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    囊腔類肺癌的臨床、影像學(xué)及病理學(xué)特征分析

    2020-08-08 09:57:40馬曉靜時(shí)高峰賈占莉黃立強(qiáng)
    腫瘤影像學(xué) 2020年3期
    關(guān)鍵詞:吸煙史實(shí)性病理學(xué)

    馬曉靜,時(shí)高峰,王 琦,馮 會(huì),賈占莉,黃立強(qiáng),韓 雪,匡 婕

    1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院CT室,河北 石家莊 050011;

    2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院病理室,河北 石家莊 050011

    肺癌是全世界范圍內(nèi)死亡人數(shù)最多的腫瘤[1],隨著人們研究的深入,發(fā)現(xiàn)了多種多樣的肺癌影像學(xué)表現(xiàn),其中囊腔類肺癌屬于一種罕見的類型,表現(xiàn)為薄壁囊腔伴或不伴軟組織成分[2]。此類疾病與肺大泡感染及炎性反應(yīng)等良性疾病難以鑒別,有時(shí)病灶實(shí)性成分尺寸小,穿刺活檢等有創(chuàng)檢查陽性率低[3],給診斷及治療帶來相當(dāng)大的困難,因此,正確認(rèn)識(shí)囊腔類肺癌的CT表現(xiàn)對(duì)于放射科醫(yī)師來說很重要,可幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出進(jìn)一步的治療計(jì)劃。

    1 資料和方法

    1.1 研究對(duì)象

    查詢2015年1月1日—2019年7月16日河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System,PACS)中經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的肺癌患者5 452例,分析術(shù)前CT圖像,篩選影像學(xué)表現(xiàn)為囊腔類肺癌的患者。入組標(biāo)準(zhǔn):① CT表現(xiàn)為含氣腔隙伴或不伴實(shí)性、亞實(shí)性或磨玻璃成分。② 含氣腔隙最大徑>5 mm(排除含空泡的病變)。③囊壁厚度≤4 mm。④ 經(jīng)術(shù)后或穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)是肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn):① 無完整的臨床病史;② CT檢查前經(jīng)過穿刺或抗腫瘤治療。

    1.2 CT掃描協(xié)議

    采用德國Siemens公司的Somatom Definition Flash雙源CT機(jī)。患者常規(guī)訓(xùn)練呼吸,采取仰臥位,吸氣后屏氣,掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。掃描參數(shù):管電壓120 kV,自動(dòng)管電流,層厚5.0~7.0 mm,層間隔5.0 mm,矩陣512×512,旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r,探測(cè)器準(zhǔn)直128 mm×0.6 mm,螺距0.92,掃描視野350 mm×350 mm。圖像重建:掃描結(jié)束后均行B60f肺算法和B40縱隔軟組織算法薄層重建,層厚1.0 mm,間距1.0 mm。圖像均上傳PACS,所有圖像都在影像診斷工作站觀察,肺窗窗寬1 500 HU,窗位-600 HU,縱隔窗寬350 HU,窗位40 HU,根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整窗寬窗位,獲得最佳觀察圖像。在PACS中采用多平面三維重建軟件,重組獲得矢狀位和冠狀位。

    1.3 CT圖像分析

    所有圖像均上傳到PACS后處理系統(tǒng)進(jìn)行圖像觀察及測(cè)量,采用多平面重建(multiple planar reconstruction,MPR)后處理技術(shù)仔細(xì)觀察病變。由2名有胸部診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師閱片,出現(xiàn)分歧時(shí)協(xié)商解決,意見不一致時(shí)請(qǐng)高年資主任醫(yī)師閱片達(dá)成一致。應(yīng)用MPR選取病變最大層面測(cè)量病變整體的最大徑、實(shí)性成分的最大徑、囊腔的最大徑,觀察病灶的位置、形狀(圓形或類圓形、不規(guī)則形)、密度(純囊腔,囊腔伴磨玻璃密度、囊腔伴亞實(shí)性密度、囊腔伴實(shí)性密度)、與鄰近結(jié)構(gòu)(胸膜、血管、支氣管)的關(guān)系、邊緣特征(分葉征、毛刺征)、瘤肺交界面(清晰、不清晰)、囊腔的形態(tài)(圓形或類圓形、不規(guī)則)、囊腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)(分隔、血管穿行),囊壁是否均勻及內(nèi)壁是否光滑,兩肺有無肺氣腫表現(xiàn)。囊腔與結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)關(guān)系見圖1。術(shù)前多次檢查者需要比較病變的變化情況。

    1.4 臨床及病理學(xué)資料

    記錄患者的性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史;記錄病變的病理學(xué)類型,表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因突變情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以±s表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。

    圖1 囊腔類肺癌Mascalchi分型

    2 結(jié) 果

    2.1 患者信息

    5 452例患者納入本研究113例,其中排除臨床資料不完整7例,CT檢查前經(jīng)過抗腫瘤治療5例,進(jìn)行穿刺活檢3例,最終入組患者98例。入組患者中男性59例,女性39例,年齡為37~76歲,平均年齡(59.2±9.1)歲。有臨床癥狀的49例,表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶等;無癥狀的49例。有吸煙史者53例,其中女性2例;無吸煙史者45例。

