中藥治療耳石癥手法復(fù)位后殘留癥狀的臨床觀察

劉凌巖　李萬婷　閆宏麗　劉松

摘要：目的觀察天麻鉤藤飲治療良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者經(jīng)手法復(fù)位后殘留癥狀的改善情況。方法將92例BPPV經(jīng)手法復(fù)位后有殘留癥狀的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組各46例。觀察組采用天麻鉤藤飲治療，對照組采用甲磺酸倍他司汀片治療。治療30天后評估2組治療前后臨床療效及頭暈殘障問卷評分。結(jié)果2組殘留癥狀均得以好轉(zhuǎn)，且觀察組各項(xiàng)殘留癥狀改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論BPPV經(jīng)手法復(fù)位后有殘留癥狀的患者，經(jīng)天麻鉤藤飲治療后殘留癥狀得到明顯改善，療效優(yōu)于甲磺酸倍他司汀片。

關(guān)鍵詞：良性陣發(fā)性位置性眩暈;手法復(fù)位;天麻鉤藤飲;殘留癥狀

中圖分類號：R276文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2020）04-0062-03

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）又稱耳石癥，是一種與頭位相關(guān)的、眩暈感嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間短，并伴特發(fā)性眼震的一種周圍性眩暈病，易反復(fù)發(fā)作[1]。臨床發(fā)病率居眩暈類疾病首位，女性多于男性，不同半規(guī)管發(fā)病所表現(xiàn)的潛伏期、癥狀、時(shí)間及眼震亦存在差異[2-3]。耳石癥多發(fā)于后半規(guī)管，約占86.36%，且常有潛伏期，這與耳石在后半規(guī)管位于重力最低點(diǎn)相關(guān)，在21世紀(jì)之前多將BPPV誤診為頸性眩暈、美尼埃病、后循環(huán)缺血等[4]。國內(nèi)外在近10年對BPPV的研究不斷完善并做出了不可估量的貢獻(xiàn)，推動(dòng)前庭醫(yī)學(xué)界對BPPV的診斷及治療愈加準(zhǔn)確規(guī)范，其中手法復(fù)位一直占據(jù)BPPV治療的主導(dǎo)地位，近年BPPV復(fù)位手法得到廣泛認(rèn)可并不斷趨于成熟，臨床有效率達(dá)70%以上。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)約30%以上的患者在耳石癥手法復(fù)位后，dix-hallpike試驗(yàn)雖未誘發(fā)位置性眩暈及位置性眼震，但仍殘留眩暈、惡心、嘔吐等癥狀[5]。目前西醫(yī)對BPPV殘留癥狀尚未制定出統(tǒng)一規(guī)范的治療措施，這就凸顯了中醫(yī)的優(yōu)勢。中醫(yī)對眩暈的診治歷史悠久，形成了相對完善的治療體系，臨床療效亦取得廣泛認(rèn)可。2018年8月—2019年8月筆者跟隨李萬婷碩士生導(dǎo)師采用天麻鉤藤飲治療BPPV經(jīng)手法復(fù)位后殘留癥狀的病例46例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集自2018年8月—2019年8月經(jīng)山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科門診診治的92例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，利用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，觀察組（中藥組）46例和對照組（甲磺酸倍他司丁組）46例。觀察組女性26例，男性20例，平均年齡（38.9±9.6）歲，平均病程（4.0±1.3）年，其中40例為后半規(guī)管BPPV，6例為水平半規(guī)管BPPV。對照組中女性27例，男性19 例，平均年齡（39.6±9.2）歲，平均病程（3.9±1.5）年，38例為后半規(guī)管BPPV，8例為水平半規(guī)管BPPV。2組受試者在性別、年齡、耳石癥類型等方面無明顯差異，2組的一般資料均衡可比（P>0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)BPPV的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（1）相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通常持續(xù)不超過1 min）;（2）位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震;（3）排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病等。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀為頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐舟車，甚者撲倒，嚴(yán)重者可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出等表現(xiàn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且采取相應(yīng)的復(fù)位手法后存在遺留癥狀者;②年齡18～75歲;③同意本研究方案并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②合并有其他嚴(yán)重疾病，不能配合本研究者;③嚴(yán)重肝腎功能損害者;④合并有前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等其他類型眩暈者。

1.5治療方法2組在研究進(jìn)行前的耳石癥手法復(fù)位均由經(jīng)過培訓(xùn)的同一專業(yè)醫(yī)師完成（后半規(guī)管統(tǒng)一采用Epley手法;水平半規(guī)管均采用Barbecue手法，前半規(guī)管均采用Yacovino手法）。

1.5.1觀察組接受天麻鉤藤飲顆粒劑治療，方藥組成為天麻20 g，鉤藤15 g，石決明18 g，梔子9 g，黃芩9 g，川牛膝12 g，杜仲15 g，益母草30 g，桑寄生15 g，首烏藤30 g，茯神20 g。眩暈頭痛劇者加龍骨20 g，牡蠣20 g，羚羊角15 g，嘔吐劇者加竹茹12 g，旋覆花10 g;口苦面赤，心煩易怒者加夏枯草9 g，龍膽草9 g;脈弦細(xì)者加生地15 g，麥冬15 g，枸杞12 g。中藥配方顆粒由廣東一方制藥有限公司提供，用法：每日1 劑，溫開水沖服，早晚各1次。

