腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)

董杉杉，谷 玥

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科，吉林 長(zhǎng)春，130000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是腹部外科最具挑戰(zhàn)性的復(fù)雜手術(shù)之一[1]，目前此術(shù)式病死率約3%[2]，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為40%[3]，且術(shù)后病情變化快，做好圍手術(shù)期護(hù)理預(yù)防與治療是改善患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵。自2015年我科開(kāi)展首例LPD，至今已完成422例。經(jīng)過(guò)不斷的經(jīng)驗(yàn)積累與總結(jié)，目前已形成一套完整且成熟的LPD圍手術(shù)期護(hù)理體系，經(jīng)過(guò)精細(xì)的護(hù)理與治療，患者預(yù)后明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低，院外跟蹤隨訪記錄良好?，F(xiàn)將其診療及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年4月至2019年10月我科收治的422例行LPD患者的臨床資料，其中男223例，女199例；9～79歲，平均(59.49±11.27)歲?；颊唧w質(zhì)指數(shù)平均(22.83±2.68)kg/m2。首發(fā)癥狀以梗阻性黃疸、上腹部飽脹不適、乏力消瘦為主。其中合并高血壓72例(17.06%)、糖尿病52例(12.32%)。術(shù)前血清膽紅素≥171 μmol/L的黃疸患者共129例(30.57%)，均行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)、膽囊穿刺術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)等手段行術(shù)前減黃治療?；颊咝柰晟聘喂δ?、生化、血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、腹部增強(qiáng)CT、肺部平掃CT、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查。腹部增強(qiáng)CT結(jié)果均通過(guò)三維重建技術(shù)分析明確血管走向及是否存在血管變異情況，以輔助完善手術(shù)方案。術(shù)前遵醫(yī)囑常規(guī)留置胃管。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取平臥位。手術(shù)采用“結(jié)腸后入路—鉤突先行”方式，即以橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)、十二指腸水平部為起點(diǎn)上舉橫結(jié)腸，顯露下腔靜脈，進(jìn)而游離腸系膜上靜脈，遂行常規(guī)LPD，消化道重建選用腹腔鏡下胃腸及膽腸吻合，胰腸吻合采用更符合腹腔鏡特點(diǎn)的“洪氏一針?lè)ā边M(jìn)行吻合，以降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率[4]。392例患者行標(biāo)準(zhǔn)LPD，11例患者因病灶多發(fā)、侵及胰腺整體，因此行LPD聯(lián)合胰體尾切除術(shù)，5例患者因肝臟原發(fā)或轉(zhuǎn)移受累行LPD聯(lián)合肝部分切除術(shù)，4例患者因多次行胰腺切緣快速冰凍切緣陽(yáng)性行LPD聯(lián)合胰體尾切除、脾切除術(shù)，1例患者因疑似希佩爾-林道綜合征行LPD聯(lián)合胰體尾切除、脾切除、肝部分切除術(shù)，9例患者因腫物侵及門靜脈，因此術(shù)中行血管重建聯(lián)合人工血管植入術(shù)。

1.3 結(jié)果 422例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(263.71±50.59)min，術(shù)中出血量50～1 200 mL，平均(109.16±160.24)mL。在院死亡8例，其中術(shù)后因出血死亡4例，呼吸功能衰竭死亡2例，多器官功能衰竭死亡1例，突發(fā)室顫死亡1例。院外跟蹤隨訪統(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)4例，共計(jì)12例，占2.84%。護(hù)理部制定的住院患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示住院患者及家屬對(duì)護(hù)理滿意度達(dá)96.5%。平均住院(17.55±2.11)d，住院費(fèi)用平均(15.77±2.12)萬(wàn)元。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院宣教 責(zé)任護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行自我介紹，秉承微笑暖心護(hù)理服務(wù)宗旨。介紹病房環(huán)境及相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹同病房病友相互認(rèn)識(shí)增進(jìn)感情，緩解焦慮心情。發(fā)放病號(hào)服、手腕帶、入院宣教手冊(cè)等，囑患者有事按呼叫器呼叫。

