高原地區(qū)災(zāi)害護(hù)理核心能力的研究進(jìn)展

楊巧巧，陸 皓，漢瑞娟，許 梅，王彩花

(1.聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，蘭州 730050；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院，蘭州 730050)

高原地區(qū)氣候干燥、寒冷、強(qiáng)紫外線、低大氣壓、低氧分壓等特點，導(dǎo)致其發(fā)生災(zāi)害事件的種類與低海拔地區(qū)、平原地區(qū)有顯著不同，因此，高原地區(qū)災(zāi)害救援與一般災(zāi)害救援也不同[1]。在高原特殊環(huán)境下實施科學(xué)救援，最大限度地保障人民生命安全是救援的核心[2]。高原地區(qū)護(hù)理人員作為災(zāi)害救援醫(yī)療隊員中的主要參與者，其在處理災(zāi)害事件時所具備的核心能力是提高災(zāi)害救護(hù)能力的必要條件之一。護(hù)士的災(zāi)害護(hù)理能力在災(zāi)前物資藥品的準(zhǔn)備、災(zāi)時危機(jī)情況的應(yīng)對處理、災(zāi)后重建等方面影響著整個救援團(tuán)隊的救援質(zhì)量和效率。目前，護(hù)理學(xué)專家關(guān)注的熱點和難點問題在于儲備專業(yè)的災(zāi)害護(hù)士,提升護(hù)理人員的災(zāi)害救護(hù)能力。因此，筆者從高原地區(qū)災(zāi)害護(hù)理核心能力的角度出發(fā)，綜述近年相關(guān)研究進(jìn)展，闡明高原護(hù)理人員救護(hù)能力在災(zāi)害救護(hù)中的重要作用，以期為提高高原災(zāi)害護(hù)理能力和災(zāi)害護(hù)理相關(guān)教育提供理論依據(jù)。

1 高原災(zāi)害護(hù)理能力相關(guān)概念

1.1 高原災(zāi)害護(hù)理趙生秀[3]認(rèn)為高原災(zāi)害護(hù)理是“能夠?qū)Ω咴瓰?zāi)害護(hù)理相關(guān)知識技能系統(tǒng)的、靈活的應(yīng)用，且和相關(guān)專業(yè)人員合作，針對減輕高原災(zāi)害所引起的健康危害和生命威脅而展開的一系列的救援活動”。關(guān)于高原災(zāi)害護(hù)理，美國Andrea Jennings- Sanders教授于2004年提出詹寧斯災(zāi)害護(hù)理管理模式，將災(zāi)害救援分為四個階段，第一階段(災(zāi)害期)、第二階段(災(zāi)難期)、第三階段(災(zāi)后期)、第四階段(評價期)[4]。借鑒詹寧斯災(zāi)害護(hù)理管理模式，將高原災(zāi)害護(hù)理救援分為高原災(zāi)前期、高原災(zāi)難期、高原災(zāi)后期、高原評價期等四個階段的護(hù)理救援。如何按照災(zāi)害護(hù)理不同階段來明確高原災(zāi)害護(hù)理相對應(yīng)的能力要求，進(jìn)而探索適合我國國情的高原災(zāi)害護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)，提高高原地區(qū)護(hù)理人員的災(zāi)害護(hù)理能力，將是我國未來災(zāi)害護(hù)理研究的方向之一。

