針刺聯(lián)合馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液對(duì)青光眼患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流、視力及自護(hù)能力的影響

熊艷，羅琴

(荊門市中醫(yī)醫(yī)院，荊門 448000)

青光眼屬于我國(guó)眼科常見(jiàn)疾病，是指眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)升高的一種疑難眼病，易引起眼球組織及視功能損害，并造成視野縮小、視力減退和神經(jīng)萎縮[1-3]。該病發(fā)病迅速、危害性大，且因長(zhǎng)時(shí)間治療導(dǎo)致患者預(yù)后差，屬于導(dǎo)致患者視野喪失而至失明的主要病因之一[4-5]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活的環(huán)境得到巨大改變，導(dǎo)致青光眼的發(fā)病率不斷提高[6]。有學(xué)者[7]研究認(rèn)為隨著視功能損害、視野縮小及視力減退，失明被認(rèn)為只是時(shí)間的遲早而已。目前，對(duì)青光眼的研究多通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)作為觀察指標(biāo)，該指標(biāo)可運(yùn)用彩色多普勒超聲技術(shù)為患者提供一種可重復(fù)、動(dòng)態(tài)直觀、無(wú)創(chuàng)性的檢測(cè)[8]，再采取藥物保守治療，如滴眼液治療，馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液為治療青光眼最具療效的藥物[9-10]，可通過(guò)多種途徑降眼壓，但長(zhǎng)期使用，不良反應(yīng)較大[11-12]。對(duì)此聯(lián)合我國(guó)特色中醫(yī)治療，采用中西醫(yī)結(jié)合，提高安全性，筆者結(jié)合臨床實(shí)際與理論，深入研究針刺聯(lián)合馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液對(duì)青光眼患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)、視力水平及自護(hù)能力的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集荊門市中醫(yī)醫(yī)院2017年4月至2019年1月74例青光眼患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(37例)和觀察組(37例)。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)荊門市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用眼科學(xué)》[13]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①房角是寬角；②視野具有典型的青光眼性損害，弓形暗點(diǎn)、旁中心暗點(diǎn)；③視盤青光眼杯進(jìn)行性擴(kuò)大；④視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出現(xiàn)青光眼特異性病變；⑤眼壓22～36 mmHg。所有病例均在①和②基礎(chǔ)上具備③、④、⑤其中1項(xiàng)。本研究為保守治療，對(duì)眼壓＞40 kPa的患者不納入。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]氣郁證標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為視物不清，頭目脹痛，情緒抑郁，胸脅脹滿；次癥為心煩易怒，胸悶，善太息，舌淡紅苔薄白，脈弦或弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)及中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡36～78歲；③病情穩(wěn)定且無(wú)語(yǔ)言交流障礙；④具有典型的單眼或雙眼青光眼視覺(jué)神經(jīng)損害；⑤無(wú)心、肝、腎等嚴(yán)重疾?。虎藓炇鹬橥鈺?。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有藥物過(guò)敏史(包含馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液)；②屬于哺乳期的婦女及孕婦；③伴有嚴(yán)重的高血壓或糖尿??；④有出血性疾病或凝血機(jī)制障礙者；⑤伴有其他影響試驗(yàn)數(shù)據(jù)的眼科疾病(如結(jié)膜炎或角膜炎等)；⑥因個(gè)人原因無(wú)法完成治療者；⑦依從性較差的患者或既往伴有感覺(jué)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等方面的功能障礙。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液(武漢五景藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H42021078，規(guī)格為5 mL)，每次1滴，每日早晚各1次，持續(xù)治療4周，且在用藥前后檢測(cè)患者的眼壓、心率及血壓。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。針刺治療以疏風(fēng)明目、補(bǔ)益肝腎、健脾平肝及滋陰降火為主。取風(fēng)池、合谷、攢竹、行間、光明，便秘配支溝，陰虛配三陰交、太溪，眼部充血明顯者配耳垂放血。暴露針刺部位后，采用0.25 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，局部皮膚常規(guī)消毒，取穴針尖徐徐刺入3.0～4.0 cm至得氣，以出現(xiàn)局部酸脹為宜，得氣后留針30 min，每10 min行針1次，行間穴用較強(qiáng)刺激手法。每日針刺1次，1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4周后隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流

使用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)兩組患者治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈收縮期血流峰值速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)及阻力指數(shù)(RI)水平。

3.1.2 眼壓、視力、視野

采取 Goldmann眼壓計(jì)對(duì)兩組患者治療前后早、中、晚各測(cè)量1次眼壓，取其平均值；采用標(biāo)準(zhǔn)視力表觀察患者視力具體情況；采用 Humphrey視野計(jì)測(cè)量30°視野，詳細(xì)記錄視野缺損的情況。

