放射性核素顯像在診斷腹膜透析患者胸腹瘺中的應(yīng)用

包佩玲 謝賽 李濤 馮愛橋

432000 孝感，湖北省孝感市中心醫(yī)院(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院)腎內(nèi)科

腹膜透析是終末期腎病患者主要的腎臟替代治療方式之一，在我國(guó)已經(jīng)廣泛開展。隨著腹膜透析患者的增加，腹膜透析相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸增多，胸腹瘺是其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一旦出現(xiàn)胸腹瘺，患者可能出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重者甚至危及生命。既往對(duì)腹膜透析胸腹瘺的診斷多通過(guò)胸水生化成分測(cè)定、腹腔注射亞甲蘭、胸部X線平掃、CT或MRI腹腔造影等檢查[1]，放射性核素顯像是放射性示蹤原理與放射性探測(cè)成像技術(shù)結(jié)合而成的一種醫(yī)學(xué)影像，具有安全、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[2]。本院近年來(lái)通過(guò)放射性核素顯像手段對(duì)疑似腹膜透析合并胸腹瘺的患者進(jìn)行診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2010年至2018年在孝感市中心醫(yī)院行腹膜透析患者157例，將其中發(fā)生單側(cè)胸腔積液患者11例納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺部感染、肺部及胸膜結(jié)核、肺部及胸膜腫瘤等疾病者。

納入的11例患者中，胸腔積液發(fā)生于右側(cè)10例，左側(cè)1例。其中女性7例，男性4例，年齡30～65歲之間，平均年齡(55.0±3.6)歲，發(fā)生單側(cè)胸腔積液時(shí)的透析齡為1～39個(gè)月，平均透析齡10個(gè)月。原發(fā)疾病包括糖尿病腎病5例，慢性腎炎4例，高血壓腎病2例。

二、方法

1.胸水引流處理 11例患者均有不同程度的胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，故在放射性掃描檢查前均行胸腔穿刺引流胸水，并行胸腔積液生化檢查。

2.放射性核素掃描 顯像前準(zhǔn)備：檢查前2～3 d避免造影劑檢查，檢查前排空大小便，患者及醫(yī)護(hù)人員穿上防護(hù)服，由腹膜透析專職護(hù)士在2 000 mL腹膜透析液中加入5 mCi Tc-99m-DTPAsmci，混勻后灌入腹腔，患者于POST位立即進(jìn)行動(dòng)態(tài)顯像(1 min/1F×20)，觀察顯影劑在胸腔和腹腔的顯影情況。

3.放射性核素顯像結(jié)果判讀 (1)陰性：可見腹腔影像，胸腔中未見異常放射性濃聚；(2)陽(yáng)性：在看到腹膜影像后，還觀察到胸腔出現(xiàn)放射性濃聚，并隨著時(shí)間逐漸增濃，導(dǎo)出透析液后腹腔放射性濃聚變淡，胸腔內(nèi)放射性持續(xù)。

結(jié) 果

一、患者診斷與治療

11例患者中有9例為放射性核素顯像陽(yáng)性，診斷為胸腹瘺，2例為陰性，排除胸腹瘺。9例陽(yáng)性患者中胸腔穿刺液葡萄糖濃度>40 mmol/L者有8例，1例<40 mmol/L，2例陰性患者胸腔穿刺液葡萄糖濃度均<40 mmol/L。

9例陽(yáng)性患者暫停腹膜透析治療1個(gè)月，1個(gè)月后重新從半臥位低劑量腹膜透析開始(500 mL)并逐漸增加腹透液劑量至恢復(fù)持續(xù)性腹膜透析。其中4例患者未再出現(xiàn)胸腔積液及胸悶、氣喘等不適，剩余5例患者中有2例給予胸腔注射滑石粉，2周后再行腹膜透析治療，未出現(xiàn)胸腹瘺，3例患者因行腹膜透析后再次出現(xiàn)胸腔積液改行長(zhǎng)期血液透析治療。2例陰性患者通過(guò)輸注白蛋白、加強(qiáng)利尿、增加超濾等治療后胸腔積液消失，臨床癥狀完全緩解。

二、患者核素掃描影像學(xué)特點(diǎn)

胸腹瘺患者腹腔注射Tc-99m-DTPAsmci后隨著時(shí)間推移，在看到腹膜影像后，可觀察到胸腔出現(xiàn)放射性濃聚(圖1)，而陰性患者僅可見腹腔影像，胸腔中未見異常放射性濃聚(圖2)。

