早孕期子宮瘢痕妊娠治療的診療進(jìn)展

謝常懿

【摘?要】早期子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于子宮瘢痕處的妊娠，僅限于≤12周。近年來剖宮產(chǎn)率不斷增加，二胎政策開放后，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（Cesarean?scar?pregnancy，?CSP）的發(fā)生率逐年上升，該病屬于較為嚴(yán)重的圍產(chǎn)期疾病，可導(dǎo)致孕婦孕期反復(fù)陰道流血、下腹痛以及孕中晚期子宮破裂及周圍器官損傷等發(fā)生，部分患者需實(shí)施子宮切除術(shù)，這不僅會(huì)給患者機(jī)體造成巨大創(chuàng)傷，同時(shí)還會(huì)嚴(yán)重影響到患者的生育能力及心理健康，造成孕產(chǎn)婦一生難以彌補(bǔ)的傷害，因此對(duì)于此類疾病的患者應(yīng)積極采取措施治療，以盡量減少上述情況的發(fā)生。為了能夠?qū)SP的發(fā)生、預(yù)測(cè)以及治療進(jìn)展進(jìn)行了解，確保母體的平安，本次對(duì)子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生機(jī)制、預(yù)測(cè)及診療進(jìn)展進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】?早期子宮瘢痕妊娠;發(fā)生機(jī)制;預(yù)測(cè);診療進(jìn)展

文章編號(hào)：WHR201910156

[Abstract]?Early?uterine?scar?pregnancy?refers?to?a?pregnancy?in?which?a?fertilized?egg?is?laid?in?a?uterine?scar?and?is?limited?to?≤?12?weeks.?And?in?recent?years，?the?rate?of?cesarean?section?has?continued?to?increase.?After?the?two-child?policy?has?been?opened，?the?incidence?of?pregnancy?in?the?uterine?scar（CSP）?after?cesarean?section?has?increased?year?by?year.?The?disease?is?a?more?serious?perinatal?disease.?It?can?lead?to?repeated?vaginal?bleeding，?abdominal?pain?during?pregnancy，?rupture?of?the?uterus?in?the?middle?and?late?stages?of?pregnancy，?and?damage?to?the?surrounding?organs.?Some?patients?need?to?perform?hysterectomy，?which?will?not?only?cause?great?trauma?to?the?patient's?body.?At?the?same?time，?it?will?also?seriously?affect?the?patient's?fertility?and?mental?health，?causing?irreparable?damage?to?the?mother's?life，?so?patients?with?such?diseases?should?actively?take?measures?to?treat?so?as?to?minimize?the?occurrence?of?the?above.?In?order?to?understand?the?occurrence，?prediction?and?treatment?progress?of?CSP?and?ensure?the?safety?of?the?mother，?the?mechanism，?prediction?and?diagnosis?and?treatment?of?uterine?incision?scar?pregnancy?were?discussed.

[Key?words]Early?uterine?scar?pregnancy;?Occurrence?mechanism;?Projections;?Medical?progress

子宮瘢痕主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)、子宮肌層病損切除或剔除、子宮穿孔或破裂修補(bǔ)術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后，其中剖宮產(chǎn)術(shù)是瘢痕子宮產(chǎn)生的主要原因[1-3]，瘢痕子宮由于破壞了子宮原有的解剖完整性，再孕時(shí)發(fā)生胎盤植入、子宮破裂等的風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮瘢痕部位妊娠以剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕多見。CSP指既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，此次妊娠的孕囊種植于子宮瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，CSP國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1∶2216～1∶1800[4]，北京協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)報(bào)道顯示，其發(fā)生率為1∶1221，占所有異位妊娠的4.4%～6.1%[5]，甚至已超過宮頸妊娠的發(fā)生率[6]。CSP若能盡早診斷并及時(shí)處理，并發(fā)癥的發(fā)生率可明顯減低，成功保留生育能力;反之，若處理不當(dāng)，延誤診斷，繼續(xù)妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞可浸潤(rùn)穿透子宮下段，甚至浸潤(rùn)到膀胱或直腸，則處理更棘手[7]。因此，本次主要對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制、預(yù)測(cè)及診療進(jìn)展進(jìn)行探討，綜述如下。