2.1.2 預(yù)防跌倒墜床 入院責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒墜床評(píng)分，高?；颊吒嬷覍俚箟嫶蚕嚓P(guān)危險(xiǎn)因素，抬高床擋并確認(rèn)其功能良好，懸掛“防跌倒”、“防墜床”警示牌等，腕帶粘貼“跌倒、墜床高風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)，必要時(shí)簽署知情同意書、使用約束帶，使用約束帶時(shí)注意定時(shí)按摩受壓處皮膚，并進(jìn)行重點(diǎn)交接班及護(hù)理記錄。洗手間放置防跌倒安全警示牌，衛(wèi)生清潔時(shí)拖布不宜過(guò)濕，采用速干消毒劑清潔地面。囑患者勿突然坐起或站立，以防止體位性低血壓。

2.1.3 肺部功能鍛煉 嚴(yán)格戒煙，常規(guī)肺功能篩查，發(fā)放呼吸功能訓(xùn)練器，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一教學(xué)，采用Teach-back宣教模式確保患者完全掌握使用辦法，微信推送科室自制呼吸功能鍛練視頻，告知呼吸功能訓(xùn)練的必要性，將同病種患者調(diào)至同一病房，相互督促與鼓勵(lì)。責(zé)任護(hù)士每天為患者制定呼吸功能訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)并督促患者有效完成。

2.1.4 黃疸的護(hù)理 多數(shù)患者因膽道梗阻存在黃疸癥狀，遵醫(yī)囑靜點(diǎn)降黃保肝藥物，皮膚瘙癢囑患者切勿抓撓，避免如香皂等刺激性物品接觸皮膚，每日早晚兩次由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的護(hù)理員為患者進(jìn)行溫水擦浴，注意隱私保護(hù)，水溫32～34℃，防止著涼。擦浴后全身涂抹爐甘石洗劑，多數(shù)患者主訴較前緩解。

2.1.5 穿刺引流管的護(hù)理 黃疸較重的患者，術(shù)前于局麻下行超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)膽道或膽囊穿刺術(shù)，穿刺前告知患者及家屬留置引流管的意義及重要性，穿刺過(guò)程中注意無(wú)菌操作與護(hù)理配合，穿刺后使用D形導(dǎo)管固定裝置固定穿刺處導(dǎo)管，外層使用20 cm×20 cm的3M透氣透明敷貼覆蓋，外露導(dǎo)管10 cm處使用C形導(dǎo)管固定裝置固定，導(dǎo)管末端與引流袋連接處貼標(biāo)識(shí)以準(zhǔn)確識(shí)別。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。膽汁引流量連續(xù)3 d超過(guò)1 000 mL/d且膽汁顏色清亮，遵醫(yī)囑囑患者口服膽汁，避免離子紊亂，促進(jìn)消化吸收。

2.1.6 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 責(zé)任護(hù)士采用NRS2002評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。由科室營(yíng)養(yǎng)組為患者制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，遵循以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主、腸外營(yíng)養(yǎng)為輔的原則。血清白蛋白水平較低的患者遵醫(yī)囑術(shù)前靜脈補(bǔ)充人血白蛋白制劑，貧血患者，排除血液相關(guān)疾病后積極靜脈輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，糾正術(shù)前貧血狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 術(shù)前1 d由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，詳細(xì)詢問(wèn)病史，為患者預(yù)先介紹手術(shù)室環(huán)境，緩解焦慮。手術(shù)當(dāng)日接患者進(jìn)手術(shù)室，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染，協(xié)助麻醉師進(jìn)行氣管插管及橈動(dòng)脈穿刺。

