加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

裴金宇，王 晶,曹廣華，劉 鵬，曹景玉，王祖森，曲林林

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，山東 青島，266555；2.青島大學(xué))

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)這一概念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet等于1997年提出[1]，指在多學(xué)科協(xié)作的模式下，通過(guò)一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。近年ERAS理念在國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，大量臨床對(duì)照試驗(yàn)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均證實(shí)ERAS模式下，可獲得滿意結(jié)果。隨著ERAS理念在外科領(lǐng)域應(yīng)用的不斷深入，其也在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期逐步開展。

1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展

1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)施標(biāo)志著腹部外科走向微創(chuàng)時(shí)代，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)得到外科醫(yī)生及患者的認(rèn)可，并在外科領(lǐng)域的其他手術(shù)方式中不斷推廣發(fā)展。由于胰頭及壺腹部腫瘤解剖復(fù)雜，周圍存在重要血管且血供豐富，手術(shù)涉及多個(gè)管道結(jié)構(gòu)的重建，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，因此腔鏡技術(shù)在胰十二指腸切除領(lǐng)域的發(fā)展較為緩慢。1992年Gagner率先為1例慢性胰腺炎患者施行保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)[2]。2002年盧榜裕等報(bào)道了我國(guó)首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)[3]。但由于術(shù)后死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，其安全性、有效性受到質(zhì)疑，此后十余年間，腔鏡在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展緩慢。外科技術(shù)的提高及腹腔鏡器械的發(fā)展，極大地促進(jìn)了腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展與成熟。Gumbs等對(duì)2011年以前報(bào)道的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行匯總，共納入285例患者，248例在完全腹腔鏡下完成，37例采用手助術(shù)式，手術(shù)時(shí)間平均371 min，術(shù)中出血量平均189 mL，平均住院12 d，整體并發(fā)癥發(fā)生率為48%，總死亡率為2%[4]。Torphy等對(duì)美國(guó)2010～2015年因胰腺惡性腫瘤施行胰十二指腸切除術(shù)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共納入22 013例，3 754例施行了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，18 259例施行了開放胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后30 d、90 d死亡率及30 d非計(jì)劃再入院率，兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)清掃率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短于開放胰十二指腸切除術(shù)[5]。近三年國(guó)際一些大型臨床研究中心開展的前瞻性研究對(duì)比了腹腔鏡與開放胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)除手術(shù)時(shí)間較開放組延長(zhǎng)外，其余各項(xiàng)指標(biāo)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-9]。因此，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是安全、可行的。

2 ERAS模式應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)的可行性

目前，ERAS理念在胰腺外科的應(yīng)用日益普及，尤其在歐美等醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的國(guó)家應(yīng)用較早，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)尚處于起步階段，僅在部分大型胰腺中心有嘗試及探索性應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)，將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)有助于減少手術(shù)造成的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間，具有較高的可行性與安全性。

2012年Robertson等回顧性分析了50例胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用ERAS關(guān)鍵措施，包括早期下床活動(dòng)，早期拔除胃管、尿管及腹腔引流管，平均住院10 d，表明ERAS理念應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)中是可行的[10]。同年歐洲發(fā)布的胰十二指腸切除術(shù)ERAS實(shí)施指南進(jìn)一步規(guī)范了胰腺手術(shù)圍手術(shù)期ERAS應(yīng)用的具體措施[11]。2019年Kaman等對(duì)比分析了ERAS模式下年齡>60歲與<60歲的行胰十二指腸切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、胃癱發(fā)生率、胰瘺發(fā)生率、術(shù)后出血、術(shù)后病死率及術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。證實(shí)ERAS也可應(yīng)用于高齡胰十二指腸切除術(shù)患者。湖南省人民醫(yī)院肝膽外科自2012年成立ERAS病房后，對(duì)ERAS模式下行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的180余例患者進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)通過(guò)圍手術(shù)期ERAS管理，患者術(shù)后胰瘺、膽漏等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短[13]。高春輝等回顧性分析79例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者，圍手術(shù)期實(shí)施ERAS模式的患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、腹腔出血及肺部感染發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組；而且ERAS治療組術(shù)后并發(fā)癥多可自愈，傳統(tǒng)治療組半數(shù)患者需臨床干預(yù)治療[14]。多項(xiàng)研究也證實(shí)，ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且可加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間[15-16]。

綜上所述，ERAS模式下胰十二指腸切除術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，總并發(fā)癥發(fā)生率低，并且不增加術(shù)后病死率與再入院率。因此，ERAS模式應(yīng)用于開放及微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)的可行性與安全性值得肯定。