注：隨著時(shí)間推移，在看到腹膜影像后，可觀察到胸腔出現(xiàn)放射性濃聚

注：非胸腹瘺患者僅可見腹腔影像，胸腔中未見異常放射性濃聚

討 論

胸腹瘺是腹膜透析患者最嚴(yán)重的的并發(fā)癥之一[3]，1967年國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道了腹膜透析相關(guān)性胸腹瘺，是由腹膜腔內(nèi)的液體經(jīng)胸膜瘺進(jìn)入胸腔引起胸腔積液，從而導(dǎo)致咳嗽、胸悶、呼吸困難等一系列臨床癥狀[4]。其發(fā)生率約為1.6%～6%，女性多于男性，好發(fā)生于右側(cè)。胸腹瘺的發(fā)病機(jī)制可能與患者膈肌纖維存在先天或后天性的部分缺陷、淋巴回流及胸腹膜壓力差有關(guān)[5]。

既往對(duì)腹膜透析胸腹瘺的診斷多采取胸水生化成分鑒定、腹腔注射亞甲蘭、胸部X線平掃、CT或MRI腹腔造影等檢查[6]。一般認(rèn)為胸水中葡萄糖濃度>40 mmol/L或胸水葡萄糖濃度大于血糖濃度2倍以上時(shí)可考慮診斷為胸腹瘺，但胸水葡萄糖濃度受腹膜透析液濃度、血糖和胸-腹膜滲漏率的影響，而且近年來(lái)使用麥考糊精腹透液的患者增多，因此很多學(xué)者認(rèn)為通過(guò)胸水生化成分來(lái)診斷胸腹瘺是不可靠的[7]。在本研究中，9例放射性核素掃描顯示為陽(yáng)性的患者，有1例患者胸水葡萄糖濃度<40 mmol/L，考慮與患者膈肌破損面積較小，胸腔積液存在時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。腹腔注射亞甲藍(lán)法操作簡(jiǎn)單，但敏感度低，還可引起化學(xué)性腹膜炎導(dǎo)致腹膜透析失敗且患者常有難以忍受的疼痛[8]，X線檢查診斷準(zhǔn)確率低，而CT和MRI腹腔造影需要多層成像且所用的碘造影劑可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)殘余腎功能也可能有損害。

放射性核素顯像是放射性示蹤原理與放射性探測(cè)成像技術(shù)結(jié)合而成的一種醫(yī)學(xué)影像，放射性核素及其標(biāo)記物在腫瘤、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的體內(nèi)診斷價(jià)值已被臨床廣泛認(rèn)可[9]。在腎臟方面，放射性核素動(dòng)態(tài)顯像法可用來(lái)測(cè)量腎小球?yàn)V過(guò)率，也有學(xué)者利用此方法來(lái)診斷腹膜透析患者合并腹膜陰囊瘺，證實(shí)此方法具有較高的敏感度，且安全、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單[10]。也有研究認(rèn)為放射性核酸顯像還可以很好地實(shí)時(shí)觀察核素從腹腔到胸腔的濃聚過(guò)程，大致了解膈肌缺損部位及缺損的大小，為臨床處理提供依據(jù)。

除了診斷胸腹瘺外，放射性核素掃描在鑒別胸腹瘺原因時(shí)，也可提供幫助。有文獻(xiàn)報(bào)道，在行此檢查時(shí)如果在短時(shí)間內(nèi)(幾分鐘到十幾分鐘)胸腔即出現(xiàn)異常放射性濃聚，說(shuō)明患者存在異常交通口的可能性較大，短時(shí)間內(nèi)即使通過(guò)改變體位亦難見胸腔異常放射性濃聚，延遲顯像后，胸腔出現(xiàn)放射性分布，應(yīng)高度懷疑淋巴過(guò)載導(dǎo)致胸腹瘺[11]。本研究中11例患者均是在腹膜透析液中灌入Tc-99m-DTPAsmci后立即顯像，但是對(duì)于陰性患者，沒(méi)有進(jìn)行延遲顯像以排除淋巴過(guò)載導(dǎo)致的胸腹瘺，在以后的工作中需要加以改進(jìn)。

因腹膜透析合并胸腹瘺的發(fā)生率低，本研究納入的樣本量較小，放射性核素顯像對(duì)腹膜透析合并胸腹瘺的診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。