jìn)和完善，從而更精準(zhǔn)地評估患者的預(yù)后。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。