藥源性心絞痛的處理策略

文香蘭+王宇+董國(guó)力

【摘要】 本文主要探討了藥源性心絞痛的處理策略。通過(guò)藥源性心絞痛的發(fā)生機(jī)制、臨床診斷及處理方法三個(gè)方面加以闡述。警惕藥源性心絞痛尤其是抗心絞痛藥物誘發(fā)的心絞痛， 要全面了解藥物的藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)， 根據(jù)藥物的藥效動(dòng)力學(xué)科學(xué)合理使用藥物， 預(yù)防藥源性心絞痛的發(fā)生， 一旦發(fā)生及時(shí)診斷和診治。

【關(guān)鍵詞】 藥源性心絞痛；發(fā)生機(jī)制；處理策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.204

心絞痛是因心肌需氧和供氧間暫時(shí)失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床綜合征。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加或由于冠狀動(dòng)脈供血減少或兩者同時(shí)存在。藥源性心絞痛是指在診斷和防治疾病過(guò)程中， 由于藥物的不良反應(yīng)， 通過(guò)各種機(jī)制引起心肌耗氧量增加或心前區(qū)壓榨、窒息性疼痛， 可放射至左肩、左上臂、頸或下頜部， 也可向下放射到上腹部；持續(xù)數(shù)分鐘；停藥可緩解或恢復(fù)正常。血管擴(kuò)張藥， α、β受體興奮藥， β受體拮抗藥， 鈣通道阻滯藥， 抗血小板藥物及抗凝藥等， 均可引起藥源性心絞痛[1]。其中有些是防治心絞痛最常用的藥， 如硝酸酯類(lèi)。因此， 本文探討藥源性心絞痛的處理策略， 為臨床用藥過(guò)程中提供參考。

1 藥源性心絞痛發(fā)生機(jī)制

1. 1 心肌耗氧量增加 心肌耗氧量主要取決于心率、收縮期血壓、心室腔大小及心肌收縮力等因素， 其中心率與收縮壓的乘積在一般情況下， 是心肌耗氧量增加的主要指標(biāo)。因此， 凡能增加以上4種因素的藥物， 尤其是增加心率及收縮期血壓的藥物， 如腎上腺素、異丙腎上腺素、硝酸甘油等， 都可以導(dǎo)致心肌耗氧量的增加。當(dāng)耗氧量增加到一定程度， 超過(guò)了冠狀動(dòng)脈的最大儲(chǔ)備能力， 于是出現(xiàn)暫時(shí)的血液供不應(yīng)求， 即心肌缺血， 由此而引起心絞痛發(fā)作。

1. 2 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈血管床有豐富的神經(jīng)支配， 冠狀動(dòng)脈壁有α腎上腺素能受體和β腎上腺素能受體。α受體激動(dòng)， 除了引起冠狀動(dòng)脈收縮甚至痙攣， 另外腎素、血管緊張素、血栓素、5-羥色胺、血管內(nèi)皮舒張因子等， 亦對(duì)冠狀動(dòng)脈的舒縮起重要作用。因此， 凡α腎上腺素能受體興奮劑及導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈舒縮神經(jīng)體液因子動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)的藥物， 均可引起冠狀動(dòng)脈痙攣， 出現(xiàn)一過(guò)性心肌缺血， 致心絞痛發(fā)作， 如麥角新堿、去氧腎上腺素、甲氧明、多巴胺、麻黃堿、阿司匹林等。

1. 3 冠狀動(dòng)脈盜血現(xiàn)象 有些藥物， 只能擴(kuò)張非缺血區(qū)血管， 而對(duì)缺血區(qū)已經(jīng)擴(kuò)張的小動(dòng)脈不僅不能擴(kuò)張， 反而因?yàn)榉侨毖獏^(qū)血管擴(kuò)張， 阻力下降， 缺血區(qū)的血流通過(guò)側(cè)枝循環(huán)流向非缺血區(qū)， 產(chǎn)生了“冠狀動(dòng)脈盜血綜合征”， 使缺血區(qū)的血供更加減少， 從而引起心絞痛發(fā)作， 如雙嘧達(dá)莫、硝普鈉等。

1. 4 冠狀動(dòng)脈灌注壓不足 冠狀動(dòng)脈的灌流， 主要依靠主動(dòng)脈的舒張壓， 因此， 凡是能引起血壓明顯下降， 回心血量減少， 心排出量降低的藥物， 均可導(dǎo)致舒張壓下降， 冠狀動(dòng)脈灌注不足， 誘發(fā)心絞痛， 如降壓藥、抗心律失常藥、硝酸酯類(lèi)。

1. 5 藥物反跳現(xiàn)象 有些藥長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用， 當(dāng)驟然減量或停藥后， 可引起血流動(dòng)力學(xué)反跳現(xiàn)象， 常誘發(fā)心肌缺血， 致心絞痛發(fā)作， 如硝酸甘油、鈣通道阻滯藥等。

