基于遺傳咨詢實踐的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)培訓(xùn)體系改革

顏宏利,劉燕敏,沈嘉銘,劉苡萱

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,上海 200433)

隨著細胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)技術(shù)的發(fā)展,特別是高通量測序、基因芯片、單細胞擴增、CRISP/Cas9基因編輯等技術(shù)的不斷出現(xiàn),一些以前難以診斷的疾病都得到解析和診斷,遺傳咨詢也從傳統(tǒng)的細胞遺傳學(xué)為主轉(zhuǎn)向細胞遺傳與分子遺傳并重的時代,這就需要臨床醫(yī)生能夠理解和掌握這些新知識,對檢測結(jié)果進行合理的分析和解釋。不僅如此，臨床遺傳咨詢的范圍也越來越廣,除傳統(tǒng)的單基因病、染色體病和線粒體病外,復(fù)雜性狀疾病如高血壓、糖尿病、腫瘤等也迫切需要遺傳咨詢。但真正熟練掌握遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識、對臨床疾病進行遺傳學(xué)診斷和咨詢的醫(yī)師非常少,這與高?！夺t(yī)學(xué)遺傳學(xué)》課程的設(shè)置和教學(xué)不合理有很大關(guān)系。筆者為中國遺傳學(xué)會遺傳咨詢專委會專家,多次進行遺傳咨詢培訓(xùn)班的授課,并長期從事生殖與腫瘤遺傳的遺傳咨詢工作。本文結(jié)合近年來的遺傳咨詢臨床實踐和醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)經(jīng)驗,就如何將醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)與遺傳咨詢師培養(yǎng)密切結(jié)合做出一些探討。

1 遺傳咨詢醫(yī)師的臨床需求與知識需求

遺傳咨詢是幫助患者理解和適應(yīng)遺傳性疾病所造成的生理、心理和家庭影響,并促進相應(yīng)的預(yù)防、治療和管理方案知情選擇的專業(yè)服務(wù)。美國是最早開展遺傳咨詢培訓(xùn)與服務(wù)的國家之一。早在1947年，S.C.Reed教授就提出“遺傳咨詢”的概念[1]。2006年美國國家遺傳咨詢師協(xié)會(National Society of Genetic Counselors,NSGC)經(jīng)過充分討論，將遺傳咨詢的概念定義為，幫助人們理解和適應(yīng)遺傳因素對于疾病的作用及其對醫(yī)學(xué)、心理和家庭影響的溝通過程。整個遺傳咨詢過程包括:①解讀家族史和病史以評估疾病在家庭成員中的發(fā)生及其再發(fā)風(fēng)險;②講解疾病的遺傳方式、檢測手段、管理和預(yù)防方案以及相關(guān)的醫(yī)療資源和研究進展;③通過咨詢促進對于風(fēng)險預(yù)防方法和相應(yīng)病癥治療管理方案的知情選擇和適應(yīng)[2]。

從這個定義可以看出,遺傳咨詢知識結(jié)構(gòu)需求相對較高:①具備遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識，家族史調(diào)查、各種遺傳病最基本的遺傳方式、風(fēng)險評估；②掌握基因到表型的變化規(guī)律及決定因素：中心法則、表觀遺傳調(diào)控、基因組學(xué)等。③能夠?qū)ΤＲ姷倪z傳學(xué)檢測技術(shù)和結(jié)果進行解讀：染色體核型、熒光原位雜交(FISH)到高通量測序、基因芯片分析等。尤其是隨著高通量測序技術(shù)的發(fā)展,如何從這些海量的測序數(shù)據(jù)中抽絲剝繭,真正找到?jīng)Q定臨床表型的基因突變,需要遺傳咨詢師具備基本的生物信息學(xué)分析技能;④具備臨床診斷和表型判斷能力，包括患者體表特征、血液學(xué)等各種檢測指標(biāo)，與常見疾病的甄別等等。

鑒于遺傳咨詢所需要掌握的知識較為廣泛和復(fù)雜,美國、日本等國已相繼成立遺傳?？婆嘤?xùn)體系,包括遺傳咨詢師學(xué)位教育、資格認(rèn)定、繼續(xù)教育和培訓(xùn)考核。在美國，必須具備生物學(xué)或遺傳學(xué)等專業(yè)本科以上學(xué)歷才能進入遺傳咨詢培訓(xùn)項目,然后經(jīng)過兩年的培訓(xùn)才能獲得遺傳咨詢專業(yè)碩士學(xué)位。美國遺傳咨詢認(rèn)證委員會(Accreditation Council for Genetic Counseling,ACGC) 明確定義遺傳咨詢需具備4個知識領(lǐng)域和22項專項能力[3]。經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，畢業(yè)后才具備參加美國遺傳咨詢資質(zhì)委員會(ABGC)舉行的遺傳咨詢師資質(zhì)考試的資格,只有通過該考試才成為具有資質(zhì)的職業(yè)遺傳咨詢師。

