三維宮旁插植后裝放療與外照射調(diào)強(qiáng)放療對宮頸癌放療后膀胱、乙狀結(jié)腸及直腸受照劑量的影響

劉紅艷，蘇瑞芬，秦麗

湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院1腫瘤放療中心，2婦科，湖北 恩施445000

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，研究報道全球每年宮頸癌新發(fā)病例高達(dá)50萬，中國每年約有3萬人死于宮頸癌[1-2]。宮頸癌的治療按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）臨床分期的不同而采取不同的治療措施[3]，Ⅱa期以下的患者主要采用手術(shù)治療，Ⅱb期及以上的患者主要采用放療或同步放化療[4-5]。有研究顯示，90%的宮頸癌患者都需經(jīng)歷放療[6]。宮頸癌放療一般先進(jìn)行盆腔外照射，由于宮頸解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，受靶區(qū)周圍膀胱、結(jié)直腸等器官限制，容易發(fā)生宮旁少量腫瘤殘留，必須進(jìn)行后續(xù)強(qiáng)化放療。然而，膀胱、結(jié)直腸等盆腔器官對放療的耐受性較差，再進(jìn)行宮旁殘留加量放療，勢必增加危及器官的照射劑量，使泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的放療急性不良發(fā)應(yīng)增加[7]。如何減少宮頸癌放療不良反應(yīng)是臨床亟待解決的問題。外照射調(diào)強(qiáng)放療、宮旁插植后裝放療均可以給予靶區(qū)和危及器官不同的照射劑量，保證靶區(qū)高劑量的同時減少危及器官的照射劑量。本研究分析三維宮旁插植后裝放療與外照射調(diào)強(qiáng)放療對宮頸癌放療后膀胱、乙狀結(jié)腸及直腸受照劑量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的原發(fā)性宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性宮頸癌；③FIGO分期為Ⅱb～Ⅲ期，存在宮旁浸潤，擴(kuò)散到盆腔、陰道、腎臟；④已完成盆腔放療，存在宮旁殘留，需要進(jìn)行后續(xù)加量放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)院治療、依從性差的患者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100例患者。根據(jù)放療方式的不同將患者分為A組（n=42）和B組（n=58），兩組患者均在盆腔放療后進(jìn)行宮旁殘留加量放療，A組患者采用三維宮旁插植后裝放療方案，B組患者采用外照射調(diào)強(qiáng)放療方案。A組患者的年齡為40～55歲，平均年齡為（47.56±3.33）歲；平均腫瘤體積為（341.96±206.55）cm3；臨床分期：Ⅱb期15例，Ⅲa期18例，Ⅲb期9例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌37例，腺癌5例。B組患者的年齡為38～57歲，平均年齡為（46.89±3.72）歲；平均腫瘤體積為（421.28±194.37）cm3；臨床分期：Ⅱb期13例，Ⅲa期30例，Ⅲb期15例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌50例，腺癌8例。兩組患者的年齡、腫瘤體積、臨床分期、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 放療方法

所有患者均接受盆腔放射治療，靶區(qū)勾畫如下。臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）：根據(jù)計算機(jī)斷層掃描（CT）/磁共振成像（MRI）顯示的腫瘤輪廓以及腫瘤可能侵犯的亞臨床灶及可能轉(zhuǎn)移的局部淋巴結(jié)勾畫CTV，包括整個宮頸、整個宮體、陰道（當(dāng)患者陰道受侵時，勾畫到腫瘤下界2～3 cm；當(dāng)患者陰道未受侵時，直接勾畫陰道即可）、宮旁組織（前至膀胱后壁、髂外血管后緣，后至宮頸韌帶和直腸系膜筋膜前緣，上至乙狀結(jié)腸跨過子宮及輸卵管處，下至泌尿生殖膈），盆腔淋巴結(jié)根據(jù)血管走形勾畫。計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）：考慮患者器官運(yùn)動和擺位誤差的CTV，根據(jù)呼吸運(yùn)動、膀胱充盈度、胃腸道蠕動等生理活動適當(dāng)勾畫。外照射20～30 Gy，然后進(jìn)行腔內(nèi)照射，每周放療1～2次。根據(jù)患者腫瘤分期，A點(diǎn)劑量為20～40 Gy，每次400～700 cGy，每周放療1～2次。膀胱、乙狀結(jié)腸、直腸的最大放療劑量控制在A點(diǎn)的60%以下。盆腔放療后，如存在宮旁殘留，需要進(jìn)行后續(xù)加量放療，具體方案如下。

