醫(yī)用臭氧水穴位注射治療椎動脈型頸椎病臨床觀察

韋英成，梁曉行，吳肖梅，黃業(yè)成，覃喜揚，楊先，張雪蘋，吳曦，姜進文，姜炳毅，閻杰，伍夏源

(廣西貴港市中醫(yī)醫(yī)院，貴港 537100)

椎動脈型頸椎病(cervical spondylotic arteriopathy， CSA)以頸肩不適、頭暈頭痛為主要癥狀，病情難以治愈并反復(fù)發(fā)作，給患者的工作和生活帶來很大困擾，同時家庭和社會的經(jīng)濟、心理負擔(dān)也難以承受[1-3]。筆者采用醫(yī)用臭氧水穴位注射治療CSA患者40例，并與藥物治療相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取貴港市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2019年3月門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組中男13例，女27例；年齡30～65歲，平均(47±6)歲；病程1～35個月，平均(2.83±1.65)個月；治療前癥狀體征評分(18.45±5.32)分。對照組中男 15例，女 25例；年齡28～63歲，平均(46±6)歲；病程 1～32個月，平均(2.23±1.16)個月；治療前癥狀體征評分(17.65±4.86)分。兩組患者性別、年齡、病程、治療前癥狀體征評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)貴港市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國第 2屆頸椎病專題座談會制定的臨床CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①頸肩部不適，頭暈頭痛或猝倒發(fā)作；②可伴有交感神經(jīng)癥狀；③?？茩z查頸肩部有明顯壓痛或陽性結(jié)節(jié)點，椎動脈(VA)扭曲試驗陽性；④影像學(xué)(包括MRI、CT、X線及TCD)診斷符合CSA者；⑤排除眼耳源性、高血壓性頭暈及腦血管意外、顱腦腫瘤等疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②納入前經(jīng)過其他保守治療，需經(jīng)5 d以上的洗脫期；③自愿原則，服從安排、診療及隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸椎骨折、手術(shù)、感染及腫瘤患者；②妊娠或哺乳期患者；③合并嚴重的基礎(chǔ)疾病患者；④G-6PD缺乏癥或有出血傾向的血液病患者；⑤精神病或癲癇患者；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、依從性差及易脫落患者。

2 治療方法

兩組患者治療的同時結(jié)合頸部體操功能鍛煉。針對兩組患者長期形成的頸椎不良體位和姿勢進行宣教并糾正，同時指導(dǎo)患者實施正確的頸操及功能鍛煉，重點是頸肩部及雙上肢的肌肉、筋膜和關(guān)節(jié)，循序漸進，達到充分牽拉肌筋膜和活動關(guān)節(jié)目的。每日2次，每次15～20 min。

2.1 試驗組

采用醫(yī)用臭氧水穴位注射治療。取風(fēng)池、天柱、頸椎夾脊、大椎及阿是穴，輔以太沖、太溪、足臨泣穴，每次選4～6穴?；颊呷「┡P位或坐位，充分暴露后項部，常規(guī)皮膚消毒，醫(yī)者持10 mL注射器從臭氧治療儀(型號SYZ-80A)中抽取濃度為23 μg/mL醫(yī)用臭氧水，用普通 7號針頭于選擇穴位垂直或斜刺迅速刺入，用平補平瀉方法進行上下提插3～5下，得氣后回抽無血液再注射 2～3 mL；治療結(jié)束后，用創(chuàng)可貼貼敷針眼預(yù)防感染，囑患者休息10～15 min，無不適感后再離開。每周治療2次，每次治療間隔時間至少為2 d。治療2周為1個療程。

2.2 對照組

口服氟桂利嗪膠囊，每次5 mg，每日2次。治療2周為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀體征評分

治療前后采用癥狀體征評分進行評定[5]?；颊咦允龌?qū)？撇轶w，分別為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、旋頸試驗共6項，每項0～4分，總分24分，評分與癥狀體征成正比。

3.1.2 腦血流速度

采用 CBS-900經(jīng)顱多普勒血流分析儀(TCD)觀察雙側(cè)椎動脈(VA)、基底動脈(BA)、雙側(cè)大腦后動脈(PCA)的血流速度，檢測值參考《中國成人TCD正常范圍的統(tǒng)計學(xué)研究》中的標(biāo)準(zhǔn)，取平均血流速度(Vm)為主要評價指標(biāo)[6-7]。通過對血流速度、方向、頻譜及音頻的分析，判斷患者病變的位置和程度?；颊呷∽唬?jīng)枕窗探測BA，雙側(cè)VA，仰臥位經(jīng)雙顳窗探測PCA，檢測BA、VA及PCA深度(mm)分別為75、62、67，同時記錄每條動脈血管的收縮期峰流速(Vs)、舒張期峰流速(Vd)、脈動指數(shù)(PI)及Vm。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的療效指數(shù)進行評定。