1.2 災(zāi)害護(hù)理能力Slepski[5]將“準(zhǔn)備和應(yīng)對災(zāi)害事件時所需要掌握的綜合性知識、技能和行為”定義為災(zāi)害護(hù)理能力。有關(guān)災(zāi)害護(hù)理能力的研究，國外專家已進(jìn)行積極的探討，并逐步形成普遍認(rèn)可的災(zāi)害護(hù)理能力。21世紀(jì)初，日本在COE(Center of Excellence Program)計劃中提出建立災(zāi)害護(hù)理核心能力的重要性。2009年國際護(hù)士協(xié)會(ICN)提出作為一名合格的災(zāi)害救援護(hù)士，需具備減災(zāi)/預(yù)防、備災(zāi)、應(yīng)對及恢復(fù)/康復(fù)等4個方面的能力[6]。我國災(zāi)害護(hù)理起步雖然較晚，但發(fā)展迅速，國內(nèi)眾多的災(zāi)害專家已積極開展災(zāi)害護(hù)理能力的相關(guān)研究，楊燕妮[7]等在汶川地震現(xiàn)場救援體驗質(zhì)性研究中提出，護(hù)理人員具有較強(qiáng)的適應(yīng)能力、現(xiàn)場管理能力和應(yīng)變能力對災(zāi)害救援有著十分重要的意義。劉傳蘭[8]認(rèn)為在應(yīng)對突發(fā)災(zāi)難事件時護(hù)理人員除掌握自救互救知識外，同時自身還需具備良好的心理素質(zhì)和應(yīng)變能力。目前，國內(nèi)外學(xué)者對災(zāi)害護(hù)理的研究已拓展到護(hù)理人員災(zāi)害應(yīng)對工作內(nèi)涵、標(biāo)準(zhǔn)、能力等方面的研究。高原災(zāi)害護(hù)理作為災(zāi)害護(hù)理研究的組成部分，對探討高原地區(qū)護(hù)理人員在應(yīng)對災(zāi)害事件時所具備的核心能力十分必要[9]。

2 高原災(zāi)害應(yīng)具備的護(hù)理核心能力

2.1 現(xiàn)場急救的應(yīng)急救援能力對于高原災(zāi)害所引起的傷員初期救治十分重要，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為傷后的一小時為黃金搶救時間，前10分鐘更被視為白金搶救時間，這就要求醫(yī)護(hù)人員有較高水平的現(xiàn)場急救應(yīng)變能力，此外，護(hù)理人員還需具有急救意識和時刻保持警覺性，以應(yīng)對整體情況安全判定及細(xì)微病情變化的及時察覺。于靜靜等[10]在天津港“8·12”特大火災(zāi)爆炸事故的傷員分析中指出，護(hù)理人員的現(xiàn)場急救能力應(yīng)具備對傷員的心理疏導(dǎo)援助能力，加強(qiáng)護(hù)士政治思想建設(shè)，做到有備無患并完善應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。當(dāng)有緊急情況發(fā)生時，護(hù)理人員可以作出快速準(zhǔn)確的判斷，并及時采取合適的處置措施，第一時間搶救傷員。

2.2 自救互救能力護(hù)理人員作為災(zāi)害的重要救護(hù)者和參與者，具備一定的災(zāi)害護(hù)理核心能力，對提高災(zāi)害護(hù)理救援的質(zhì)量和效果具有重要的意義。高原災(zāi)害的特點是突發(fā)性、救治任務(wù)緊急、救護(hù)環(huán)境險惡、地理環(huán)境復(fù)雜、傷員病情危重等特點，護(hù)理救援難度超出預(yù)想[11]。護(hù)理人員除掌握急救護(hù)理能力及野外生存技能外，還應(yīng)具備自救互救能力，有研究表明及時有效的自救互救可為后續(xù)治療贏得時間，可使87%的傷員免于死亡[12]。

2.3 適應(yīng)高原環(huán)境的能力高原低溫、低氧的獨特環(huán)境會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列不可預(yù)測的病理生理改變，會對護(hù)理人員本身的思維能力、決策能力及精細(xì)工作能力等救援能力造成不同程度的負(fù)面影響，使得救援效率明顯下降。因此，與高原災(zāi)害特征相適應(yīng)的救護(hù)能力是高原災(zāi)害救援人員應(yīng)具備的基本技能。漢瑞娟[13]在高原災(zāi)害護(hù)理人員救護(hù)核心能力體系構(gòu)建中提出3個一級指標(biāo)，26個二級指標(biāo)，其中，二級指標(biāo)的高原病相關(guān)知識、高原環(huán)境特點及對健康人群的影響、高原氧療護(hù)理等10個指標(biāo)作為護(hù)理人員應(yīng)對高原災(zāi)害需掌握的核心能力。

2.4 高原災(zāi)害評估能力楊雅娜[14]等研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員的災(zāi)害知識儲備、危機(jī)評估能力是災(zāi)害前期護(hù)理培訓(xùn)中的關(guān)鍵點，高原災(zāi)害前期是護(hù)理救援的第一階段，護(hù)理人員只有準(zhǔn)確掌握評估高原地區(qū)資源與風(fēng)險能力，才有利于救援工作的開展。其中，風(fēng)險評估能力的構(gòu)建能夠為災(zāi)難期的應(yīng)急處置能力、心理應(yīng)激能力乃至災(zāi)后重建期的疾病預(yù)防能力、災(zāi)民心理調(diào)適等能力的培養(yǎng)起到重要的鋪墊作用。因此，在災(zāi)害教育培訓(xùn)時，應(yīng)對上述能力進(jìn)行重點培養(yǎng)。

