濕溫病證治體會

范德斌　徐金柱　白紅華　付良

摘要：濕溫病是由濕熱病邪引起的外感熱病，因其潛伏期長，發(fā)病較慢，病程纏綿，證候復(fù)雜，變化多端，是一種難于診斷和治療的疾病。通過參照先賢經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床所得，選其主要常見證型的辨證施治，提出以健脾益肺為中心等特色療法，加以簡述。

關(guān)鍵詞：濕溫病;辨證治療;中醫(yī)藥

中圖分類號：R51文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2020）04-0101-03

近來，湖北省武漢市爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，迅速蔓延至全國，給社會和家庭造成損害。該病屬中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤甙O之氣，由濕毒發(fā)展的高危傳染病。筆者結(jié)合云南地處高原春燥氣候，濕邪郁久化熱，變?yōu)闈駸嵛烈邽榛?，并遵循其?guī)律發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的特點(diǎn)，進(jìn)一步探討濕溫病的辨證施治。

1辨證施治

1.1濕邪郁肺，樞機(jī)不利主證：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，頭身困重，肌肉酸痛，四肢乏力，咳嗽痰少，口干少飲，或伴胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，大便溏泄，舌淡紅，苔白膩，脈濡。治則：健脾益肺，宣肺化濕。方藥：黃芪四君湯合藿樸夏苓湯加減：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，葛根50 g，麻黃6 g，藿香15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，法半夏15 g，白蔻仁10 g（后下），紫丹參15 g，甘草10 g。

1.2熱毒壅肺，肺失宣降主證：身熱不退或往來寒熱，渴喜涼飲，咳嗽痰少，或有黃痰，胸悶氣促，動(dòng)則加劇，咳嗽喘憋，腹脹便秘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。治則：清熱宣肺，通腑瀉熱。方藥：麻杏石甘湯合人參白虎銀翹湯加減：生石膏30～60 g（先煎），知母15 g，黃芩15 g，生曬參20 g，蘇條參20 g，山藥20 g，絞股蘭20 g，銀花15 g，連翹15 g，麻黃6 g，柴胡15 g，葛根60 g，杏仁10 g，浙貝母15 g，瓜蔞15 g，地龍15 g，紫丹參15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，白蔻仁10 g（后下），甘草10 g。

1.3內(nèi)閉外脫主證：呼吸困難，動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。治則：益氣固脫，回陽救逆。方藥：參附湯合生脈飲加味：紅參15 g，制附片15 g（開水先煎2 h），黃芪60 g，白術(shù)20 g，麥冬15 g，山萸肉15 g，五味子10 g，紫丹參20 g，生三七15 g，葛根30 g，絞股蘭15 g，炙甘草15 g。高熱驚厥，神昏譫語者，加服安宮牛黃丸、紫雪丹（散）。痰迷心竅，昏迷不醒者，加服蘇合香丸、至寶丹。

1.4余邪未盡，肺脾兩虛主證：身熱已退，胸脘微悶，知饑不食，肢困乏力，舌淡紅，苔薄膩欠潤，脈虛略數(shù)。治則：健脾益肺，輔清余邪。方藥：參苓白木散合清暑益氣湯加減：黃芪40 g，生曬參20 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，蓮子15 g，扁豆15 g，葛根30 g，紫丹參15 g，絞股蘭15 g，白蔻仁10 g（后下），陳皮15 g，厚樸10 g，甘草10 g。

2治療體會

2.1健脾益肺是治愈濕溫病的關(guān)鍵脾主運(yùn)化水濕和水谷精微，肺主宣發(fā)肅降通調(diào)水道。濕溫病是以脾肺為中心而起病、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”?？梢姡∑⒁娣问侵斡鷿駵夭〉年P(guān)鍵。在本病治療的各個(gè)證型中，在袪邪的同時(shí)，分別選用黃芪、附片、紅參、生曬參、蘇條參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、蓮子、絞股蘭等藥，就是充分注重增強(qiáng)脾肺等臟腑功能，以達(dá)到較好的扶正袪邪的目的，體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)“既病防變及愈后防復(fù)”的治未病思想。

2.2活血化瘀是提高療效的捷徑濕溫病發(fā)病緩慢，病程纏綿，病久必瘀，瘀血已成為其發(fā)展、惡發(fā)的病理產(chǎn)物和新的致病因素。筆者在本病各證型治療中，均使用了活血化瘀藥物紫丹參，在熱毒壅肺重證還增加了清熱熄風(fēng)，通絡(luò)平喘的地龍，臨床取得了較好療效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)[2]：活血化瘀藥作用機(jī)制為拮抗內(nèi)毒素，抑制炎癥介質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng);減輕細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損傷，防凝血機(jī)制紊亂和微循環(huán)障礙的發(fā)生，改善彌散性血管內(nèi)凝血的凝血機(jī)制，保護(hù)和修復(fù)應(yīng)激狀態(tài)下受損的器官。