2.2.2 墜床與壓瘡的護(hù)理管理 巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師共同為患者擺放體位，平臥位，上肢外展小于90°，雙下肢外展小于60°，避免臂叢神經(jīng)麻痹或損傷，呈大字位，采用床單包裹固定，防止墜床。研究表明，Braden量表不能完全準(zhǔn)確預(yù)警手術(shù)壓瘡的發(fā)生[5-6]。斯卡特觸發(fā)點(diǎn)術(shù)前壓瘡篩查量表經(jīng)過(guò)多次專家評(píng)估，更具嚴(yán)謹(jǐn)性、系統(tǒng)性與動(dòng)態(tài)性[7]。術(shù)前我們均采用該量表進(jìn)行評(píng)估，高危患者骶尾等骨隆突處使用新型壓瘡預(yù)防敷料。鋪加厚無(wú)菌巾，防止身體潮濕，手術(shù)結(jié)束時(shí)護(hù)士撕開(kāi)敷料觀察局部皮膚，無(wú)潛在壓瘡發(fā)生，轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)做好科間交接班，保證護(hù)理連續(xù)性。4例患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡，發(fā)生時(shí)間為入院第27～41天。請(qǐng)切口小組會(huì)診后予以積極護(hù)理干預(yù)，結(jié)局良好。

2.2.3 牙齒保護(hù) 年齡較大的患者，活動(dòng)性假牙入手術(shù)室前全部摘除。松動(dòng)的牙齒用縫線打手術(shù)結(jié)，留10 cm于面部，用3M膠貼粘于下頜處，松緊度適宜，無(wú)牙齒處墊無(wú)菌紗布保護(hù)。

2.2.4 液體管理 采用目標(biāo)導(dǎo)向液體療法限制性輸液，尤其限制含鈉鹽的液體，保證器官、組織的有效灌注，一般液體量不超過(guò)1.2 mL/(kg·h)，觀察留置針是否粘貼完好無(wú)滲液。遵醫(yī)囑靜脈滴注低分子右旋糖酐溶液，以改善微循環(huán)，降低血栓形成的可能性，維持血流動(dòng)力學(xué)的平衡。

2.2.5 體溫管理 年齡較大的患者，血液循環(huán)較差，手術(shù)室保持室溫在24～26℃，靜脈輸液液體在恒溫箱內(nèi)保存37℃，輸注時(shí)使用加溫器，腹部沖洗采用38～40℃沖洗液，使用溫毯儀，調(diào)節(jié)熱風(fēng)出口方向，避免燙傷皮膚，維持體溫在36.5℃左右，避免出現(xiàn)低體溫。

2.2.6 人工血管的配合 9例行腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合血管重建、人工血管植入術(shù)。使用人工血管時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少不必要的人員走動(dòng)。人工血管植入前應(yīng)完全浸沒(méi)在肝素抗凝液中，5 min后取出備用。如果長(zhǎng)時(shí)間未植入，應(yīng)保持其濕潤(rùn)。使用無(wú)損傷血管鉗輕微鉗夾人工血管，避免重壓或與銳器接觸。熟練操作步驟，掌握傳遞人工血管時(shí)機(jī)，避免因操作慌亂，延長(zhǎng)血運(yùn)阻斷時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后出血的預(yù)防與護(hù)理 腹腔出血是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后24 h內(nèi)出血為早期出血，24 h后出血為晚期出血。本組422例患者，31例發(fā)生術(shù)后出血，占7.35%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)。護(hù)理要點(diǎn)：(1)密切監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量適中，緩解患者緊張情緒，保證睡眠質(zhì)量，避免血壓波動(dòng)較大導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍出血。(2)保持引流通暢，妥善固定，少數(shù)患者床上翻身時(shí)引流管引出暗紅色血性液體，急檢血紅蛋白較前下降，密切監(jiān)測(cè)心率未見(jiàn)明顯升高、血壓未見(jiàn)明顯下降，眼瞼顏色無(wú)變化，患者無(wú)明顯腹痛癥狀，考慮陳舊性出血。(3)大便：3例患者術(shù)后解暗紅色血便，100～300 mL，生命體征無(wú)變化，無(wú)腹痛癥狀，監(jiān)測(cè)血常規(guī)無(wú)變化，考慮系術(shù)中殘余血量導(dǎo)致。(4)出現(xiàn)心率、脈率增加，血壓、血紅蛋白下降，引流管引出鮮紅色血性液體，眼瞼變白，煩躁不安，腹脹腹痛等癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕活動(dòng)性出血，早發(fā)現(xiàn)早治療是術(shù)后出血治療的關(guān)鍵。(5)確診或高度懷疑術(shù)后出血時(shí)應(yīng)保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑使用擴(kuò)容、升壓、促凝血、生長(zhǎng)抑素等藥物支持治療，囑患者制動(dòng)，夾閉引流管以促進(jìn)凝血。做好二次手術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)患者進(jìn)行解釋及心理支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.2 胰瘺的預(yù)防與護(hù)理 胰瘺為L(zhǎng)PD術(shù)后最危險(xiǎn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。長(zhǎng)期胰瘺可導(dǎo)致危急腹腔出血。本組422例患者中B級(jí)胰瘺48例(11.37%)，C級(jí)胰瘺4例(0.95%)。護(hù)理要點(diǎn)：(1)妥善固定引流管，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)無(wú)色清亮液體立即匯報(bào)醫(yī)生。(2)隔天檢測(cè)引流液淀粉酶，留取標(biāo)本時(shí)注意無(wú)菌操作。(3)觀察腹部指征，出現(xiàn)反復(fù)腹痛、腹脹情況應(yīng)警惕。(4)遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素預(yù)防胰瘺的發(fā)生，注射生長(zhǎng)抑素使用微量泵持續(xù)泵入體內(nèi)，以維持其血藥濃度，護(hù)理人員應(yīng)確保微量泵處功能狀態(tài)。(5)發(fā)生胰瘺時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑禁食、持續(xù)胃腸減壓。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)組會(huì)診為患者提供足夠營(yíng)養(yǎng)支持。病情允許情況下盡量取半臥位。持續(xù)引流，做好引流管周圍皮膚保護(hù)，給予患者及家屬心理支持。