A組患者進(jìn)行三維宮旁插植后裝放療。若患者腫瘤位于宮頸或?qū)m體，經(jīng)陰道從宮頸向?qū)m體腫瘤區(qū)進(jìn)針4～8針，深度為5～10 cm。若患者腫瘤偏心生長，經(jīng)會陰插針加陰道置管。直腸內(nèi)中指和陰道內(nèi)食指引導(dǎo)下初步插入塑料針，在CT引導(dǎo)下，用塑料扣固定經(jīng)會陰插植針，用碘紗填塞固定經(jīng)陰道插植針。注入300 ml生理鹽水充盈膀胱，排空直腸。進(jìn)行CT定位，勾畫靶區(qū)如宮旁殘留腫瘤以及膀胱、乙狀結(jié)腸、直腸等轉(zhuǎn)移侵犯器官。邊緣劑量為50 Gy，每次5 Gy，每天2次，每次間隔6 h以上，連續(xù)放療5天。

B組患者進(jìn)行外照射調(diào)強(qiáng)放療。患者體位固定，取仰臥位，雙手抱肘置于額前，雙腿自然閉攏，全身放松。勾畫靶區(qū)后，進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療計劃設(shè)計，采用5～9個等角度的等中心共面視野，使95%以上的PTV接受計劃劑量，連續(xù)放療5天。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

比較兩組患者靶區(qū)CTV和PTV的受照劑量。比較兩組患者的危及器官（膀胱、乙狀結(jié)腸、直腸）在1、2、5 cm2體積的受照劑量。比較兩組患者的放療急性不良反應(yīng)，包括急性泌尿系統(tǒng)反應(yīng)（尿路感染、急性腎炎等）和急性腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等）。不良反應(yīng)分級：1級，癥狀輕微或無癥狀，經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)；2級，輕度癥狀，需進(jìn)行局部、小的干預(yù)治療；3級，嚴(yán)重癥狀但不致命，對患者機(jī)體有明顯損害，造成住院時間延長[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)受照劑量的比較

兩組患者放療的CTV劑量和PTV劑量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者接受處方劑量的CTV體積和PTV體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的靶區(qū)受照劑量（±s）

表1 兩組患者的靶區(qū)受照劑量（±s）

組別A組（n=42）CTV劑量（Gy）47.39±2.30 CTV體積（%）99.32±0.25 PTV劑量（Gy）46.03±1.82 PTV體積（%）95.74±1.02 B組（n=58）48.02±2.7499.36±0.2845.88±1.9595.45±0.98

2.2 危及器官受照劑量的比較

A組患者的膀胱、乙狀結(jié)腸、直腸在1、2、5 cm3體積的受照劑量均小于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者危及器官受照劑量的比較（Gy,±s）

表2 兩組患者危及器官受照劑量的比較（Gy,±s）

注：*與B組比較，P＜0.05

危及器官膀胱1 cm3 2 cm3 5 cm3乙狀結(jié)腸1 cm3 2 cm3 5 cm3直腸1 cm3 2 cm3 5 cm3 A組（n=42）48.26±1.57*47.53±1.56*46.85±1.69*B組（n=58）49.03±1.85 48.27±1.46 47.71±1.59 45.23±2.38*44.96±2.14*44.27±3.46*46.37±2.95 46.01±2.48 45.74±2.76 47.92±1.67*47.59±1.53*47.26±1.64*48.95±1.27 48.26±1.34 47.83±1.22

2.3 急性不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

A組患者急性泌尿系統(tǒng)反應(yīng)、急性腸道反應(yīng)的發(fā)生率分別為38.10%（16/42）和59.52%（25/42），均低于對照組的58.62%（34/58）和79.31%（46/58），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.105，P=0.043；χ2=4.632，P=0.031）。（表3）

表3 兩組患者的急性不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

宮頸癌最常見的組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌，占85%以上，其次為腺癌[10]。由于宮頸癌對放療的敏感性較高，放療是宮頸癌最主要的治療手段[11]。對于年輕、早期宮頸癌患者，首選手術(shù)治療，但對于腫塊大于4 cm或存在宮旁殘留者，也需要進(jìn)行后續(xù)放療[12]。宮頸癌的放療主要分為盆腔外照射放療和腔內(nèi)后裝放療，前者采用先進(jìn)的直線加速器進(jìn)行盆腔廣泛照射，后者是將微型放射源經(jīng)陰道放入患者宮腔內(nèi)，直接照射宮頸區(qū)域腫瘤，對腫瘤進(jìn)行大劑量的照射[13]。