2.5 心理調(diào)節(jié)能力險惡的救護(hù)環(huán)境、緊急的救護(hù)任務(wù)對護(hù)理人員的心理承受能力提出嚴(yán)峻考驗。從進(jìn)入災(zāi)區(qū)到展開實地救援工作，大多數(shù)人存在不同程度的心理問題。面對從未想象過的悲慘場景，護(hù)士內(nèi)心的恐懼感和不可控感伴隨著整個救援工作[15]，有研究指出，參加過災(zāi)害救護(hù)工作的護(hù)理人員相對于未參加過災(zāi)害救護(hù)的護(hù)理人員，在面對災(zāi)害時，救援過程中可能會面對更大的心理壓力，如緊張、焦慮、恐懼等諸多負(fù)性情緒更容易發(fā)生，不僅影響自身健康，也會影響救援工作[16]。因此，在高原災(zāi)害的救援中，護(hù)理人員應(yīng)具備較強(qiáng)的調(diào)節(jié)心理情緒的能力。

2.6 資源合理配置與管理能力在高原災(zāi)害事件中，人力資源的配備、設(shè)備設(shè)施的缺乏和通信的中斷等均會成為護(hù)理人員所面臨的具體挑戰(zhàn)，這必然會影響到護(hù)理人員在面臨自然災(zāi)害時救治能力的發(fā)揮。因此，對于高原災(zāi)害護(hù)理人員而言，具備災(zāi)害現(xiàn)場學(xué)習(xí)能力，實施有效災(zāi)害救援十分重要。有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在災(zāi)害管理中往往擔(dān)任著重要的角色[17]，因此，護(hù)理人員需不斷積累災(zāi)害管理知識，以提高其臨床專業(yè)能力和培養(yǎng)其救護(hù)現(xiàn)場的領(lǐng)導(dǎo)力、決策力，同時，還需提高在救援開始時各個階段與其他醫(yī)療人員、其他救援機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)能力。此外，在應(yīng)對災(zāi)難的救治過程中，護(hù)理人員不僅需迅速地提供醫(yī)療救治，同時需兼顧撫慰傷者和受災(zāi)人群的心理創(chuàng)傷。這就要求護(hù)理人員必須具備多角色護(hù)理能力，從而為傷員提供全面的護(hù)理指導(dǎo)。有研究表明，護(hù)理人員可以作為整個團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)者、決策者、倡導(dǎo)者、顧問甚至教育者的身份去解決不同受災(zāi)人群的具體困難。多角色的轉(zhuǎn)變對災(zāi)害護(hù)理人員的護(hù)理技能要求提高，從自然災(zāi)害的實踐中可以有效提高護(hù)理人員的護(hù)理技能，這些技能對于提高災(zāi)害護(hù)理能力、創(chuàng)建災(zāi)害管理體系有著非常重要的現(xiàn)實意義和指導(dǎo)意義。

3 高原災(zāi)害護(hù)理能力現(xiàn)狀

2010年，在青海玉樹發(fā)生7級以上地震災(zāi)害中，全國各地醫(yī)療救援隊奔赴玉樹參與到救援現(xiàn)場，護(hù)士作為其中的一支重要的救援力量，體現(xiàn)救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的醫(yī)療救助精神，在災(zāi)害救援中發(fā)揮不可替代的作用，與此同時，也暴露出許多不足有待改進(jìn)。李曉芳[18]等人針對青海地區(qū)護(hù)理人員的災(zāi)害護(hù)理核心能力現(xiàn)狀情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，護(hù)士整體災(zāi)害護(hù)理核心能力較弱，在減災(zāi)/預(yù)防能力和災(zāi)后恢復(fù)和重建能力等方面表現(xiàn)更為突出。護(hù)理人員主要職責(zé)在于備災(zāi)和災(zāi)害應(yīng)對，但不應(yīng)忽略減災(zāi)/預(yù)防、災(zāi)后恢復(fù)與重建的必要性和重要性。在高原地區(qū)護(hù)理人員救護(hù)能力的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，除徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)掌握程度較高之外，其他災(zāi)害急救技能掌握程度較低[19]。災(zāi)害相關(guān)研究均指出我國護(hù)理人員的現(xiàn)狀，不僅表現(xiàn)在災(zāi)害護(hù)理知識的儲存能力上不足，而且在災(zāi)害現(xiàn)場救援時的災(zāi)害應(yīng)急護(hù)理能力凸顯不足[20]。