3.1.3 血漿指標(biāo)

用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血漿的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-2(TIMP-2)含量。

3.1.4 自護(hù)能力量表

記錄自護(hù)能力量表[15]，包括自我意愿問(wèn)卷、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理技能。自我意愿有非常不同意(1分)和不同意(2分)、非常同意(4分)3個(gè)選擇項(xiàng)目，較低得分為＜29分，較高得分為≥29分；自我護(hù)理知識(shí)有對(duì)(1分)、錯(cuò)或不知道(0分)3個(gè)選擇項(xiàng)目，較低得分為＜13分，較高得分為≥13分；自我護(hù)理技能，共2個(gè)答案選項(xiàng)，會(huì)(1分)和不會(huì)(0分)，＜7分為較低，≥7分為較高。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[16]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:視野擴(kuò)大＞5°，且視力提升(視力表)＞2行。

有效:視野擴(kuò)大＜5°，且視力提升(視力表)1行。

無(wú)效:視野及視力無(wú)改善。

總有效率=[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和百分比描述，比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.6%，高于對(duì)照組的 75.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)比較

兩組治療前PSV、EDV及RI水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后PSV、EDV均上升(P＜0.05)，RI下降(P＜0.05)，且觀察組 PSV、EDV參數(shù)均高于對(duì)照組(P＜0.05)，RI低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

3.4.3 兩組治療前后眼壓、視力及視野缺損水平比較

兩組治療前眼壓及視力、視野缺損水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后眼壓及視野缺損水平均下降(P＜0.05)，視力水平均上升(P＜0.05)，且觀察組眼壓及視野缺損水平低于對(duì)照組(P＜0.05)，視力水平高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)比較 (±s)

表3 兩組治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

images/BZ_86_274_619_349_667.png PSV(cm/s) EDV(cm/s) RIimages/BZ_86_467_619_542_667.pngimages/BZ_86_664_655_777_704.pngimages/BZ_86_940_655_1053_704.pngimages/BZ_86_1231_655_1344_704.pngimages/BZ_86_1488_655_1601_704.pngimages/BZ_86_1778_655_1890_704.pngimages/BZ_86_2051_655_2164_704.pngimages/BZ_86_274_727_386_776.pngimages/BZ_86_485_727_523_776.png 8.52±2.2613.01±3.07 2.81±1.16images/BZ_86_1090_727_1109_776.png5.69±1.02 0.78±0.08images/BZ_86_1629_727_1648_776.png0.39±0.05images/BZ_86_2192_727_2211_776.png0.62±0.03 t值images/BZ_86_274_799_386_848.pngimages/BZ_86_485_799_523_848.png 8.79±2.1010.62±2.68 2.72±1.09images/BZ_86_1090_799_1109_848.png4.20±0.97 0.81±0.10images/BZ_86_1629_799_1648_848.pngimages/BZ_86_2192_799_2211_848.pngimages/BZ_86_495_871_519_920.pngimages/BZ_86_673_871_767_920.pngimages/BZ_86_950_871_1044_920.pngimages/BZ_86_1241_871_1334_920.pngimages/BZ_86_1498_871_1591_920.pngimages/BZ_86_1787_871_1881_920.pngimages/BZ_86_2051_871_2164_920.pngP值images/BZ_86_495_943_519_992.pngimages/BZ_86_673_943_767_992.pngimages/BZ_86_950_943_1044_992.pngimages/BZ_86_1241_943_1334_992.pngimages/BZ_86_1479_943_1610_992.pngimages/BZ_86_1787_943_1881_992.pngimages/BZ_86_2042_943_2173_992.png

表4 兩組治療前后眼壓、視力及視野缺損水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后眼壓、視力及視野缺損水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