療效指數(shù)=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

治愈:臨床癥狀體征消失或基本消失，能從事正常的工作，療效指數(shù)≥90%。

顯效:臨床癥狀體征明顯減輕，不影響從事一般的工作，療效指數(shù)為70%～89%。

有效:臨床癥狀體征有所緩解，基本的工作受到不同程度影響，療效指數(shù)為30%～69%。

無效:臨床癥狀體征無改善，無法從事正常的工作，生活質(zhì)量明顯下降，療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；分類變量資料比較用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

試驗組愈顯率和總有效率分別為 87.5%、97.5%，均優(yōu)于對照組的42.5%、70.0%(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后癥狀體征評分比較

兩組治療前癥狀體征評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后癥狀體征評分均比治療前降低(P＜0.05)，且試驗組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后癥狀體征評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后癥狀體征評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗組 40 18.45±5.32 2.06±1.251)2)對照組 40 17.65±4.86 9.83±2.731)

3.4.3 兩組治療前后腦血流速度比較

兩組治療前雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA的Vm比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA的Vm均比治療前明顯提升(P＜0.05)，且試驗組高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腦血流速度比較 (±s,cm/s)

表3 兩組治療前后腦血流速度比較 (±s,cm/s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 VA BA PCA左 右 左 右試驗組 40 治療前 18.93±7.71 19.68±7.80 20.67±7.93 25.66±3.42 24.73±3.38治療后 29.77±6.051)2) 30.95±5.101)2) 35.73±8.551)2) 35.95±3.671)2) 34.93±3.871)2)對照組 40 治療前 19.08±6.15 20.15±7.16 21.54±6.51 25.36±3.55 25.40±2.71治療后 24.18±6.821) 25.44±7.181) 30.53±6.301) 30.94±3.971) 29.92±3.321)

4 討論

頸椎病是現(xiàn)代威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，其具有發(fā)病率高、容易復(fù)發(fā)及年輕化的特點[9-10]。CSA是頸椎病的主要分型之一。患者發(fā)病后由于沒有及時科學(xué)治療和防護，容易發(fā)展成為慢性疾病，病情反復(fù)發(fā)作，使患者遭受極大痛苦，大大降低生活質(zhì)量，也給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為CSA發(fā)病的主要機制是內(nèi)外源性平衡失調(diào)導(dǎo)致頸椎間盤突出或變性、頸椎骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)紊亂對VA或其周圍的交感神經(jīng)壓迫和刺激，引起VA痙攣變窄導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足及前庭迷路缺血[11]；亦有學(xué)者認為內(nèi)外源性失衡使頸部本體感受器產(chǎn)生錯誤的本體感覺信息，影響中樞神經(jīng)對前庭和視覺信號的分析處理，從而產(chǎn)生類似 CSA的頭暈癥狀[12-14]。CSA屬中醫(yī)學(xué)“項痹”“眩暈”范疇[15-16]，為本虛標(biāo)實證，歷來就有氣虛、血虛、腎虛三虛而眩說法?！兜は姆ā?“無痰不作眩?！薄毒霸廊珪ぱ灐?“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！憋L(fēng)火痰瘀之眩屬標(biāo)，氣血腎三虛之眩為本[17-18]。因此大多數(shù)現(xiàn)代和歷代醫(yī)家認為，肝腎陰虛、氣血虧虛致清竅失養(yǎng)或致肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽夾痰夾瘀上擾心神和蒙閉清竅而發(fā)為眩暈[19]。目前大量研究文獻顯示，治療本病普遍認可并強調(diào)[20]氣血兼補，關(guān)乎肝腎；筋骨并重，內(nèi)外結(jié)合；補益祛邪，尤重痰瘀；審視虛實，補瀉兼施。

目前西醫(yī)治療 CSA方法主要以非手術(shù)治療為主，中醫(yī)適宜技術(shù)是CSA的治療特色和優(yōu)勢。中醫(yī)治療主要有中藥內(nèi)服外敷[21]、推拿[22]、牽引[23]、針灸[24]、穴位注射[25]及針刀[26]等，其中穴位注射是最常用方法之一。但大多數(shù)中醫(yī)項目治療次數(shù)頻繁、療程長，患者不宜長期堅持，且療效不顯著，容易復(fù)發(fā)。迫使CSA患者越來越重視操作簡單、廉價有效的中醫(yī)新技術(shù)、新療法，以達到增強療效、減少復(fù)發(fā)的效果。同時，目前穴位注射所用的藥物基本離不開營養(yǎng)神經(jīng)類、激素類的西藥或養(yǎng)血活血類的中成藥，同樣存在療效一般、不良反應(yīng)多及容易復(fù)發(fā)等問題，很大程度上困擾著患者和臨床醫(yī)師。