2.3.3 膽漏的預(yù)防與護(hù)理 本組發(fā)生膽漏14例，占3.32%。均恢復(fù)良好。護(hù)理要點(diǎn)：(1)保證引流通暢，密切觀察；(2)隔天檢測(cè)引流液；(3)定期復(fù)查床旁腹部彩超；(4)觀察腹部體征；(5)予以足夠的營(yíng)養(yǎng)支持；(6)發(fā)生膽漏時(shí)加強(qiáng)宣教，注重引流管周皮膚保護(hù)。

2.3.4 肺部感染的預(yù)防與護(hù)理 (1)入院常規(guī)行肺功能評(píng)估篩查，嚴(yán)格戒煙；(2)術(shù)前使用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行肺功能鍛煉；(3)保證高效霧化吸入；(4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫；(5)術(shù)后每天由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的護(hù)理員用濃度為1 000 mg/L的含氯消毒制劑對(duì)病房?jī)?nèi)桌椅、物品、地面進(jìn)行擦拭消毒，病房每日通風(fēng)3次，每次30 min。(6)病情允許條件下患者取半臥位，并盡早下床活動(dòng)，進(jìn)行有效咳痰。

2.3.5 人工血管排異反應(yīng)的預(yù)防與治療 本組1例患者術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，高達(dá)39℃伴寒戰(zhàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>30×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高，導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果顯示頭狀葡萄球菌感染，為多重耐藥菌，急查CT提示低密度充盈缺損。多科室會(huì)診考慮人工血管排異反應(yīng)可能性大，更改抗生素為聯(lián)合應(yīng)用萬(wàn)古霉素+大扶康+哌拉西林。將患者調(diào)換至單間病房，掛無(wú)菌操作警示標(biāo)識(shí)，侵入性操作戴一次性無(wú)菌手套，限一名家屬陪護(hù)，教會(huì)家屬洗手時(shí)機(jī)及步驟，病房設(shè)置感應(yīng)式水龍頭，備速干手消毒劑、一次性干手巾。定時(shí)消毒，做好口腔護(hù)理，引流管、輸液導(dǎo)管用無(wú)菌巾包裹，注重心理護(hù)理。患者最終發(fā)熱癥狀消退，好轉(zhuǎn)出院。