1?剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)生機(jī)制及臨床分型

目前導(dǎo)致受精卵在前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床的原因未明，其發(fā)病機(jī)制不清楚，可能與子宮下段術(shù)后切口愈合不良、剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜基底層、剖宮產(chǎn)損傷子宮壁肌層等有關(guān)。受精卵通過子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔隙著床于瘢痕組織中，由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕的形成和內(nèi)膜損傷進(jìn)一步加重。CSP分2種生長(zhǎng)形式：內(nèi)生型：孕囊種植于子宮瘢痕處，向子宮峽部或?qū)m腔生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能，可逐漸長(zhǎng)大甚至到活產(chǎn)，但可出現(xiàn)胎盤并植入;外生型：孕囊種植在瘢痕處，向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，有2種轉(zhuǎn)歸，分別為孕早期即出現(xiàn)子宮破裂呈高危狀態(tài);或胚胎停育，血HCG偏低，血流稀疏的低危狀態(tài)。隨著陰道B超和血HCG測(cè)定在臨床中的廣泛應(yīng)用，CSP的診斷率和治療成功率都得到了不同程度的提高[8]。CSP的超聲聲像圖：宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊;妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處;妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷;彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速低阻信號(hào);附件未探及包塊，子宮直腸凹陷未見游離液性暗區(qū)。為方便臨床實(shí)際操作，對(duì)CSP根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行CUSP分型[9]，但目前CUSP分型標(biāo)準(zhǔn)及意義仍需進(jìn)一步研究及完善。Ⅰ及Ⅱ型相同點(diǎn)：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角;CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅰ型和Ⅱ型的區(qū)別在于妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度區(qū)分，Ⅰ型是妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度>3mm;Ⅱ型妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3mm。Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層，并向膀胱方向外凸;宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，甚或缺失，厚度≤3mm;CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）;其中CSP的Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)為位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類實(shí)性，包塊向膀胱方向隆起;包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失;CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號(hào)或無血流信號(hào)。子宮瘢痕妊娠可導(dǎo)致孕期反復(fù)出血致貧血，甚至是孕期大出血的主要原因之一，尤其合并有胎盤植入，如不能得到及時(shí)、有效的處理，可引起難治性大出血，嚴(yán)重粘連時(shí)非常容易導(dǎo)致產(chǎn)科嚴(yán)重的大出血、凝血功能障礙、子宮切除困難、膀胱及直腸損傷，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡[10]，而該合并癥的孕婦在剖宮產(chǎn)時(shí)常發(fā)生大出血，為挽救生命，常需行子宮切除，導(dǎo)致患者永久喪失生育能力，損害患者身心健康。

因此，如何減少及盡早發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠，減少損傷，盡可能保留患者的生育力，是改善此類高危人群預(yù)后的關(guān)鍵。而發(fā)生CSP后，因其發(fā)病率低，目前國(guó)內(nèi)外缺乏大樣本研究及數(shù)據(jù)支持，所以依然難以對(duì)該疾病的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)的、準(zhǔn)確的解釋，以當(dāng)前報(bào)道較多的信息來看，與子宮切口愈合缺陷或不良、剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合方式的改變、感染致子宮纖維柔韌性變差、多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史等有關(guān);且目前治療尚未有統(tǒng)一的指南，由于缺乏證據(jù)證明必須終止妊娠，因此，一旦確診子宮切口妊娠的患者，在繼續(xù)或終止妊娠的抉擇上，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者存在很多不同觀點(diǎn)，同時(shí)也提示子宮瘢痕妊娠的發(fā)病病因還需要進(jìn)行更多的研究來實(shí)施探究。

2?子宮瘢痕妊娠的預(yù)測(cè)