4 高原災(zāi)害護(hù)理核心能力培訓(xùn)現(xiàn)狀

吳凡[21]在災(zāi)害響應(yīng)過程中護(hù)士救援體驗質(zhì)性研究的Meta整合結(jié)果中提出：“希望能夠參加到高原災(zāi)害的仿真模擬訓(xùn)練當(dāng)中，避免出現(xiàn)在災(zāi)害現(xiàn)場的慌亂現(xiàn)象，更加有效地展開救護(hù)活動”，“以前從來沒有經(jīng)歷過這樣的情況，同時在野外生存的經(jīng)驗也欠缺，所以，在救災(zāi)的道路上越走越覺得情況嚴(yán)峻”。都郭蕾[22]對國內(nèi)護(hù)理人員在災(zāi)害護(hù)理能力培訓(xùn)研究現(xiàn)狀中提出：我國災(zāi)害護(hù)理相關(guān)知識體系尚不完善，且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各院校并沒有將災(zāi)害護(hù)理納入護(hù)理教學(xué)計劃的必修內(nèi)容之中。2008年汶川地震的慘痛教訓(xùn)警示人們必須深刻認(rèn)識到備災(zāi)教育的重要意義，通過儲備備災(zāi)知識、訓(xùn)練備災(zāi)行為，從而提高備災(zāi)能力。同時，對于災(zāi)后心理護(hù)理、備災(zāi)能力、防疫和重建等均要求護(hù)理人員進(jìn)一步提高和改善。

加強(qiáng)護(hù)理人員進(jìn)行災(zāi)害救護(hù)的培訓(xùn)對提高高原地區(qū)災(zāi)害護(hù)理能力具有重要意義。根據(jù)不同災(zāi)害培訓(xùn)需求，有針對性地制定培訓(xùn)方案，可以提高培訓(xùn)知識掌握的有效率。陸?zhàn)┑萚23]分析高原地區(qū)不同層次醫(yī)院護(hù)理人員對災(zāi)害救護(hù)存在共性及個性需求，而培訓(xùn)內(nèi)容的共性需求主要體現(xiàn)在急救護(hù)理能力與高原護(hù)理能力的相關(guān)知識上；在共性需求外，各層次醫(yī)院需根據(jù)本院所承擔(dān)的職責(zé)與功能有所側(cè)重。一級醫(yī)院護(hù)理人員的重點需求集中在基礎(chǔ)急救護(hù)理能力，但對高原護(hù)理能力及災(zāi)后護(hù)理能力的相關(guān)知識要求缺乏全面了解，尤其缺乏計劃組織與協(xié)調(diào)能力。二級醫(yī)院護(hù)理人員的重點需求相對集中于災(zāi)后護(hù)理能力的相關(guān)知識及少數(shù)民族溝通的能力上。高原地區(qū)少數(shù)民族聚集，護(hù)理人員在救援中常因語言交流障礙，導(dǎo)致護(hù)理救援工作無法正常開展，因此應(yīng)加強(qiáng)救援人員雙語的培訓(xùn)[24]。三級醫(yī)院護(hù)理人員的重點需求集中在掌握災(zāi)后傳染病相關(guān)知識、災(zāi)后心理危機(jī)護(hù)理干預(yù)、災(zāi)后環(huán)境衛(wèi)生管理等災(zāi)后護(hù)理能力相關(guān)知識上[25]。