近年來，臭氧在疾病治療中的使用越來越受到重視，臨床各個學(xué)科應(yīng)用非常廣泛。臭氧治療CSA主要發(fā)揮其消炎、抗氧化、止痛及改善腦部供血供氧作用，機制包括 4個方面[27-28]，其一，直接氧化或抑制多種炎性因子和受體，抑制磷脂酶A2和P物質(zhì)等致痛物質(zhì)的釋放，鎮(zhèn)痛并消除對VA的刺激；其二，通過誘導(dǎo)抗氧化酶表達而提高機體清除氧自由基功能；其三，直接作用于蛋白多糖，導(dǎo)致髓核水分子脫失和細胞基質(zhì)降解，降低盤內(nèi)容量和壓力，促進突出物回納，解除對 VA的卡壓及激惹狀態(tài)；其四，供氧、調(diào)節(jié)或恢復(fù)機體的免疫功能，改善缺血、缺氧狀態(tài)并增強自我修復(fù)能力。但因其性質(zhì)不穩(wěn)定，且對眼和肺具有一定毒性，因此在臨床應(yīng)用中受到不同程度限制，而臭氧溶于水后形成臭氧水，解決了臭氧本身固有的缺陷。研究表明臭氧水能把有機物、重金屬分解或轉(zhuǎn)化為對人體無害的物質(zhì)，同時臭氧水對周圍組織損傷更小，作用更強，且氧化活性在低溫下可持續(xù)較長時間，臨床應(yīng)用相對安全[29]。目前，臨床上臭氧水已被應(yīng)用于感染、燒傷及口腔疾病、脊柱關(guān)節(jié)病、婦科疾病等治療中，并取得一定的療效[30-31]。

本研究正是利用臭氧水具有消炎、鎮(zhèn)痛的強氧化性，以及調(diào)節(jié)免疫功能、改善腦部供血供氧的特點，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，有效地將臭氧水、經(jīng)穴、針刺三者結(jié)合而發(fā)揮對經(jīng)絡(luò)和機體的協(xié)同作用，首先醫(yī)用臭氧注射于穴位后，能通過經(jīng)絡(luò)反射和經(jīng)絡(luò)循環(huán)途徑迅速并持續(xù)地作用于相應(yīng)的病理組織器官，發(fā)揮其治療效能；其二，將臭氧水注入穴位可在經(jīng)脈上產(chǎn)生一個針刺及組織液壓波效應(yīng)，能較長時間刺激局部感受器產(chǎn)生酸、脹、麻、重等得氣感，產(chǎn)生埋針、留針效果；其三，循經(jīng)取穴、遠近配合、諸穴協(xié)同，輔以平補平瀉針法，而達滋陰補腎、平肝潛陽、熄風(fēng)止眩及活血通絡(luò)之功效。風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)穴、陽維之會，可熄風(fēng)止眩；天柱為足太陽膀胱經(jīng)穴，可清頭散風(fēng)；大椎屬手足三陽經(jīng)、督脈交會穴，督脈“入屬于腦”，可疏風(fēng)泄熱；頸椎夾脊、阿是穴屬經(jīng)外奇穴，有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀的作用；太沖為足厥陰肝經(jīng)的輸穴和原穴，足臨泣屬足少陽膽經(jīng)穴、八脈交會穴，兩穴合用可增強平肝潛陽作用；太溪是足少陰腎經(jīng)的輸穴和原穴，可滋陰益腎、滋水涵木。同時結(jié)合頸操及功能鍛煉，改善頸椎的動靜力平衡，恢復(fù)頸椎內(nèi)、外源性穩(wěn)定，解除或緩解對VA的壓迫和刺激，從而進一步改善椎-基底動脈供血不足及前庭迷路缺血狀態(tài)而達到治療CSA目的。

TCD是檢測椎-基底動脈血流速度的常用設(shè)備，其中能代表CSA主要評價指標(biāo)有VA、BA、PCA的Vs、Vd及 Vm，這些指標(biāo)可以綜合反映心動周期內(nèi)腦血流速度，其中Vm最具代表性而作為重要參數(shù)之一[32]。目前中外學(xué)者對 CSA患者腦血流異常變化特點(低流速型或高流速型)尚未形成統(tǒng)一定論，中國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型之間腦血流動力學(xué)亦存在差異，屬于痰濕阻絡(luò)、肝陽上亢證型的患者多傾向高流速型，而肝腎虧虛、氣血不足證型的患者則多偏向低流速型[33]。本研究治療前通過 TCD檢測發(fā)現(xiàn)，兩組病例中低流速型患者所占比例較高，因此可以進一步提示 CSA患者中醫(yī)證型多數(shù)以氣血虧虛、肝腎不足為臨床多見，痰瘀阻絡(luò)、肝陽上亢者為臨床少見。正與《景岳全書·眩暈》:“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”如出一轍。兩組治療后臨床療效及癥狀體征積分取得明顯改善，且試驗組優(yōu)于對照組；同時兩組治療后雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA的Vm也獲得顯著提升，且試驗組優(yōu)于對照組。因此認為，通過TCD監(jiān)測雙側(cè)VA、BA、雙側(cè)PCA的Vm變化，判斷腦血管形態(tài)、血流動力學(xué)改變，可以進一步定位病變血管及確定缺血程度，對 CSA診斷及療效評估提供臨床依據(jù)有很重要的價值。