1例自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理

段俊滔 洪寶麗

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)是一種少見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈疾病，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)出血造成血管夾層，影響或阻斷冠狀動(dòng)脈血流，是年輕婦女急性心肌梗死或猝死的重要原因［1］。SCAD是心肌缺血的少見(jiàn)原因，文獻(xiàn)報(bào)道傾向年輕人，好發(fā)于健康女性，易發(fā)生在產(chǎn)褥期。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在1%以下，它可以表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，甚至猝死［2］。目前，SCAD的診斷主要依靠冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，根據(jù)造影時(shí)夾層的范圍、形態(tài)、夾層阻塞血管的程度及對(duì)血流影響等因素，選擇性地采用內(nèi)科保守治療、心導(dǎo)管介入治療或外科手術(shù)治療［3］。2011年5月19日我科收治1例頭暈、胸痛24 h就診的患者，經(jīng)冠脈造影確診為冠狀動(dòng)脈自發(fā)夾層，采用內(nèi)科保守治療，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者女性，24歲，主因間斷頭暈、胸痛24 h入院。24 h前患者無(wú)明顯誘因于工作中出現(xiàn)頭暈，伴全身乏力、站立不穩(wěn)、惡心、大汗、干嘔，隨即出現(xiàn)胸骨后燒灼痛，無(wú)放射痛，無(wú)心悸、呼吸困難，休息約30 min后上述癥狀減輕但未緩解?；颊叻裾J(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病及精神疾病史?；颊哌m齡結(jié)婚，2009年孕1產(chǎn)1，非圍產(chǎn)期，但癥狀發(fā)生在月經(jīng)中期，雌激素水平高。23 h前外院心電圖示:竇性心律，電軸不偏，II，III，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，L導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。20 h前入我院，訴胸痛癥狀完全緩解。心電圖示:II，III，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)ST段回落至正常。血生化:肌酸激酶的同工酶97 U/L，肌酸磷酸激酶632 U/L，肌鈣蛋白T 0.80 ng/ml。超聲心動(dòng)示:室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(下壁基底段—中段)，二尖瓣反流(輕度)，LVEF65%。初步診斷為冠狀動(dòng)脈性心臟病，急性下壁心肌梗死。為進(jìn)一步診治收入CCU病房。5月23日冠狀動(dòng)脈CT示:右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3軟斑塊形成，內(nèi)膜撕裂，考慮為右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端軟斑塊形成并夾層。經(jīng)醫(yī)療查房討論:考慮心肌梗死的原因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈夾層，川崎病所致可能，建議行冠狀動(dòng)脈造影。5月27日行冠狀動(dòng)脈造影示:左主干正常，左前降支近端內(nèi)膜略不光滑，左回旋支內(nèi)膜略不光滑。右冠狀動(dòng)脈起始至后分叉前全程關(guān)閉不光滑，開(kāi)口顯淡影，狹窄20% ～30%，近段直徑4 mm，后分叉前2 cm可見(jiàn)夾層影。后降支血流正常，直徑2 mm，左室后支可疑假腔，遠(yuǎn)段閉塞。血管內(nèi)超聲結(jié)果示:右冠狀動(dòng)脈全程內(nèi)膜增生，確定后分叉前夾層。夾層至后降支真腔冠狀動(dòng)脈痙攣3.4 mm，小于4 mm，故決定對(duì)右冠狀動(dòng)脈不行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，予抗凝及降脂治療，術(shù)后化驗(yàn)正常，病情平穩(wěn)，5月30日出院。

2 護(hù)理

2.1 臨床監(jiān)護(hù)

2.1.1 心律(率)的觀察及護(hù)理 患者在入院24 h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)其心律變化，重點(diǎn)查看有無(wú)心律失常(如室性心律失常)、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等變化，每小時(shí)記錄1次心電示波［4］，該患者住院期間心率維持在64～87次/min，為竇性心律，律齊。每日7∶00做一份全導(dǎo)心電圖，密切關(guān)注有無(wú)心肌缺血(如S－T段、T波改變)等異常。該患者住院期間心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。由于患者焦慮、恐懼，常出現(xiàn)心率加快，心率加快可使夾層血腫伸延，故發(fā)現(xiàn)心率異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。文獻(xiàn)報(bào)道，使用β受體阻滯劑，可有效控制心率，有效地延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延，使疼痛消失［5］。在使用β受體阻滯劑時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)心率低于50次/min，立即通知醫(yī)師，采取措施。

2.1.2 血壓的觀察及護(hù)理 為防止冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂，引起急性心包壓塞［6］，急性期應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確控制血壓，使收縮壓維持在90～110 mmHg，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和(或)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。有研究顯示，收縮壓＞130 mmHg時(shí)夾層易破裂，收縮壓＜90 mmHg時(shí)血壓太低，導(dǎo)致灌注不足［5］。在患者急性期間每15 min測(cè)量并記錄1次，病情平穩(wěn)后改為1 h測(cè)量并記錄1次，如有血壓異常，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，調(diào)整監(jiān)測(cè)血壓時(shí)間，采取相應(yīng)措施。該患者在住院期間收縮壓維持在90～120 mmHg，舒張壓維持在56～80 mmHg。