1. 6 藥物過(guò)敏 藥物引起的變態(tài)反應(yīng)， 可使體內(nèi)釋放較多的組胺。組胺、血清素等血管活性物質(zhì)， 導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣， 產(chǎn)生心絞痛。藥物變態(tài)反應(yīng)可引起血管炎， 如波及到冠狀動(dòng)脈， 亦可導(dǎo)致心絞痛。某一種藥物可能通過(guò)上述的某一機(jī)制引起心絞痛， 也可通過(guò)上述幾種機(jī)制共同或先后起作用而導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。

2 藥源性心絞痛的臨床診斷

在應(yīng)用某些藥物之后， 出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛， 呈壓榨性或緊縮感， 多向左肩和左上肢放射， 持續(xù)數(shù)分鐘（一般15 min以?xún)?nèi)）， 心電圖示典型缺血性改變；或原有心絞痛， 在應(yīng)用某些藥物后， 心絞痛發(fā)作次數(shù)增加或程度明顯加重者。停藥后癥狀緩解， 心電圖可恢復(fù)正常， 重復(fù)用藥物后心絞痛癥狀及缺血改變?cè)俅纬霈F(xiàn)， 可以確診。

3 藥源性心絞痛的處理方法

3. 1 一旦發(fā)生藥源性心絞痛， 應(yīng)立即停藥；但撤藥引起的心絞痛不是停藥， 而是恢復(fù)原來(lái)用藥劑量。

3. 2 休息、鎮(zhèn)靜， 必要時(shí)吸氧。

3. 3 非硝酸酯類(lèi)所致的心絞痛， 立即舌下含化硝酸甘油0.3 mg或異山梨酯10 mg。藥物所致的冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛（心電圖多呈現(xiàn)ST段太高）， 可舌下含化硝苯地平10 mg， 或內(nèi)服其他鈣通道阻滯藥。

3. 4 藥物過(guò)敏所致的心絞痛， 除選用上述藥物治療外， 還需抗過(guò)敏治療。

3. 5 預(yù)防

3. 5. 1 長(zhǎng)期用藥， 尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用硝酸酯類(lèi)， β受體拮抗藥及硝苯地平等鈣通道阻滯劑， 不宜驟然停藥， 應(yīng)逐漸減量到撤藥， 減量過(guò)程以2周為宜。

3. 5. 2 用藥劑量不宜過(guò)大， 硝酸酯類(lèi)應(yīng)從小劑量開(kāi)始， 尤其是硝酸甘油靜脈給藥。鈣通道阻滯藥如硝苯地平一般應(yīng)用40～80 mg/d。首次用藥應(yīng)檢測(cè)血壓和心率， 避免血壓下降太快過(guò)低和心率加速。阿司匹林用量不宜過(guò)大， 特別是對(duì)冠心病變異型心絞痛患者， 一般應(yīng)用小劑量40～300 mg/d， 最大劑量不宜超過(guò)4 g/d。

3. 5. 3 為防止硝酸酯類(lèi)耐受性， 靜脈滴注硝酸甘油盡可能不連續(xù)使用， 每日需有一個(gè)6 h無(wú)藥作用間歇?？诜盟庍B續(xù)2～3周后， 宜停藥1～2周， 耐藥性可消失， 藥效可恢復(fù)。

3. 5. 4 提倡合理的聯(lián)合用藥， 有些藥物聯(lián)合作用， 起協(xié)同作用， 既可減少劑量， 又可減輕或避免其副作用。如硝酸酯類(lèi)制劑與β受體拮抗藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用；鈣通道阻滯藥與β受體拮抗藥合用等。

3. 5. 5 靜脈給藥時(shí)不宜過(guò)快。

3. 5. 6 對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者， 應(yīng)避免應(yīng)用易引起變態(tài)反應(yīng)的藥物。

3. 5. 7 對(duì)老年患者， 尤其是患有冠心病的患者， 用藥應(yīng)慎重， 宜自小劑量開(kāi)始， 尤其應(yīng)用血管收縮藥、擴(kuò)張藥、增加心率和心肌耗氧量以及促進(jìn)凝血和易損害血管的藥物更要慎重。

總之， 警惕藥源性心絞痛尤其是抗心絞痛藥物誘發(fā)的心絞痛， 要全面了解藥物的藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)， 根據(jù)藥物的藥效動(dòng)力學(xué)科學(xué)合理使用藥物， 預(yù)防藥源性心絞痛的發(fā)生， 一旦發(fā)生需及時(shí)診斷和診治。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉玉玲.藥源性心絞痛及其觀察.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2010， 18（2）：

71-72.

[2] 符少萍， 刁冬梅， 陳煥清， 等.藥源性心絞痛的防治.臨床醫(yī)學(xué)， 2013， 33（12）：94-95.

[收稿日期：2016-05-16]