自發(fā)性腦出血、腦疝1例臨床救治分析

王永剛 王來興

【摘要】? 本文通過回顧性分析1例跨雙側(cè)額葉巨大腦動(dòng)靜脈畸形自發(fā)性急性破裂出血、腦疝患者的救治過程，總結(jié)歸納了院前急救、急診處置、外科手術(shù)治療等臨床經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為對(duì)腦出血危重患者及時(shí)高效的院前救治和后送、急診妥善處置并迅速確診、早期神經(jīng)外科手術(shù)等對(duì)挽救患者生命作用肯定、改善預(yù)后有益。

【關(guān)鍵詞】]自發(fā)性腦出血;腦動(dòng)靜脈畸形;救治

1 病例報(bào)告

患者男性，學(xué)員，23歲，既往體健。某日早飯后，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、惡心，約10min后，出現(xiàn)噴射樣嘔吐，站立不穩(wěn)。駐隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)立即電話向門診部呼救，值班醫(yī)生電話囑咐現(xiàn)場(chǎng)人員保持患者側(cè)臥體位、及時(shí)清理嘔吐物防止窒息，緊急隨救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，檢查病人意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，右側(cè)瞳孔擴(kuò)大約4.0㎜，對(duì)光反射遲鈍，心率60次/分，呼吸16次/分，血壓150/86mmHg，鑒于患者無高血壓等特殊病史，無頭部外傷史，考慮腦卒中。予以暢通呼吸道后，用擔(dān)架平穩(wěn)抬上救護(hù)車，持續(xù)高流量吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征等處理，急送長(zhǎng)海醫(yī)院急診。約15min到達(dá)醫(yī)院，啟動(dòng)急救綠色通道進(jìn)入搶救室，予以心電監(jiān)護(hù)生命體征、氣管插管保持呼吸通暢、留置胃管防止誤吸等對(duì)癥處理，急查頭顱CT提示：左側(cè)額葉腦出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)神經(jīng)外科專家會(huì)診后，遂以“自發(fā)性腦出血”急診收入院手術(shù)治療。入院體檢：體溫36.6℃，脈搏50次/分，呼吸16次/分，血壓116/68mmHg， GCS評(píng)分4分=眼1+語1+運(yùn)動(dòng)2，深昏迷，問答不能發(fā)音，不能睜眼，刺激后四肢強(qiáng)直，左側(cè)瞳孔2.0㎜，右側(cè)瞳孔5.0㎜，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)Babinski癥陽性。神經(jīng)外科初步診斷 1、急性自發(fā)性左側(cè)額葉腦出血并破入腦室、腦室鑄形;2、顱內(nèi)高壓癥、腦疝;3、腦動(dòng)靜脈畸形可能。經(jīng)神經(jīng)外科全科討論決定：1、患者自發(fā)性急性腦出血，出血量大，病情危重，需立即手術(shù)救治;2、緊急清除血腫、降低顱內(nèi)壓挽救患者生命;3、患者年輕，腦動(dòng)靜脈畸形可能性大，術(shù)中根據(jù)情況做進(jìn)一步處理。立即送手術(shù)室，在全麻下急診手術(shù)，予以顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣、顱內(nèi)壓探頭植入、右側(cè)腦室外引流，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腦動(dòng)靜脈畸形，經(jīng)科里多位專家緊急討論認(rèn)為：根據(jù)病情，應(yīng)盡可能切除腦動(dòng)靜脈畸形，取得較好的救治效果，但無術(shù)前腦血管造影，切除存在較大風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中和家屬再次談話取得支持后，切開大腦鐮，全切了跨雙側(cè)額葉的腦動(dòng)靜脈畸形。術(shù)后診斷 1、跨雙側(cè)額葉巨大腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血并破入腦室、腦室鑄形;2、顱內(nèi)高壓癥、腦疝;術(shù)后入中心ICU繼續(xù)積極救治，經(jīng)呼吸機(jī)支持呼吸、抗感染、抗癲癇、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等處理，患者63d順利度過危險(xiǎn)期后轉(zhuǎn)入康復(fù)科，繼續(xù)予以高壓氧艙、藥物、針灸、神經(jīng)電刺激等綜合促醒康復(fù)治療。

2 討論

自發(fā)性腦出血是指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血[1]。腦動(dòng)靜脈畸形是在胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育異常所形成的先天性血管畸形，多數(shù)首發(fā)癥狀是破裂導(dǎo)致腦內(nèi)出血，常發(fā)生于青少年，發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，大出血合并腦疝常可導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[2] 。及時(shí)有效的院前救治和安全送院可有效改善危重腦出血患者的搶救成功率，有利于改善患者預(yù)后[3] 。腦出血發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi)早期惡化很常見，早期的積極處理很重要，保持氣道通暢和循環(huán)支持，并將患者就近安全轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件處理急性卒中的醫(yī)院[4]。