早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，與通常的宮內(nèi)早孕不全流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等臨床表現(xiàn)上有很多相似點(diǎn)。由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并且發(fā)病率較低，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足可導(dǎo)致誤診，誤診為正常早孕、不全流產(chǎn)時(shí)，若行人工流產(chǎn)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中大出血;若繼續(xù)妊娠，可出現(xiàn)腹腔妊娠、大出血等，所以CSP早期明確診斷非常重要。當(dāng)前，子宮瘢痕妊娠的診斷依據(jù)主要以其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)結(jié)果相結(jié)合，特別是陰道B超及子宮MRI對(duì)早期識(shí)別和診斷CSP有助于選擇后續(xù)適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，能較大限度地降低對(duì)患者可能造成的傷害，還有CT血管造影檢查，但是上述方法無法對(duì)孕前是否發(fā)生瘢痕妊娠的預(yù)測(cè)功能提供重大參考價(jià)值，并且MRI及CT血管造影檢查費(fèi)用昂貴，故未能廣泛應(yīng)用。往后的研究希望除了能夠結(jié)合其臨床表現(xiàn)之外，還能充分地與影像學(xué)的研究方法相結(jié)合，盡可能早的對(duì)疾病進(jìn)行確診，并盡早給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以實(shí)現(xiàn)患者平安的目的。

3?子宮瘢痕妊娠的預(yù)防和治療

子宮瘢痕妊娠一直是婦產(chǎn)科的棘手問題，由于胚胎或孕囊在前次子宮切口處植入，甚至穿透性植入，造成產(chǎn)前產(chǎn)后嚴(yán)重、快速地出血，在數(shù)分鐘內(nèi)即可達(dá)上千毫升，必要時(shí)需輸血改善貧血，嚴(yán)重時(shí)危及患者的生命安全。當(dāng)前國(guó)內(nèi)在臨床上對(duì)于治療早期子宮瘢痕妊娠的治療原則是：早診斷、早終止、早清除。早診斷是指對(duì)既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性再孕時(shí)應(yīng)盡早行陰道超聲檢查以排除CSP，一旦確診為CSP應(yīng)給出立即終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，如患者因自身原因堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交代繼續(xù)妊娠中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如腹腔妊娠、前置胎盤、胎盤植入等所致的產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后難治性大出血甚至子宮切除、危及生命等兇險(xiǎn)結(jié)局，并做好密切隨訪及到有治療該疾病資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)一步產(chǎn)檢。但是，對(duì)妊娠終止的方法，國(guó)內(nèi)學(xué)者具有較多不同的說法和爭(zhēng)議。

治療方法分為期待、藥物、手術(shù)或藥物聯(lián)合手術(shù)治療等，根據(jù)患者年齡、孕周、病情、超聲、血HCG、臨床分型及對(duì)再生育的要求、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診療技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)等[11]，有以下治療方案，但無論是哪種治療方案，治療前必須與患者充分溝通。

3.1?期待治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠期待治療方式有很多種，期待治療就是妊娠組織自行吸收或/和排出，以避免子宮破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn)，但在期待治療過程中可出現(xiàn)妊娠組織存活，進(jìn)一步進(jìn)展成胎盤植入或/和大出血，特別是中晚期，一旦形成植入到膀胱、直腸等組織，則可能會(huì)導(dǎo)致更加險(xiǎn)惡的結(jié)局，故應(yīng)盡量避免期待治療。汪志輝等[12]報(bào)道的11例患者中有6例妊娠至孕晚期足月行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中3例37周分娩，余3例為早產(chǎn);5例妊娠至孕中期則終止妊娠，其中4例為剖宮取胎，1例因大出血行次全子宮切除術(shù);11例妊娠至中晚期均出現(xiàn)了胎盤植入，其中4例膀胱破裂，4例需切除子宮，5例入住重癥監(jiān)護(hù)室，10例需要輸血，出血最多者達(dá)9000mL，最少800mL。