3 ERAS理念圍手術(shù)期應(yīng)用

3.1 術(shù)前宣教 胰十二指腸切除患者術(shù)前一般存在黃疸、體重下降等癥狀，而且手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，患者及家屬術(shù)前多有恐懼、焦慮的情緒。良好的術(shù)前宣教應(yīng)積極詳細(xì)，充分與患者溝通，尤其ERAS與常規(guī)理念的不同，充分緩解患者的焦慮與壓力。Eller等[17]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使患者及家屬的術(shù)后期望與手術(shù)醫(yī)師達(dá)成一致，可提高患者及家屬對(duì)手術(shù)的理解及住院滿意度，同時(shí)縮短住院時(shí)間。Lassen等[11]的研究顯示，行胰十二指腸切除術(shù)但術(shù)后早期依從性差的患者，應(yīng)用ERAS理念時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到71%，同樣證實(shí)術(shù)前有效宣教是手術(shù)成功的必要因素。多項(xiàng)研究也證實(shí)了術(shù)前有效宣講利于消除患者負(fù)面情緒、減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間[18-19]。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 Lassen等[11]建議，ERAS模式下不推薦常規(guī)行傳統(tǒng)胃腸道準(zhǔn)備(包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌)，無(wú)消化道梗阻患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。我國(guó)肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版)同樣認(rèn)可此觀點(diǎn)[20]。Bozzetti等認(rèn)為，應(yīng)對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分的患者予以營(yíng)養(yǎng)支持[21]；術(shù)前0.5～1 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；充分的術(shù)前準(zhǔn)備能增加術(shù)中安全性，并有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.3 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是指通過(guò)一定的設(shè)備監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，保持這些指標(biāo)在目標(biāo)范圍，指標(biāo)下降時(shí)，則短時(shí)泵入液體(多為膠體)及血管活性藥物，其目的是最大化氧供，改善微循環(huán)。不恰當(dāng)?shù)囊后w治療會(huì)延長(zhǎng)患者恢復(fù)周期，甚至發(fā)生并發(fā)癥。Moller等的研究證實(shí)，超過(guò)4 000 mL的正液體平衡可顯著增加肺切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，過(guò)多的靜脈補(bǔ)液會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，加重腸道水腫，抑制術(shù)后腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，腸道細(xì)菌易位及多器官功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)增加[22]。研究顯示，術(shù)后限制性補(bǔ)液能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，降低再入院率[23-25]。然而，過(guò)度的限制液體量會(huì)導(dǎo)致低血容量的發(fā)生，降低靜脈氧飽和度，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[26-27]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療并非限制性補(bǔ)液，而是通過(guò)精確的檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化液體治療。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科較復(fù)雜的手術(shù)，因此對(duì)其液體量的管理應(yīng)更為精確。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，而外科醫(yī)師能掌控的則是術(shù)前及術(shù)后的液體管理，應(yīng)根據(jù)患者具體情況予以個(gè)體化的腸外聯(lián)合腸內(nèi)液體治療方案。

3.4 圍手術(shù)期疼痛管理 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)雖然避免了開腹手術(shù)的大切口，但手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后必然造成疼痛。規(guī)范有效的圍手術(shù)期疼痛管理可提高患者的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復(fù)。國(guó)內(nèi)ERAS指南要求應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛管理，以減輕患者術(shù)后疼痛，早期恢復(fù)被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[28]。術(shù)后主要鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘、腹橫筋膜平面阻滯等，非甾體類藥物通過(guò)降低外周及中樞的前列腺素水平而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)后疼痛管理中占據(jù)重要地位。近年指南也推薦使用非甾體類藥物為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛理念[20]。圍手術(shù)期疼痛管理也需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)理人員共同參與，從而在不增加鎮(zhèn)痛藥物副作用的前提下，促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)。

3.5 腹腔引流管的管理 胰十二指腸切除術(shù)后是否放置腹腔引流管仍存有爭(zhēng)議。雖然研究報(bào)道放置與不放置腹腔引流管，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]，但由于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)復(fù)雜程度高，非直視造成的術(shù)中不確定因素較多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等，目前指南及多數(shù)文獻(xiàn)均建議術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后早期拔除腹腔引流管的關(guān)鍵在于引流液淀粉酶水平。多項(xiàng)研究顯示，對(duì)于低胰瘺風(fēng)險(xiǎn)組的患者，術(shù)后3 d內(nèi)拔除引流管不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)組，應(yīng)根據(jù)引流管淀粉酶含量決定拔管時(shí)間，如術(shù)后第1天淀粉酶濃度<5 000 U/L，應(yīng)于術(shù)后3 d內(nèi)拔除腹腔引流管，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置腹腔引流管會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、延長(zhǎng)住院時(shí)間[30-31]。歐洲ERAS指南同樣認(rèn)為，術(shù)后早期引流管淀粉酶濃度<5 000 U/L時(shí)，術(shù)后3 d可拔除腹腔引流管[11]。由于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合難度高，不確定性大，術(shù)后腹腔引流管的拔除不僅應(yīng)關(guān)注引流管淀粉酶濃度，引流液的顏色、質(zhì)地及引流量也是拔管的主要因素。

ERAS理念下術(shù)后制定完善的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持及飲食恢復(fù)計(jì)劃、活動(dòng)計(jì)劃、血糖控制計(jì)劃同樣是促進(jìn)患者恢復(fù)的重要因素。

4 ERAS模式下腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的展望

ERAS理念與腔鏡理念的共同目的是減少創(chuàng)傷及應(yīng)激，促進(jìn)患者早期康復(fù)。雖然腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性已被證實(shí)，但目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。對(duì)于學(xué)習(xí)曲線的不同階段，外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不同，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證范圍的選擇也存有差異，但在開展腔鏡手術(shù)較多的中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生施術(shù)可保證腔鏡手術(shù)的安全性及患者獲益。目前開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的臨床中心逐漸增加，隨著學(xué)習(xí)曲線的增加、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，手術(shù)安全性逐漸增加，這也是符合ERAS理念的。ERAS理念下的術(shù)前教育、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體療法及保溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等措施同樣促進(jìn)了腔鏡手術(shù)的發(fā)展，增加了腔鏡手術(shù)的安全性與可行性，實(shí)現(xiàn)了快速康復(fù)的目的。因此，ERAS模式下的腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是對(duì)患者有益的。我國(guó)ERAS理念在腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用目前仍在起步階段，大多數(shù)ERAS措施來(lái)自國(guó)外的臨床研究。而國(guó)外的臨床研究多來(lái)自回顧性研究，缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此我國(guó)可試行開展符合我國(guó)國(guó)情的多中心、前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。隨著微創(chuàng)時(shí)代的不斷發(fā)展，ERAS理念在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用會(huì)逐漸成熟，未來(lái)患者將更多地獲益于ERAS模式下腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。