加強(qiáng)官兵急救宣傳教育和基層醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范化急救培訓(xùn)，確?，F(xiàn)場(chǎng)目擊者及時(shí)呼救等基本施救，以及基層醫(yī)務(wù)人員迅速出診、緊急評(píng)估、正確診斷、妥善處置等，可以提高腦卒中患者成功救治率。送院途中保持患者仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸;注意保持氣道通暢并持續(xù)吸氧改善缺氧狀態(tài);建立靜脈通道循環(huán)支持;囑咐司機(jī)平穩(wěn)行車，避免急剎車或顛簸加重病情;期間進(jìn)一步了解患者發(fā)病及病史情況，監(jiān)測(cè)患者的神志、呼吸、心律、瞳孔以及血壓等體征變化，及時(shí)妥善處理出現(xiàn)的異常情況;提前電話聯(lián)系醫(yī)院?jiǎn)?dòng)急救綠色通道，確保到醫(yī)院后第一時(shí)間得到有效診治。

急診處置要積極采取針對(duì)性治療措施，要始終保持呼吸道通暢，出現(xiàn)呼衰或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定時(shí)立即行氣道插管或氣管切開術(shù);躁動(dòng)患者可給予地西泮鎮(zhèn)靜處理;早期實(shí)施血壓管理，腦出血急性期普遍出現(xiàn)反應(yīng)性血壓升高，收縮壓> 160 mmHg的患者早期血腫擴(kuò)大比例升高，降壓到130～139 mmHg安全并能獲得最大臨床益處[5]。顱內(nèi)壓明顯增高或腦疝患者給予甘露醇，甘露醇是改善突發(fā)性腦出血患者顱內(nèi)壓的首選藥物，應(yīng)用劑量一般為125～250 ml，滴注時(shí)間控制在30 min 內(nèi)[6]。急診要盡快進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷，頭顱CT掃描快捷經(jīng)濟(jì)， 對(duì)于急性出血十分敏感并被認(rèn)為是自發(fā)性腦出血診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7] 。在保證生命體征平穩(wěn)的條件下急行頭顱CT檢查，盡快明確是否有腦出血、出血位置以及出血量等，病情允許時(shí)行腦血管造影檢查，明確血管畸形情況，以便后續(xù)診療。及時(shí)神經(jīng)外科等多科室會(huì)診，盡快對(duì)診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行全面評(píng)估，制定適應(yīng)患者具體情況的治療方案。在救治全程中，積極和患者家屬及單位領(lǐng)導(dǎo)溝通，取得支持，以保證搶救過程爭(zhēng)分奪秒順利進(jìn)行。

早期神經(jīng)外科手術(shù)治療在挽救危重癥患者生命方面的作用是肯定的。腦出血后損傷有血管破裂，血腫進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)所引起的機(jī)械損傷、血腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)擴(kuò)大的占位效應(yīng)和當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過臨界值時(shí)導(dǎo)致腦疝等原發(fā)性物理?yè)p傷，還有為血液成分進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)引起的炎癥反應(yīng)、腦水腫形成等繼發(fā)性腦損傷[8] 。外科手術(shù)可以快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓及腦疝、減少由血腫所致的繼發(fā)性腦損傷，超早期、早期手術(shù)治療自發(fā)性腦出血的療效比較好，可有效降低患者死亡率及再出血率[9] 。腦室出血量大，超過腦室75%或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)壓增高明顯者，可行開顱在直視下徹底清除血腫，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路 [10] 。手術(shù)切除病灶去除出血危險(xiǎn)是根治顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的最佳方法，實(shí)施一站式手術(shù)清除血腫并切除動(dòng)靜脈畸形仍是急診治療的最佳選擇 [11] 。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸、脫水保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染、抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等處置，病情平穩(wěn)后早期進(jìn)行綜合康復(fù)治療。

綜上所述，自發(fā)性腦出血危重患者病情進(jìn)展急驟、死亡率高，及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑呵熬戎魏推椒€(wěn)后送、急診妥善處置并迅速確診、盡早神經(jīng)外科手術(shù)等對(duì)挽救危重患者生命作用肯定、改善預(yù)后有益。

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作者單位：200433 上海，海軍第九〇五醫(yī)院第二派駐門診部（王永剛）;上海，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（王來興）

通訊作者：王來興