images/BZ_86_274_1198_349_1246.png 眼壓(mmHg)images/BZ_86_465_1198_540_1246.pngimages/BZ_86_1409_1162_1484_1210.pngimages/BZ_86_1884_1162_2109_1210.pngimages/BZ_86_665_1234_777_1283.pngimages/BZ_86_947_1234_1060_1283.pngimages/BZ_86_1251_1234_1364_1283.pngimages/BZ_86_1529_1234_1642_1283.pngimages/BZ_86_1816_1234_1928_1283.pngimages/BZ_86_2064_1234_2176_1283.pngimages/BZ_86_274_1307_386_1355.pngimages/BZ_86_484_1307_521_1355.png 25.16±2.6817.42±3.91 4.27±0.31images/BZ_86_1097_1307_1116_1355.png4.39±0.16 9.68±2.06images/BZ_86_1670_1307_1688_1355.png6.52±3.03images/BZ_86_2205_1307_2224_1355.png9.13±3.28 t值images/BZ_86_274_1378_386_1427.pngimages/BZ_86_484_1378_521_1427.png 24.97±2.6219.58±2.66 4.32±0.32images/BZ_86_1097_1378_1116_1427.png4.92±0.31 9.72±2.10images/BZ_86_1670_1378_1688_1427.pngimages/BZ_86_2205_1378_2224_1427.pngimages/BZ_86_493_1451_517_1499.pngimages/BZ_86_674_1451_768_1499.pngimages/BZ_86_956_1451_1050_1499.pngimages/BZ_86_1261_1451_1354_1499.pngimages/BZ_86_1538_1451_1632_1499.pngimages/BZ_86_1825_1451_1919_1499.pngimages/BZ_86_2074_1451_2167_1499.pngP值images/BZ_86_493_1522_517_1571.pngimages/BZ_86_674_1522_768_1571.pngimages/BZ_86_956_1522_1050_1571.pngimages/BZ_86_1261_1522_1354_1571.pngimages/BZ_86_1520_1522_1651_1571.pngimages/BZ_86_1825_1522_1919_1571.pngimages/BZ_86_2074_1522_2167_1571.png

3.4.4 兩組治療前后血漿MMP、TIMP-2水平比較

兩組治療前血漿MMP、TIMP-2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血漿 MMP、TIMP-2水平均顯著降低(P＜0.05)，且觀察組血漿 MMP、TIMP-2水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血漿MMP、TlMP-2水平比較 (±s,ng/mL)

表5 兩組治療前后血漿MMP、TlMP-2水平比較 (±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) MMP TIMP-2images/BZ_86_995_2028_1107_2077.pngimages/BZ_86_1325_2028_1438_2077.pngimages/BZ_86_1682_2028_1795_2077.pngimages/BZ_86_2019_2028_2132_2077.png觀察組 37 396.48±46.75311.59±27.90 346.65±62.64images/BZ_86_1494_2101_1513_2149.png263.17±26.28images/BZ_86_2188_2101_2207_2149.png294.02±23.29 t值 - 0.967 5.943 0.7283 5.344對(duì)照組 37 386.48±42.07351.57±29.93 336.21±60.65images/BZ_86_1494_2172_1513_2221.pngimages/BZ_86_2188_2172_2207_2221.pngP值 - 0.337 0.469images/BZ_86_1316_2316_1447_2365.pngimages/BZ_86_2029_2316_2123_2365.png

3.4.5 兩組治療前后自護(hù)能力量表評(píng)分比較

兩組治療前自護(hù)概念和自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后自護(hù)概念和自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能評(píng)分均有升高(P＜0.05)，且觀察組自護(hù)概念、自護(hù)責(zé)任感和自護(hù)技能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后自護(hù)能力量表評(píng)分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后自護(hù)能力量表評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 自護(hù)概念 自護(hù)責(zé)任感 自護(hù)技能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 16.26±4.2326.72±6.73 12.65±3.86images/BZ_86_1077_2894_1096_2943.png22.13±2.97 17.62±5.13images/BZ_86_1644_2894_1663_2943.png31.06±9.88images/BZ_86_2205_2894_2223_2943.png24.10±3.13 t值 - 0.922 4.784 0.102 5.187 0.152 4.085對(duì)照組 37 17.20±4.5420.21±4.82 12.57±2.79images/BZ_86_1077_2966_1096_3014.png16.02±6.52 17.81±5.59images/BZ_86_1644_2966_1663_3014.pngimages/BZ_86_2205_2966_2223_3014.pngP值 - 0.3600.001 0.919images/BZ_86_918_3110_955_3159.pngimages/BZ_86_1485_3110_1522_3159.png0.001 0.879images/BZ_86_2045_3110_2082_3159.png0.001