盡管近年來宮頸癌的放療已取得了顯著成效，患者的5年生存率可達(dá)80%以上，但由于大多數(shù)患者在放療后均存在一定的宮旁腫瘤殘留，需要進(jìn)行后續(xù)加量放療[14]。由于宮頸癌放療的靶區(qū)包含陰道、子宮、宮旁、盆腔區(qū)域淋巴結(jié)以及部分腹主動脈淋巴結(jié)，因此盆腔放療照射區(qū)域呈不規(guī)則視野，視野范圍內(nèi)還不可避免地照射到膀胱、直腸和部分乙狀結(jié)腸和小腸。在盆腔放療下，靶區(qū)和危及器官均接受同等的處方劑量，但由于膀胱、結(jié)直腸對于放療的耐受性差，容易發(fā)生消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)。Isohashi等[15]研究報道，宮頸癌放療后腸梗阻、下消化道出血、腸穿孔等急性腸道反應(yīng)的發(fā)生率可達(dá)15%，尿頻、尿痛、尿出血等泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率為8%～10%。Kirchheiner等[16]研究報道，40%的宮頸癌患者在放療結(jié)束后半年內(nèi)存在慢性腹瀉，影響患者的生活質(zhì)量。

國內(nèi)外對于減輕放療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行了大量有益的探討，采取不同的放療方案減少危及器官的受照劑量。本研究比較了外照射調(diào)強(qiáng)放療和宮旁插植后裝放療兩種方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者放療的CTV劑量和PTV劑量以及接受處方劑量的CTV體積和PTV體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種方式均能保證靶區(qū)的受照劑量，這一結(jié)果與喬志安[17]的研究報道相符，該研究表明兩種方式的治療有效率相近。本研究還比較了兩種方式對危及器官的影響，結(jié)果顯示，宮旁插植后裝放療患者的膀胱、乙狀結(jié)腸、直腸在1、2、5 cm3體積的受照劑量均小于外照射調(diào)強(qiáng)放療，這與鐘沛霖等[18]的研究結(jié)果相符。本研究比較了兩種方式的急性不良反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮旁插植后裝放療患者急性泌尿系統(tǒng)反應(yīng)、急性腸道反應(yīng)的發(fā)生率均低于外照射調(diào)強(qiáng)放療患者（P＜0.05）。宮旁插植后裝放療患者無3級急性反應(yīng)，體現(xiàn)了該方法的優(yōu)勢。外照射調(diào)強(qiáng)放療作為傳統(tǒng)放療技術(shù)，可以給予靶區(qū)和危及器官不同的照射劑量，極大地保護(hù)了患者的正常組織，降低了直腸、膀胱等部位并發(fā)癥的發(fā)生率。而宮旁插植后裝放療通過CT三維圖像系統(tǒng)進(jìn)行精確定位，幫助醫(yī)師了解患者的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、腫瘤位置，摸索最優(yōu)照射模型，進(jìn)行劑量優(yōu)化，能夠精準(zhǔn)地照射靶區(qū)腫瘤，減少危及器官的受照劑量，在一定程度上略優(yōu)于外照射調(diào)強(qiáng)放療。而且三維宮旁插植后裝放療相比傳統(tǒng)巴黎系統(tǒng)插植，不會造成劑量遺漏，個性化方案設(shè)計在CT引導(dǎo)下可任意排列、組合各針，使之在靶區(qū)內(nèi)均勻分布，系統(tǒng)調(diào)節(jié)每個點(diǎn)的劑量，避開膀胱、直腸等器官。喬志安等[19]研究報道，宮旁插植后裝放療應(yīng)用于中晚期宮頸癌可使患者的完全緩解率達(dá)到86.67%，中位生存期延長10個月。

綜上所述，三維宮旁插植后裝放療相比常規(guī)外照射調(diào)強(qiáng)放療，在不影響靶區(qū)受照劑量的情況下，對危及器官的照射劑量更小，能更好地保護(hù)膀胱、乙狀結(jié)腸和直腸，減少放療急性不良反應(yīng)的發(fā)生，患者耐受性更高，可在一定程度上增加治療成功率。宮旁插植后裝放療可作為宮旁殘留加量放療的優(yōu)選方案，值得臨床中推廣應(yīng)用。