5 思考與展望

5.1 建立高原災(zāi)害多元文化護(hù)理核心能力培訓(xùn)體系隨著高原災(zāi)難事件的頻頻發(fā)生，護(hù)理人員越來越多地參與到高原災(zāi)難救護(hù)中。高原地區(qū)不僅民族成分多，且各民族在經(jīng)濟(jì)形態(tài)、宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣上均存在一定的差異[26]。多元文化的復(fù)雜性增加護(hù)理人員救援工作的難度。在高原地區(qū)多元文化的背景下進(jìn)行災(zāi)害救護(hù)，并在救護(hù)過程中與患者達(dá)成文化共識，對患者實施正確有效的護(hù)理照顧，將成為高原災(zāi)害救援護(hù)理人員所面臨的難題。建立高原災(zāi)害多元文化護(hù)理核心能力培訓(xùn)體系，提高護(hù)理人員綜合能力，是解決多元文化背景下救護(hù)難題的有效方法之一。我國災(zāi)害護(hù)理研究起步相對國外較晚，而且發(fā)展緩慢，尤其在高原災(zāi)害救護(hù)上還處于探索階段，臨床護(hù)士缺乏，因此，在現(xiàn)有條件下，有必要系統(tǒng)化了解高原災(zāi)害的救護(hù)知識，在此基礎(chǔ)上，取長補(bǔ)短，借鑒國外災(zāi)害救護(hù)能力標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建出符合我國國情的高原災(zāi)害事件的救護(hù)能力框架，建立高原災(zāi)害多元文化護(hù)理核心能力培訓(xùn)體系，且在培訓(xùn)體系中添加多元文化資料評估與支持技能、不同民族溝通技巧，并研制科學(xué)有效的評價工具，依托院校開展高原災(zāi)害救護(hù)能力的教育與培訓(xùn)。

5.2 加強(qiáng)高原災(zāi)害護(hù)理能力模塊化建設(shè)護(hù)理人員是組成高原災(zāi)害救援的重要力量之一，可以為受災(zāi)民眾提供良好的護(hù)理服務(wù)，減輕傷員的病痛，促進(jìn)傷員的軀體、心理早日康復(fù)。臨床護(hù)理管理者應(yīng)遵循護(hù)理人員教育程度、工作能力等綜合情況進(jìn)行分級分層管理，在基礎(chǔ)理論、實踐操作、科學(xué)研究等各個方面進(jìn)行培訓(xùn)，以促進(jìn)不同層次的臨床護(hù)理人員拓展?jié)撃堋ａ槍?zāi)害護(hù)理教育與培訓(xùn)內(nèi)容或模型，國內(nèi)學(xué)者張華[27]應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建基于模塊化的災(zāi)害救援“五庫一網(wǎng)”，該模塊的構(gòu)建為災(zāi)害救援培訓(xùn)、組織、建設(shè)提供依據(jù)，國外也有類似文獻(xiàn)報道，Jennings- Sanders等[28]提出社區(qū)護(hù)理人員災(zāi)害護(hù)理管理4個階段教育模型，根據(jù)災(zāi)害前期、災(zāi)害期、災(zāi)害后期、服務(wù)對象/人群期4個階段相對應(yīng)的角色、任務(wù)進(jìn)行培訓(xùn)，從而達(dá)到減低災(zāi)害死亡率、改善健康狀況及減小災(zāi)害損失的目的，這也啟示通過高原災(zāi)前期、高原災(zāi)難期、高原災(zāi)后期、高原評價期4個階段的救援特點構(gòu)建培訓(xùn)模塊，以保證救援培訓(xùn)工作精細(xì)化、精準(zhǔn)化。

6 小 結(jié)

總之，我國高原災(zāi)害護(hù)理人員的核心能力研究目前處于發(fā)展階段，尚未建立統(tǒng)一災(zāi)害護(hù)理核心能力評價標(biāo)準(zhǔn)體系，我國是自然災(zāi)害多發(fā)的國家，亟需通過災(zāi)害護(hù)理培訓(xùn)及繼續(xù)教育等方式以提高應(yīng)對災(zāi)害的護(hù)理能力。護(hù)理院校尚未開設(shè)高原災(zāi)害護(hù)理相關(guān)課程，護(hù)理人員災(zāi)害護(hù)理能力整體水平相對較低，根據(jù)災(zāi)害護(hù)理的不同階段以及明確高原災(zāi)害護(hù)理所需的核心能力需求，發(fā)展出適合我國國情的高原災(zāi)害護(hù)理能力標(biāo)準(zhǔn)，提高高原地區(qū)護(hù)理人員的災(zāi)害護(hù)理能力，將是我國未來災(zāi)害護(hù)理研究的發(fā)展方向之一。