老年肺結(jié)節(jié)患者胸腔鏡肺段切除術(shù)的近期效果分析

田文鑫，佟宏峰，孫耀光，吳青峻，馬 超，焦 鵬，于瀚博，黃 川

(北京醫(yī)院胸外科，國家老年醫(yī)學(xué)中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京，100730)

隨著中國人均壽命的不斷提高，老年甚至高齡患者因肺結(jié)節(jié)需行手術(shù)治療的數(shù)量越來越多。老年患者多合并心肺功能疾病、腦血管病等基礎(chǔ)疾病，行肺葉切除術(shù)風(fēng)險大，甚至不能耐受。研究指出，有選擇地為早期非小細(xì)胞肺癌患者行肺段切除術(shù)，一方面能更多地保留肺功能[1]，另一方面亦能取得不亞于肺葉切除術(shù)的近遠(yuǎn)期療效[2-4]。胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)更好地體現(xiàn)了胸外科手術(shù)微創(chuàng)化的特點，為老年甚至高齡肺結(jié)節(jié)患者的手術(shù)治療提供了選擇?，F(xiàn)回顧分析2017年1月至2019年12月我院胸外科施行的胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的老年患者的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年12月北京醫(yī)院胸外科為85例老年患者行胸腔鏡肺段切除術(shù)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)行解剖性肺段切除術(shù)；(3)術(shù)前評估未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同期行解剖性肺段切除及肺葉切除術(shù)；(2)行肺楔形切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，采用雙腔氣管插管或帶阻塞球囊的單腔插管，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，均行單操作孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理考慮肺癌時，加行肺門縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣。操作孔多選擇在腋前線第4或5肋間，長3～4 cm，腔鏡觀察孔選擇在腋中線第7肋間，長約1.5 cm，不使用肋骨牽開器。術(shù)前根據(jù)胸部高分辨率CT確定肺部結(jié)節(jié)位置，明確靶肺段動脈、靜脈及氣管走行及變異情況。對于結(jié)節(jié)較小、術(shù)中不易觸及者，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及肺部結(jié)節(jié)特點選擇能否行術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺定位。術(shù)中再次確定肺結(jié)節(jié)位置及靶肺段后游離段門結(jié)構(gòu)，分別解剖顯露靶肺段動脈、段間及段內(nèi)靜脈、支氣管，靶段肺動脈及段內(nèi)肺靜脈明確后分別用絲線結(jié)扎后離斷或用一次性切割閉合器離斷，盡量保留段間靜脈。采用肺膨脹萎陷法或靶肺段支氣管充氣法[5]確定段間平面，后者為我科改良的確定段間平面的方法，術(shù)中先結(jié)扎靶肺段支氣管，用連通氧氣的細(xì)針(20～23G)刺入靶肺段支氣管遠(yuǎn)端，氧氣流速3 L/min，即可迅速良好顯示靶肺段界限，見圖1～圖3。離斷靶肺段支氣管后，沿其遠(yuǎn)端殘端向遠(yuǎn)處游離，沿段間靜脈走行或沿段間平面界限充分游離段門區(qū)，最后用一次性切割閉合器切除靶肺段。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、肺功能、合并癥等基本臨床資料及病理類型、分期等病理資料，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后前3天胸腔引流量，術(shù)后帶引流管時間，術(shù)后住院時間，淋巴結(jié)清掃站數(shù)及數(shù)量，手術(shù)并發(fā)癥等圍手術(shù)期資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式描述；不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)結(jié)合數(shù)值范圍的形式描述。計數(shù)資料以例數(shù)結(jié)合百分比的形式描述。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共入組85例患者，其中男36例，女49例；65～87歲，平均(72.3±5.3)歲，肺部結(jié)節(jié)直徑平均(2.0±1.3)cm。9例(10.6%)患者不合并慢性基礎(chǔ)疾病，24例(28.2%)患者有其他腫瘤病史，15例(17.6%)患者合并慢性阻塞性肺病、哮喘或支氣管擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。