2 我國遺傳咨詢醫(yī)師培訓(xùn)體系的瓶頸與矛盾

我國是人口大國，各種遺傳病的發(fā)生率比較高，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的遺傳病有6 000～8 000種，所有遺傳病患者的總和約1 900萬；不僅如此，隨著婚育年齡的增加、環(huán)境的變化，尤其是取消婚檢制度以后，出生缺陷率居高不下。據(jù)統(tǒng)計，我國每年出生缺陷人口約占新生嬰兒的5.6%；隨著我國人口老齡化的加劇，腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率不斷上升，雖然這些疾病以后天環(huán)境因素為主，但仍有10%左右的腫瘤符合孟德爾遺傳方式，糖尿病和高血壓的遺傳傾向也較高。

同其他臨床醫(yī)師不同，遺傳咨詢師既要具有較高的遺傳學(xué)專業(yè)知識，又要具備豐富的臨床經(jīng)驗，還需要不斷更新快速發(fā)展的各種新技術(shù)、新方法，知識需求比較大。美國醫(yī)師培養(yǎng)體系是四年的通識教育、四年的醫(yī)學(xué)院教育、五年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，能夠掌握比較全面的知識體系。而我國多年來的醫(yī)師培養(yǎng)體系是高中畢業(yè)后直接進入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，通識教育是大學(xué)1、2年級完成的。我國只有在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中涉及遺傳咨詢的部分內(nèi)容。但是，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課或?qū)I(yè)基礎(chǔ)課,在大多數(shù)醫(yī)科院校是第5～8學(xué)期開課,課時基本在30～40學(xué)時,由于學(xué)時太少,所以授課內(nèi)容主要是遺傳學(xué)基本理論,雖然也講到一些遺傳病的診斷和治療,往往也只是介紹一些基本的治療方法和原則。開設(shè)的實驗課只是一些經(jīng)典驗證性實驗,例如染色體的核型分析等內(nèi)容,有關(guān)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、基因組學(xué)和新一代測序技術(shù)等相關(guān)內(nèi)容基本沒有涵蓋。

2014年8月25日，國家衛(wèi)計委下發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)學(xué)遺傳科成為27個臨床二級學(xué)科之一，納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，正式進入臨床醫(yī)學(xué)序列。隨后在2014年和2015年，國家衛(wèi)計委要求三級甲等婦幼保健院必須建立醫(yī)學(xué)遺傳科[4]。但是，尚未建立規(guī)范的遺傳咨詢師培訓(xùn)計劃和考試認(rèn)證制度，而且醫(yī)學(xué)咨詢師培訓(xùn)也主要集中在婦產(chǎn)科和兒科，其他科室如腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等科室的遺傳咨詢尚未得到廣泛開展。

3 加強醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)改革 初步建立我國遺傳咨詢師培養(yǎng)體系

建立適合我國國情的遺傳咨詢師職業(yè)培訓(xùn)體系是最終解決臨床遺傳需求的必由之路，仍有較長的路要走。通過醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)體系的改革，加強遺傳咨詢教學(xué)和實踐，初步建立我國遺傳咨詢師培養(yǎng)體系，以滿足日益增長的臨床需要成為當(dāng)務(wù)之急。

3.1 改革教學(xué)模式 培養(yǎng)學(xué)生由海綿式思維向淘金式思維轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)，基本上還是按照單基因病、多基因病、染色體病、線粒體病等不同類型，系統(tǒng)介紹遺傳規(guī)律、典型病例等。這種教學(xué)模式的好處是條理比較清晰，知識點相對系統(tǒng)。但學(xué)生問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，多數(shù)學(xué)生并不認(rèn)可這種教學(xué)模式，一是因為這些遺傳病的基本遺傳特征在高中時都已經(jīng)學(xué)過，學(xué)生興趣并不是很大；二是這種知識體系缺少臨床實例的支撐，容易使學(xué)生被動接收和灌輸，逐漸產(chǎn)生一種“海綿式思維”，缺乏主動的思考和探究。

國外遺傳咨詢師培訓(xùn)是碩士水平的專業(yè)項目,采用基于實踐的能力培訓(xùn)(Practice-based competeneies,PBC)教學(xué)法[5]。PBC教學(xué)法與傳統(tǒng)的內(nèi)容灌輸方法不同,學(xué)員在系統(tǒng)學(xué)習(xí)遺傳咨詢相關(guān)學(xué)科知識的基礎(chǔ)上,注重在臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)中通過病例管理、遺傳學(xué)知識講解和咨詢交流掌握各項專項能力和相應(yīng)的技巧。基于此，必須改革醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)模式，將遺傳學(xué)基本理論和基本知識應(yīng)用于遺傳病的診斷和咨詢中，在教學(xué)方式上采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)和互動式教學(xué)等教學(xué)方法,充分發(fā)揮學(xué)生的能動性,以遺傳病病例開展教學(xué),以學(xué)生為主體展開對該遺傳病相關(guān)知識的查詢和討論,使學(xué)生對所要講述的遺傳病有一個初步的概念,最后結(jié)合遺傳學(xué)基本理論,講授遺傳物質(zhì)在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用,使學(xué)生更加深入了解遺傳學(xué)基本理論對遺傳病診斷和預(yù)防的指導(dǎo)作用。培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)方式從“海綿式思維”向“淘金式思維”轉(zhuǎn)變。