2.1.3 出血的觀察及護(hù)理 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是SCAD診斷的主要措施［3］。由于冠狀動(dòng)脈造影是在肝素化下進(jìn)行的，且術(shù)后需用肝素繼續(xù)抗凝，故容易引起患者局部及全身出血［7］。最常見(jiàn)為穿刺部位的出血，其可能由于穿刺部位過(guò)高或過(guò)低，血管損傷、過(guò)度抗凝、壓迫止血不當(dāng)、患者過(guò)早活動(dòng)患肢等原因引起［8］。該患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后留置股動(dòng)脈鞘管，予術(shù)肢制動(dòng)，術(shù)后4 h由醫(yī)師在1%利多卡因局麻下拔出右股動(dòng)脈鞘管，手法壓迫10 min，減壓后切口無(wú)滲血及血腫，紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫，囑患者術(shù)肢繼續(xù)制動(dòng)，6 h后取下沙袋。協(xié)助患者在床上輕微活動(dòng)，12 h協(xié)助患者翻身，24 h拆除繃帶，觀察切口未見(jiàn)出血、瘀斑，未觸及硬結(jié)，聽(tīng)診未聞及雜音。拔管前后患者雙下肢皮溫、皮色正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)、一致。指導(dǎo)患者氯吡格雷應(yīng)用1個(gè)月，阿司匹林終身服用。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 休息 冠狀動(dòng)脈夾層患者由于活動(dòng)可以導(dǎo)致夾層破裂，危及生命。保持病室安靜和舒適，護(hù)士指導(dǎo)患者入院24 h絕對(duì)臥床休息，以減少心肌耗氧量，第2 d坐起床上活動(dòng)，指導(dǎo)患者第3～4 d可進(jìn)行床旁或者房間內(nèi)活動(dòng)，注意避免做蹲屈動(dòng)作。該患者住院后沒(méi)有胸痛等不適癥狀。

2.2.2 吸氧 吸氧可提高動(dòng)脈血氧飽和度，有利于心肌對(duì)氧的利用，預(yù)防胸悶、胸痛，改善機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，有休克者尤需吸氧，在病程第1周內(nèi)可持續(xù)或間斷地給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧流量為2～4 L/min?；颊咦≡浩陂g持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，血氧飽和度維持在95% ～100%，未出現(xiàn)胸悶等不適。

2.2.3 心理護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，心理護(hù)理的作用在疾病的康復(fù)過(guò)程中越來(lái)越重要［9］。由于患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度欠缺，表現(xiàn)為過(guò)度的緊張和焦慮，加上對(duì)監(jiān)護(hù)室陌生環(huán)境和各種儀器的恐懼，使患者的心理負(fù)擔(dān)較重，不能積極地配合治療。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地向患者及其家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療和護(hù)理方案以及注意事項(xiàng)，介紹醫(yī)師、護(hù)士姓名以及病房環(huán)境和設(shè)施，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，給予正確的疏導(dǎo)和關(guān)懷。同時(shí)，加強(qiáng)巡視，提高護(hù)理操作技能，以高度的責(zé)任心、精湛熟練的護(hù)理技術(shù)使患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生高度的信任感，減少患者的焦慮，使患者情緒穩(wěn)定，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，早日康復(fù)。

2.2.4 生活護(hù)理 由于患者住院期間需要臥床休息，生活護(hù)理就顯得尤為重要。(1)皮膚護(hù)理。每日協(xié)助患者翻身至少4次，晨、晚用溫水擦背，對(duì)骨突部位進(jìn)行按摩，預(yù)防壓瘡發(fā)生［10］。(2)合理飲食。少量多餐，定時(shí)定量，進(jìn)清淡、易消化的食物，多食新鮮水果，增加蔬菜等粗纖維食物的攝入，保持大便通暢。(3)大小便護(hù)理。由于限制患者運(yùn)動(dòng)，大小便需在床上進(jìn)行，指導(dǎo)患者避免排便時(shí)用力屏氣，以防腹壓增加使血壓驟升從而導(dǎo)致夾層破裂。因而保持大便通暢在護(hù)理過(guò)程中顯得極為重要，在患者臥床期間指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，增加腸蠕動(dòng)，常規(guī)給予緩瀉劑，如麻仁膠囊、開(kāi)塞露等，保證每天排便1 次［4］。

2.3 出院指導(dǎo) 50%的患者在2個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)生SCAD，超過(guò)40%的妊娠SCAD患者可以反復(fù)發(fā)生SCAD［4］。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)出院指導(dǎo)。告知患者:(1)冠狀動(dòng)脈夾層是一種終身疾病，其預(yù)后除了疾病本身以外，在很大程度上取決于患者的自我保健。(2)囑患者按時(shí)服藥，定時(shí)測(cè)量血壓，使收縮壓維持在90～110 mmHg，不能擅自調(diào)整藥物用量［11］。(3)教會(huì)患者及家屬自測(cè)心率、脈搏、血壓，控制好血壓，消除危險(xiǎn)誘因。(4)告知患者日常應(yīng)多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢。(5)保持心情舒暢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，日?；顒?dòng)以不感疲勞為宜。(6)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)診。

SCAD是中青年，尤其是育齡婦女急性心肌梗死及心源性猝死的重要原因［1］。我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中提高了對(duì)SCAD的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)了SCAD的臨床監(jiān)護(hù)，尤其是對(duì)心律(率)、血壓的監(jiān)護(hù)，防止了不良事件的發(fā)生。同時(shí)，患者比較年輕，我們也加強(qiáng)了對(duì)患者的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，采取了行之有效的護(hù)理措施，減少了患者的不適與痛苦，取得了滿意的臨床效果。

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