2.2 肺段切除術(shù) 48例(56.5%)患者行右肺肺段切除術(shù)，37例(43.5%)行左肺肺段切除術(shù)。1例患者因淋巴結(jié)與肺動脈、支氣管粘連緊密中轉(zhuǎn)開胸，余均在全胸腔鏡下完成。

2.3 圍手術(shù)期資料 手術(shù)時間平均(155.5±51.8)min，術(shù)中出血量50(5,1 600)mL，術(shù)后帶管時間平均(4.6±2.9)d，術(shù)后平均住院(7.6±3.2)d。14例(16.5%)患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中9例為肺漏氣時間>5 d(其中1例同時出現(xiàn)房顫)，3例患者術(shù)后出現(xiàn)房顫，2例為乳糜胸，1例術(shù)后12 h予以低分子肝素抗凝，引流顏色加深，量增多，予以輸血治療。上述患者均通過保守治療痊愈，無行二次手術(shù)者及圍手術(shù)期死亡病例。

2.4 病理結(jié)果及肺癌分期 74例患者病理結(jié)果為原發(fā)肺癌，其中71例為腺癌，2例為鱗癌，1例為大細(xì)胞肺癌。病理分期：Tis(原位腺癌)3例(4.1%)，T1a期15例(20.3%)，T1b期28例(37.8%)，T1c期13例(17.6%)，T2a期10例(13.5%)，T2b期3例(4.1%)T3期2例(2.7%)。縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(13.8±9.1)枚，平均站數(shù)為(4.6±1.7)，其中N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例(1.4%)，N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例(5.4%)。1例患者病理為不典型腺瘤樣增生，6例為良性結(jié)節(jié)，3例為肺部轉(zhuǎn)移癌，1例為肺囊腫。

3 討 論

肺癌是目前發(fā)病率及死亡率第一位的惡性腫瘤，在老年人群發(fā)病率更高。老年患者多合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、肺氣腫、腦血管疾病等。隨著年齡的增長，機(jī)體各重要臟器的機(jī)能退化，代償能力下降，大大增加了老年患者肺切除術(shù)的風(fēng)險。此外，近年多原發(fā)肺癌的發(fā)病率升高，許多老年患者面臨第二次甚至第三次肺手術(shù)的可能。因此，怎樣為老年肺結(jié)節(jié)患者合理設(shè)計手術(shù)治療方案，是臨床亟待解決的問題。理論上講，胸腔鏡肺段切除術(shù)一方面很好地體現(xiàn)了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，另一方面能更多地保留肺功能。隨著對肺解剖結(jié)構(gòu)研究的深入，胸腔鏡復(fù)雜肺段切除術(shù)日益成熟，因此胸腔鏡肺段切除術(shù)可能成為上述患者有效的手術(shù)治療方案。

相較肺楔形切除術(shù)，肺段切除可最大限度地接近腫瘤學(xué)治療原則，尤其適于肺結(jié)節(jié)位置深在、結(jié)節(jié)較小不易觸及且心肺功能較差的患者。Sugi等[6]回顧了胸腔鏡肺葉切除、肺段切除、楔形切除治療非小細(xì)胞肺癌的效果，認(rèn)為楔形切除術(shù)的治療效果不如肺葉切除及肺段切除術(shù)。不過，肺段切除解剖復(fù)雜，變異多，技術(shù)要求高于楔形切除及肺葉切除術(shù)。本研究中胸腔鏡肺段切除術(shù)的手術(shù)時間平均(155.5±51.8)min，明顯長于我科既往胸腔鏡肺葉切除術(shù)的報道[(112.5±45.3)min][7]。然而已有多項研究指出，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在手術(shù)時間方面并無差異，肺段切除術(shù)甚至更短，兩種術(shù)式在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后引流管拔除時間等方面差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義[8-10]。本研究結(jié)果不同，可能與研究對象為老年患者有關(guān)，因為老年患者既往多有胸腔內(nèi)炎癥導(dǎo)致胸腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)粘連，增加了手術(shù)難度，從而使手術(shù)時間延長。手術(shù)及麻醉時間的延長可能增加老年患者圍手術(shù)期心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如房顫、心梗、腦梗等。我們認(rèn)為，對于高風(fēng)險的老年患者，如果結(jié)節(jié)位于肺外周1/3，尤其純肺磨玻璃結(jié)節(jié)，不強(qiáng)求行復(fù)雜的肺段切除術(shù)，肺楔形切除術(shù)可作為替代手術(shù)方案，這與Lin等[11]的觀點一致。上述手術(shù)方案的選擇可盡量縮短高風(fēng)險老年患者的麻醉及手術(shù)時間，保證圍手術(shù)期安全。不過，這方面尚需前瞻性的研究及長期隨訪證實。