1.5.2對照組給予甲磺酸倍他司汀片（衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040130），規(guī)格：6 mg/片，服用方法：6mg/次，3次/天，飯后口服。10天為1個(gè)療程，2組均治療3個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)通過頭暈殘障問卷[5]（dizziness handicap inventory DHI）對患者治療前及治療后的殘余癥狀進(jìn)行測評（主要包括頭暈和平衡障礙），各項(xiàng)回答：是-4分，有時(shí)-2分，否-0分;總分分級：0-30分輕微障礙，31-60分中度障礙，61-100分嚴(yán)重障礙;積分越低則影響越輕，程度達(dá)嚴(yán)重障礙時(shí)有跌到風(fēng)險(xiǎn)。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)參照良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）[5]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，其中治愈：位置性眩暈消失;改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失;無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未減輕，甚至加劇。臨床總有效率=治愈率+改善率。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，方差齊時(shí)行完全隨機(jī)兩樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)行近似t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

2結(jié)果

2.12組臨床總有效率比較治療后觀察組臨床總有效率為95.6%，對照組為70.0%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=10.895>χ20.05，1，故P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.22 組DHI評分比較2組治療前DHI評分具有組間可比性，t=-1.145，|t|=1.1450.05;治療后，對照組與治療前相比DHI評分顯著降低，t=-13.832，|t|=13.832>t0.05/2，68，故P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后觀察組與對照組相比DHI評分明顯降低，t=-33.628，|t|=33.628>t0.05/2，68，故P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈為我國頭暈類第一大疾病，本病的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，當(dāng)今主流思想認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制有兩種，包括嵴頂結(jié)石癥學(xué)說和管石癥學(xué)說，前者認(rèn)為BPPV是由半規(guī)管內(nèi)淋巴液中的顆粒物質(zhì)附著于壺腹嵴頂部引起;后者認(rèn)為半規(guī)管內(nèi)的顆粒物質(zhì)使得頭位改變時(shí)壺腹嵴發(fā)生同向移位進(jìn)而導(dǎo)致眩暈[7]，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)這種漂浮的顆粒物質(zhì)與橢圓囊內(nèi)的耳石結(jié)構(gòu)相似，推測其來源于橢圓囊，由各種因素導(dǎo)致脫落從而掉入半規(guī)管[8]。另外，近幾年研究[9-13]顯示高齡、高血壓、糖尿病、低雌激素水平、骨代謝異常、低血清25-（OH）2-VitD3水平，高甲狀旁腺激素等是引發(fā)BPPV的危險(xiǎn)因素。雖然手法復(fù)位為絕大多數(shù)耳石癥患者帶來了福音，但復(fù)位后的復(fù)發(fā)及殘留癥狀等問題已然不在少數(shù)，研究[14]顯示，BPPV經(jīng)手法復(fù)位治療后有超過一半的患者會持續(xù)殘留某些癥狀，且耳石復(fù)位次數(shù)與復(fù)位后殘余癥狀呈正相關(guān)，這與耳石復(fù)位過程中耳石對橢圓囊上皮細(xì)胞造成的刺激有關(guān)[15]。耳石癥患者以老年人居多，高齡加上骨質(zhì)疏松會增加這類人群手法復(fù)位治療的難度，且經(jīng)手法復(fù)位治療后容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[16]。甲磺酸倍他司汀片能有效增加耳蝸血流量、改善內(nèi)耳及顱腦血液循環(huán)，從而達(dá)到治療眩暈的目的，現(xiàn)已成為眩暈類疾病常規(guī)的對癥及預(yù)防治療用藥。

本病病位在腦竅，病變臟腑在肝臟，與脾、腎相關(guān)。肝為風(fēng)木之性，主升動(dòng)，若肝腎陰血不足，水不涵木，陰精不能固護(hù)陽氣，陽亢上擾清竅，發(fā)為眩暈。BPPV眩暈發(fā)作雖歷時(shí)短暫但癥狀較嚴(yán)重，多伴嚴(yán)重的惡心嘔吐，再加上病情反復(fù)，長此以往BPPV患者多伴焦慮抑郁。憂郁惱怒太過，肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁而化火，肝陰耗傷，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾頭目發(fā)為眩暈，故本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)以平肝潛陽，清風(fēng)熄火為主。天麻鉤藤飲是治療肝陽上亢型眩暈經(jīng)典方劑，方中天麻、鉤藤為君，是平肝熄風(fēng)之要藥，石決明咸寒體重，既助君藥平肝潛陽，又可清除余熱，川牛膝活血并引血下行，杜仲、桑寄生滋養(yǎng)肝腎，夜交藤、茯神寧心安神，諸藥合用共奏平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率及DHI評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），表明天麻鉤藤飲治療BPPV經(jīng)手法復(fù)位后殘留癥狀的療效顯著優(yōu)于甲磺酸倍他司汀片，可切實(shí)改善BPPV經(jīng)手法復(fù)位后遺留的頭暈、平衡障礙等癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-12-30）

作者簡介：劉凌巖（1994-），女，碩士在讀，研究方向：中醫(yī)腦病。