2.3足量的祛邪藥物是治愈濕溫病的前提常言道，用藥如用兵。面對濕溫病頑疾，沒有足夠的祛邪藥物使用，就難以戰(zhàn)而勝之。如其熱毒壅肺，肺失宣降高熱咳喘時(shí)，必須麻杏石甘湯與人參白虎銀翹湯合用，且石膏用量宜大。這樣可以明顯提高療效，只要配伍得當(dāng)，則無傷人之虞。自仲景創(chuàng)制白虎湯以來，后世洞悉白虎湯之奧義并尤善靈活運(yùn)用者，張錫純堪稱楷模。他說：石膏“為清陽明胃腑實(shí)熱之圣藥，無論內(nèi)傷、外感用之皆效，即他臟腑有實(shí)熱者用之亦效[3]。”“方中重用石膏為主藥，取其寒涼之性，質(zhì)重氣輕，不但長于清熱，且善排擠內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自毛孔達(dá)出也。用知母者，取其涼潤滋陰之性，既可佐石膏以退熱，更可防陽明熱久者之耗其陰也。用甘草者，取其甘緩之性，能逗留石膏之寒涼不至下趨也。用粳米者，取其質(zhì)漿濃郁能調(diào)石膏金石之藥使之與胃相宜也。藥止四味，而若此相助為理，俾猛悍之劑歸于和平，任人放膽用之，以挽回人命于垂危之際，真無尚之良方也，何猶多畏之如虎而不敢輕用哉？”[3]。無粳米者，用山藥代之亦同效。黃芩為治療肺胃濕熱之要藥。葛根解肌退熱、生津止渴、升陽止瀉、透邪外出，為濕溫病各型使用藥，用量偏大效佳。絞股蘭益氣健脾、化痰止咳、清熱解毒，是一味攻補(bǔ)兼施、價(jià)廉物美的藥物，能明顯增加非特異性免疫、細(xì)胞免疫、體液免疫的功能，且具有免疫調(diào)節(jié)作用;具有明顯的降血脂、降血糖作用;并具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、增加冠脈流量、抗心肌缺血、增加腦血流量、抑制血栓形成、保肝、抗?jié)兊茸饔肹4]，濕溫病眾多證型可選用，療效確切。

2.4心理疏導(dǎo)是促進(jìn)患者康復(fù)的保障生理—心理—社會醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，心理療法是與藥物療法、物理療法及手術(shù)療法并列的四大治療模式。研究表明，有效的心理干預(yù)能夠提高臨床療效，減少并發(fā)癥和病死率[4]。濕溫病病程纏綿、變化多端、病勢兇險(xiǎn)、治療難度大，往往引起人們恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、絕望等負(fù)面情緒，導(dǎo)致食欲減退，睡眠障礙、免疫功能降低，嚴(yán)重影響療效和康復(fù)。因此，在本病治療的全程，均應(yīng)密切觀注患者的心理病態(tài)，及時(shí)有效疏導(dǎo)以確保治療順利開展，取得預(yù)期療效。

3病例舉隅

李某，男，42歲，2012年8月11日初診。自述發(fā)熱、咳嗽76天，先后經(jīng)多家省、市級醫(yī)院住院治療，診斷為病毒性肺炎，至今仍發(fā)熱頻咳，咽痛口干，痰稠色黃，胸悶氣喘，納呆乏力，頭身酸疼，便秘尿黃。查：體溫39℃，神情焦慮，面紅無華，舌紅略黯，苔黃膩干，脈滑數(shù)，按之欠有力。診為濕溫病（熱毒壅肺，肺失宣降）。治以清熱宣肺，通腑瀉熱，益氣活血。用麻杏石甘湯合人參白虎銀翹湯加減：生石膏100 g（先煎），知母15 g，黃芩15 g，銀花15 g，連翹15 g，絞股蘭20 g，浙貝母15 g，瓜蔞15 g，杏仁10 g，麻黃6 g，葛根60 g，柴胡15 g，紫丹參15 g，地龍15 g，山藥20 g，生曬參20 g，蘇條參20 g，厚樸15 g，陳皮15 g，白蔻仁10 g（后下），甘草10 g。4劑，每日1劑水煎600 mL，分早、中、晚飯后2 h溫服。耐心進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講清本病纏綿難愈的特性和中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，配合治療戰(zhàn)勝疾病。囑忌服香辣、酸冷、腥氣發(fā)物，勿吸煙、飲酒，避風(fēng)寒。2012年8月15日二診：服藥后發(fā)熱已退，咳嗽減輕，痰稠略黃，已無咽痛，大便正常，仍納少乏力，舌紅略黯，苔膩微黃欠潤，脈稍滑數(shù)，按之欠有力。上方去石膏、杏仁、麻黃、柴胡，加黃芪30 g，增脾肺之氣以助祛邪。4劑，每日服1劑。2012年8月19日三診：稍咳痰少，色白質(zhì)稀，身困乏力，納食有增，二便正常，舌稍偏紅，苔薄膩芡潤，脈虛略數(shù)。證屬余邪未盡，肺脾兩虛。治以健脾益肺，輔清余邪。方用參苓白術(shù)散合清暑益氣湯加減：黃芪40 g，生曬參20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，蓮子15 g，扁豆15 g，葛根30 g，紫丹參15 g，絞股蘭15 g，白蔻仁10 g（后下），陳皮15 g，厚樸15 g，甘草10 g。4劑善后。2012年8月23日四診：患者自無特殊不適，舌脈基本正常。復(fù)查胸部CT示：肺炎已吸收。囑可選服玉屏風(fēng)片（口服液）、生脈口服液、百令膠囊以增強(qiáng)體質(zhì)，鞏固療效;注意科學(xué)生活調(diào)理。半年后追訪未復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

[1]范德斌，秦雪屏，徐金柱，等.血必凈注射液治療AECOPD 86例臨床研究[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（11）：19.

[2]范德斌，白虎湯適應(yīng)證探討[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，23（4）：43.

[3]高學(xué)敏主編.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中藥學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：435-436.

[4]張瑩麗，李惠鈞，馮蓓蓓，等.心理護(hù)理對心絞痛患者焦慮抑郁狀態(tài)及護(hù)理滿意度的影響[J].國際精神病學(xué)雜志，2017，33（1）：176-178.

（收稿日期：2020-04-02）

作者簡介：范德斌（1949-），男，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)，老年醫(yī)學(xué)疾病的研究。