JCOG0802研究比較了肺葉切除及肺段切除術(shù)圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)肺段切除組瘺及肺漏氣的發(fā)生率(6.5% vs. 3.8%，P=0.04)高于肺葉切除組[12]。本研究中，術(shù)后肺漏氣(>5 d)發(fā)生率為10.6%，明顯高于上述研究結(jié)果。我們認(rèn)為原因可能是本研究中患者均為老年人，有長期吸煙、慢性肺部炎癥、慢性阻塞性肺疾病等病史，肺組織質(zhì)量差，愈合能力減弱，增加了術(shù)后持續(xù)肺漏氣的風(fēng)險，延長了術(shù)后帶管時間，增加了感染的風(fēng)險。

靶肺段段間平面的準(zhǔn)確定位是施行精確肺段切除術(shù)的關(guān)鍵，且利于術(shù)后功能的良好維護(hù)。但老年患者尤其合并肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病的患者，肺組織順應(yīng)性差，術(shù)中肺組織不能及時充分的萎陷，應(yīng)用傳統(tǒng)通氣萎陷法一方面會嚴(yán)重干擾術(shù)者的手術(shù)操作，另一方面也給段間平面的確認(rèn)增加了困難。因此，我科改良了確認(rèn)段間平面的方法，采用靶肺段支氣管充氣法[5]，術(shù)中明確靶肺段支氣管后，先予以絲線結(jié)扎，通過細(xì)針經(jīng)靶支氣管遠(yuǎn)端充氧氣，靶肺段肺組織可快速膨脹，從而迅速準(zhǔn)確地確定段間平面。相較傳統(tǒng)的膨脹萎陷法，此方法可避免整個患側(cè)肺膨脹通氣后對手術(shù)操作的干擾，縮短了等待時間。不過此方法目前應(yīng)用例數(shù)尚少，尚需更多的經(jīng)驗積累加以完善。

肺段切除用于肺癌的治療，普遍的擔(dān)心在于切除范圍不足而增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及腫瘤相關(guān)死亡。畢竟，肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃仍是肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南提出了解剖性肺段切除術(shù)的適應(yīng)證，包括：(1)肺功能較差或有其他合并癥不適合行肺葉切除術(shù)；(2)周圍型肺癌(腫物位于肺外周1/3)，滿足以下條件之一：①原位腺癌；②CT顯示肺結(jié)節(jié)中磨玻璃成分≥50%；③CT檢測腫瘤倍增時間≥400 d。許多回顧性研究指出，對于早期非小細(xì)胞肺癌行肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比，遠(yuǎn)期生存與復(fù)發(fā)并無顯著差異[2-4]。然而，既往研究多為回顧性資料分析，目前正在進(jìn)行的兩項隨機(jī)對照研究，包括JCOG0802與CALGB140503，遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果尚未公布，因此對于肺段切除術(shù)治療早期肺癌的效果仍存有爭議。本研究中納入的病例多為合并基礎(chǔ)病較多的老年患者，因此妥協(xié)性肺段切除術(shù)的比例較高，意向性肺段切除術(shù)的病例少，臨床工作中怎樣平衡老年患者的預(yù)后與術(shù)后生活質(zhì)量之間的關(guān)系，一方面需等待相關(guān)前瞻性研究的結(jié)果，另一方面依賴于術(shù)者自身經(jīng)驗的積累。

綜上，胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)是老年肺結(jié)節(jié)患者的有效治療手段，通過手術(shù)經(jīng)驗的積累及技術(shù)的改良，其安全性、可行性均較高。對于老年患者，應(yīng)特別注意肺段切除術(shù)后肺漏氣等并發(fā)癥的發(fā)生。