3.2?藥物治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠藥物治療包括局部或全身注射藥物、子宮動(dòng)脈栓塞等，局部注射藥物可通過在超聲引導(dǎo)下，予局部注射甲氨蝶呤（MTX）或氯化鉀（KCl）等，不做任何手術(shù)。但是，非手術(shù)治療，單一的藥物治療都會(huì)增加再次干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，故盡量避免單一的藥物治療。美國(guó)的一篇回顧性的隊(duì)列研究對(duì)妊娠12周內(nèi)的23例CSP，12例進(jìn)行手術(shù)治療，余11例采用了非手術(shù)治療，結(jié)果顯示，非手術(shù)治療方法中，接受妊娠囊內(nèi)注射KCl及全身MTX聯(lián)合手術(shù)的CSP沒有1例需要再進(jìn)一步補(bǔ)充治療，而接受單一藥物治療的8例中有5例則需要進(jìn)一步干預(yù)治療。1例采用單一局部妊娠囊內(nèi)再次注射藥物KCl，發(fā)生了大出血，需要進(jìn)一步干預(yù)。說明了非手術(shù)治療的成功率在20%以下[13]。而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine?arterial?embolization，UAE）是近年發(fā)展起來的介入手術(shù)，術(shù)中因子宮動(dòng)脈栓塞后，出血不多，但術(shù)中短時(shí)間患者暴露于一定劑量的X射線，雖然此操作的X線劑量對(duì)患者的安全性在臨床上已得到充分的證實(shí)，但仍要引起術(shù)者的高度重視，術(shù)前與患者充分溝通，以避免可能出現(xiàn)的醫(yī)源性損傷及潛在的醫(yī)患糾紛。研究表明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在早孕期子宮瘢痕妊娠中的臨床應(yīng)用，可減少人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、出血量，降低開腹手術(shù)次數(shù)等風(fēng)險(xiǎn)，不影響患者并發(fā)癥。

3.3?手術(shù)治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)治療包括清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等。清宮手術(shù)包括超聲引導(dǎo)下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。超聲引導(dǎo)下妊娠囊清除術(shù)聯(lián)合局部注射MTX，因缺乏術(shù)中有效的血流阻斷，致使患者術(shù)時(shí)、術(shù)后出血量很大，尤其是外生型子宮瘢痕妊娠，大都在1000mL以上，這就大大增加了因輸血所致的過敏反應(yīng)、發(fā)熱、并發(fā)感染性疾病等的風(fēng)險(xiǎn)，并且療程長(zhǎng)，月經(jīng)恢復(fù)慢、隨訪時(shí)間長(zhǎng)，瘢痕處可有新的異常血管、動(dòng)靜脈瘺及假動(dòng)脈瘤形成。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過開腹、腹腔鏡或聯(lián)合宮腔鏡，也有報(bào)道可經(jīng)陰道手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無再生育要求時(shí)的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡方式手術(shù)。

3.4?子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物、手術(shù)治療

米非司酮口服殺胚后行UAE聯(lián)合MTX局部注射+清宮術(shù)，米非司酮可使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，UAE有效減少術(shù)中出血，進(jìn)行UAE后，予局部注射甲氨蝶呤（MTX），在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中因絨毛等組織壞死，子宮動(dòng)脈栓塞后，子宮動(dòng)脈血流減少致出血不多，使手術(shù)得以安全有序進(jìn)行，避免了盲目清宮手術(shù)大量出血致貧血嚴(yán)重甚或需開腹行子宮瘢痕鍥形切除術(shù)，增加開腹后可能出現(xiàn)的腸粘連及子宮瘢痕切口愈合不良等并發(fā)癥，甚至切除子宮等，讓手術(shù)得以安全有序進(jìn)行，可以有效縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量，顯示了較好的安全性，減低患者的痛苦及避免可能需要的再次干預(yù)治療。

4?小結(jié)

綜上所述，CSP發(fā)生率雖低，但該疾病嚴(yán)重威脅著患者健康，甚至?xí)＜盎颊呱?，及早進(jìn)行診斷和給予干預(yù)能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生存機(jī)率和生活質(zhì)量。雖然CSP的診療目前沒有統(tǒng)一的說法，并且在治療方案上也需要進(jìn)一步完善，該疾病目前依然是婦產(chǎn)科界當(dāng)中的一項(xiàng)重要課題。因此，如何減少術(shù)中、術(shù)后的大出血是搶救成功、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。子宮動(dòng)脈栓塞是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物或/和手術(shù)治療聯(lián)合起來，更有效地處理CSP，但哪一個(gè)方法更好，目前尚缺乏很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故需要進(jìn)一步深入研究及探討。

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