3.2 以學(xué)生為主體 利用互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化媒體拓展學(xué)習(xí)空間醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的交叉學(xué)科,隨著人類基因組學(xué)計劃的完成，各種組學(xué)和高通量測序、單細胞測序等新的技術(shù)不斷出現(xiàn),使得醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)成為近年來發(fā)展最快的學(xué)科之一,知識更新非?？?而這些是傳統(tǒng)教材無法滿足的。由于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的課時數(shù)有限,若要解決課時少而知識量大的矛盾,必須借助互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化媒體等新的學(xué)習(xí)空間。比如高中時已講過的經(jīng)典遺傳方式的遺傳病,只需稍加提示或者讓學(xué)生自行掌握即可,從而節(jié)約出課時并借助多媒體技術(shù)來講解更復(fù)雜的遺傳疾病,而且多媒體技術(shù)可以使很多非?？菰锏倪z傳學(xué)內(nèi)容用非常生動形象的視頻和動畫展現(xiàn)出來,學(xué)生也更容易接受[6]。

但要指出的是，網(wǎng)絡(luò)資源雖然非常豐富，但由于內(nèi)容過于浩繁，如何在有限的時間內(nèi)掌握更多有用的知識，避免泛而不專，就顯得非常重要。作為教師，最好能夠以多種形式，引導(dǎo)學(xué)生進行網(wǎng)絡(luò)資源的收集、整理和應(yīng)用，比如教師和學(xué)生共同制定一些題目，或者針對某一些病例，讓學(xué)生主動思考，從網(wǎng)絡(luò)資源中找到解決的方法。同時，注重教學(xué)與反饋。網(wǎng)絡(luò)資源是課堂教學(xué)的補充，二者相輔相成，以達到最優(yōu)教學(xué)效果。

3.3 以臨床病例為核心 加強遺傳咨詢互動與實踐遺傳咨詢教學(xué)的根本目的在于為患者提供遺傳學(xué)服務(wù),加強臨床實踐教學(xué)就顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)雖然也嘗試將遺傳咨詢納入醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)、開展病例模擬教學(xué)等改革[7],但囿于課時的限制,常常在2～3個學(xué)時中完成整個遺傳咨詢的模擬教學(xué),效果不理想。

在大型綜合性醫(yī)院和婦幼保健院,臨床遺傳咨詢門診已經(jīng)在廣泛開展,而這些醫(yī)院的產(chǎn)前診斷中心或遺傳室也都在開展遺傳病的篩查和診斷。在臨床遺傳咨詢實踐中，建立遺傳咨詢聯(lián)合門診，比如生殖男科遺傳咨詢聯(lián)合門診，包括泌尿外科醫(yī)生、生殖男科醫(yī)生、生殖遺傳科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)遺傳教研室的教師和學(xué)生，這樣，教師可以現(xiàn)場教學(xué)，學(xué)生可以身臨其境，直接參與臨床咨詢活動。在患者的基因檢測中，學(xué)生直接接觸到高通量測序、染色體核型分析、熒光原位雜交(FISH)等新技術(shù)，學(xué)生興趣非常濃厚，受益匪淺。

隨著基因檢測技術(shù)的發(fā)展,很多遺傳性疾病的診斷、治療和預(yù)防有了更好的手段。但面對具體案例,判斷其是什么樣的疾病、應(yīng)該采取何種手段來檢測、檢測的結(jié)果如何理解、是否能夠治療、如何預(yù)防等問題,還需要專業(yè)的遺傳咨詢醫(yī)師來向患者解釋。我國遺傳咨詢師的角色都是由醫(yī)師“兼職”承擔(dān)的,但國內(nèi)醫(yī)療資源緊張,遺傳咨詢的流程又比較復(fù)雜,醫(yī)師無法花費太多時間來詳細解釋相關(guān)問題。另外,近幾年來,國內(nèi)育齡青年工作生活壓力加大、二孩政策的放開等因素,導(dǎo)致高齡孕婦增多,胎兒遺傳病患病概率升高,國內(nèi)遺傳咨詢體系的建立變得越來越迫切和緊急。高校醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的教學(xué)也要順應(yīng)這一形勢,在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等方面進行改革,培養(yǎng)臨床需要的遺傳咨詢醫(yī)師。