2.3.6 靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理 研究表明，LPD術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率為3%～5%[8-9]。本組靜脈血栓栓塞癥10例，占2.37%。護(hù)理要點(diǎn)：(1)嚴(yán)格按靜脈血栓栓塞癥防治體系執(zhí)行護(hù)理程序；(2)血液粘稠度較高、感染較重、血糖較高等均為血栓危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)盡早干預(yù)；(3)靜脈血栓栓塞癥小組評(píng)估患者盡早使用醫(yī)療壓力帶(彈力襪)，或聯(lián)合使用梯度壓力治療儀；(4)術(shù)后當(dāng)日病情允許應(yīng)盡早開(kāi)始床上活動(dòng)，為患者制定每日活動(dòng)計(jì)劃并監(jiān)督完成；(5)靜脈血栓栓塞癥患者由防治小組與血管外科共同制定治療方案，遵醫(yī)囑制動(dòng)時(shí)重點(diǎn)關(guān)注皮膚情況及心理護(hù)理；(6)執(zhí)行嚴(yán)格交接班制度，關(guān)注化驗(yàn)指標(biāo)定期復(fù)查。

2.3.7 非計(jì)劃性拔管的預(yù)防 胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯高于其他類型插管[10]。意識(shí)不清、煩躁、固定不牢、舒適度較差等因素均導(dǎo)致胃管非計(jì)劃性拔管率升高。責(zé)任護(hù)士對(duì)于留置胃管患者認(rèn)真宣教注意事項(xiàng)及管路留置的作用；油脂皮膚，采用專業(yè)皮膚保護(hù)劑擦拭后用3M膠貼妥善固定；責(zé)護(hù)組長(zhǎng)全面評(píng)估；高危管路滑脫患者，床頭掛警示標(biāo)識(shí)；適當(dāng)進(jìn)行霧化吸入，以增加口腔咽喉部舒適感；口唇涂唇油，防止干裂；口鼻部放置檸檬片，緩解惡心感。上述護(hù)理措施實(shí)施大大降低了胃管非計(jì)劃性拔管率。

2.3.8 多模式鎮(zhèn)痛 70%的腹部手術(shù)患者忍受著中重度的疼痛[11]。疼痛作為激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因素，嚴(yán)重影響患者的生理及心理感受，同時(shí)延緩多器官功能的恢復(fù)[12]。術(shù)前1 d靜點(diǎn)氟比洛芬酯，術(shù)晨口服羥考酮，術(shù)中麻醉聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)阻滯，術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。推薦患者觀看喜愛(ài)的電視節(jié)目或聽(tīng)輕音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力。疼痛?？谱o(hù)士每天進(jìn)行兩次查房，根據(jù)患者疼痛程度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵。

2.3.9 程序化隨訪 建立患者專屬電子檔案，出院當(dāng)日視頻宣教注意事項(xiàng)，應(yīng)用Teach-back教育模式確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)注意事項(xiàng)，出院后定期隨訪，由1名主治醫(yī)生、1名主管護(hù)師專門負(fù)責(zé)開(kāi)展微信視頻隨訪工作，規(guī)避電話隨訪弊端，可直接觀察患者切口恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者活動(dòng)、飲食等注意事項(xiàng)。定期提醒復(fù)查項(xiàng)目，微信查看復(fù)查結(jié)果，切實(shí)提升患者居家生存質(zhì)量。

3 小 結(jié)

精準(zhǔn)圍手術(shù)期護(hù)理與治療成為改善患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵。LPD切除范圍大、涉及多種消化道重建，患者基礎(chǔ)狀態(tài)多較差，術(shù)后病情變化快，筆者總結(jié)422例臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意以下關(guān)鍵問(wèn)題：(1)心理護(hù)理：患者角色轉(zhuǎn)變、健康程度缺如、對(duì)疾病感到未知等均導(dǎo)致焦慮程度升高，影響疾病的治療與康復(fù)效果，通過(guò)多渠道疾病知識(shí)講解、成功案例分享、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的權(quán)威性等盡可能降低患者焦慮程度，達(dá)到高質(zhì)量康復(fù)效果。(2)開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作診療模式，行LPD的患者多伴其他系統(tǒng)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)較差，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作會(huì)診制定全方位診療及護(hù)理方案。(3)選取具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組建LPD護(hù)理團(tuán)隊(duì)，制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理作業(yè)程序，形成一套較成熟的護(hù)理體系。(4)對(duì)患者進(jìn)行程序化隨訪，可切實(shí)提升患者居家生存質(zhì)量。