4 討論

青光眼是指視野缺損及特征性視神經(jīng)萎縮的一類疾病，屬于常見(jiàn)、不可逆的致盲性眼病[17-18]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為眼壓過(guò)高是導(dǎo)致視神經(jīng)損害或喪失視野的主要危險(xiǎn)因素，故多采取有效的治療方式，使患者擁有一個(gè)較平穩(wěn)、安全的眼壓，延緩視功能的損害[19]。目前，臨床對(duì)青光眼的病因尚不十分明確，盡管有部分青光眼患者具有家族遺傳性，但多數(shù)患者屬于后天引起，分為開(kāi)角型和閉角型[20-21]，其中原發(fā)性閉角型青光眼為眼科疾病中致盲率最高的疾病[22]。對(duì)待青光眼的早期，多采取藥物保守治療，以滴眼液治療為主，其中馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液為治療青光眼最具療效的藥物，該藥物為非選擇性β-腎上腺素能受體阻斷劑[23]，且具有膜穩(wěn)定作用，可抑制房水生成，從而降低眼內(nèi)壓，故采取的滴眼液治療青光眼降眼壓作用是肯定的，但長(zhǎng)期治療會(huì)對(duì)患者心率有一定抑制，且后續(xù)不良反應(yīng)發(fā)生率較高?；颊叩募彝ザ嘧⒁馑幬锏陌踩?，為有效提高患者的治療質(zhì)量，相關(guān)中醫(yī)學(xué)者對(duì)此有較深入的研究，發(fā)現(xiàn)針灸可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)，改善患者的相關(guān)癥狀[24]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為青光眼歸屬為“瞳神散大”“綠風(fēng)內(nèi)障”等范疇，多由肝經(jīng)實(shí)熱、肝陽(yáng)上亢及陰虛火旺所有學(xué)者[28]研究94例原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后眼壓明顯下降，其中試驗(yàn)組降壓效果更為顯著，試驗(yàn)組PSV、EDV較治療前顯著增加，RI指數(shù)顯著降低，兩組治療后血漿中MMP、TIMP-2水平均較治療前顯著降低，本研究觀察組治療有效率高于對(duì)照組；兩組治療后 MMP、TIMP-2水平均顯著降低，且觀察組MMP、TIMP-2水平低于對(duì)照組，證實(shí)滴眼液降眼壓效果顯著，明顯改善眼部血流動(dòng)力學(xué)，保持血漿中 MMP、TIMP-2動(dòng)態(tài)表達(dá)水平，是因?yàn)轳R來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液給藥后可快速水解游離型曲伏前列素的酸鹽，加速鞏膜通路的房水外流速度，從而降低眼壓，并提高視力[29]?，F(xiàn)今聯(lián)合針刺治療本病，以輔助降低眼壓，減輕癥狀為目的，尤其對(duì)多數(shù)肝經(jīng)實(shí)熱型的閉角型青光眼，降壓效果更明顯，降低眼壓機(jī)理因影響房水的生成，通過(guò)中樞調(diào)節(jié)興奮支配眼球的交感神經(jīng)，激活睫狀體受體，從而降眼壓[30]。隨著科學(xué)的發(fā)展，青光眼患者越來(lái)越受到相關(guān)專家的重視，且患者認(rèn)知到該疾病的知識(shí)，可提高自護(hù)能力，改善生活品質(zhì)。

綜上所述，針刺聯(lián)合馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液對(duì)青光眼患者療效較好，可有效改善其視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流指標(biāo)，提高視力水平及自護(hù)能力，并保持血漿中MMP、TIMP-2動(dòng)態(tài)表達(dá)水平，促進(jìn)康復(fù)。致[25]。治療原則上需多注重肝腎和肝脾，采取辨證取穴施針的方式，其針刺取穴包含行間穴，為足厥陰肝經(jīng)滎穴，可平肝清泄肝經(jīng)之火；風(fēng)池鄰近取穴，具有疏通局部經(jīng)氣的功效；合谷為手陽(yáng)明之原，可明目；三陰交可滋陰降火。諸穴配合，具有補(bǔ)益肝腎、清風(fēng)明目、健脾平肝、滋陰降火的作用[26]。針刺治療具有通經(jīng)活絡(luò)作用，可對(duì)機(jī)體進(jìn)行有效調(diào)整，改善機(jī)體功能，穿透力可直達(dá)深部組織，刺激皮膚穴位，從而激發(fā)生理代謝。本研究?jī)山M治療后眼壓及視野缺損水平均下降，視力水平均上升，且觀察組眼壓及視野缺損水平更低于對(duì)照組，視力水平高于對(duì)照組，有學(xué)者[27]研究 84例原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者，發(fā)現(xiàn)采取聯(lián)合馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液治療后，眼壓及臨床總有效率均高于常規(guī)組，認(rèn)為馬來(lái)酸噻嗎洛爾眼液聯(lián)合治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者具有較好的臨床療效，可顯著降低患者眼壓，同時(shí)具有較好的安全性，同本研究結(jié)果一致。MMP、TIMP-2的動(dòng)態(tài)平衡影響睫狀肌細(xì)胞和小梁細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)的降解，故影響虹膜睫狀體途徑房水阻力，若產(chǎn)生失衡，膠質(zhì)細(xì)胞會(huì)激活，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，引起視神經(jīng)萎縮。