    2.2 CT圖像分析

    98例患者病灶位于右肺53例,左肺45例,其中肺氣腫患者31例(31.6%)。腫瘤最大徑為1.1~17.5 cm,囊腔最大徑平均值為(1.6±1.1)cm,實(shí)性成分最大徑為0~15.2 cm。外周型85例(86.7%),實(shí)性病變58例(59.2%),亞實(shí)性24例(24.5%),磨玻璃16例(16.3%)。形態(tài)不規(guī)則有70例(71.4%),瘤肺交界面不清晰69例(70.4%),有分葉征67例(68.4%),胸膜牽扯征79例(80.6%),血管集束征84例(85.7%)。多個(gè)囊腔50例(51.0%),囊腔形態(tài)規(guī)則59例(60.2%),壁不均勻增厚64例(65.3%),內(nèi)部分隔58例(59.2%),壁結(jié)節(jié)47例(48.0%)。囊腔與結(jié)節(jié)的位置關(guān)系Mascalchi分型:Ⅰ型39例(39.8%),Ⅱ型3例(3.1%),Ⅲ型30例(30.6%),Ⅳ型22例(22.4%),混合型4例(4.1%)。詳見表1及圖2。

    2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

    98例肺癌患者的病理學(xué)類型:81例腺癌(1例腸型腺癌,5例黏液腺癌,5例微浸潤性腺癌,70例浸潤性腺癌),17例非腺癌(10例鱗癌,7例腺鱗癌)。行EGFR基因檢查的共65例,其中基因突變37例(56.9%)?;颊呔辛馨徒Y(jié)清掃,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的10例(10.2%),無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的88例(89.8%)。

    2.4 隨訪結(jié)果

    CT隨訪:患者中有12例患者存在隨訪記錄,隨訪間期1.3~32.5個(gè)月,2例未見明顯變化,10例病變明顯增大,實(shí)性成分增多或囊腔減小。(圖3~4)

    3 討 論

    囊腔類肺癌是肺癌的罕見表現(xiàn)類型,發(fā)病率介于0.5%~4%[4]。20世紀(jì)50年代第1次報(bào)道與囊腔相關(guān)的肺癌[5],近些年囊腔類肺癌陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道,但是國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),名稱也各不相同,如薄壁空洞型肺癌[6]、起源于肺大泡的肺癌[5]、含囊腔的肺癌[7]、囊腔類肺癌[8]。

    囊腔類肺癌好發(fā)于中老年,60歲左右多見,多數(shù)研究顯示,男性好發(fā)[9-12],少數(shù)學(xué)者認(rèn)為,男性女性比例相當(dāng)[8]。本研究的患者中男性(60.2%)比例較高,59例男性患者中51人(86.4%)有吸煙史或曾經(jīng)有吸煙史,39例女性患者中只有2例(5%)有吸煙史,因此男性發(fā)病率較高可能與吸煙史有一定的關(guān)系,眾所周知吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素之一。

    臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或體檢發(fā)現(xiàn)等,但缺乏特異性[13]。本研究中47例患者無癥狀,為體檢發(fā)現(xiàn);2例患者其他部位腫瘤術(shù)前篩查時(shí)發(fā)現(xiàn);49例患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀,與文獻(xiàn)描述相符。

    表1 囊腔類肺癌的高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)的特征

    圖2 囊腔類肺癌Mascalchi分型的典型表現(xiàn)

    圖3 右肺上葉囊腔類肺癌CT動(dòng)態(tài)變化

    圖4 左肺下葉囊腔類肺癌CT動(dòng)態(tài)變化

    囊腔類肺癌最常見的病理學(xué)類型是腺癌[14-15],本研究的患者中大多數(shù)患者(81.8%)為腺癌,與文獻(xiàn)一致。肺腺癌屬于非小細(xì)胞肺癌,不同于肺鱗癌,肺腺癌較容易發(fā)生于女性及不抽煙者,與本研究結(jié)果不一致,可能與囊腔形成這一特殊類型有關(guān)。腺癌多數(shù)起源于較小的支氣管,周圍型居多,可能是囊腔類肺癌外周多見的原因。EGFR基因檢測(cè)中突變較多(56.9%),與文獻(xiàn)報(bào)道[14,16]相符,EGFR基因突變會(huì)驅(qū)動(dòng)和增強(qiáng)各種人類腫瘤細(xì)胞的存活和增殖,在細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)和血管生成中起關(guān)鍵作用,與肺癌的發(fā)生尤其相關(guān),它是治療非小細(xì)胞肺癌的治療靶點(diǎn),對(duì)選擇治療方法有重要意義[17]。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者極少(10.2%),證明此類病變惡性度低,預(yù)后較好。

    囊腔類肺癌的形成機(jī)制有多種途徑[2,18-19],主要有以下幾種可能:① 病灶內(nèi)出血壞死,壞死物排出形成囊腔;② 癌細(xì)胞沿肺泡壁生長,侵及與病變相鄰的細(xì)支氣管,或分泌黏液阻塞鄰近細(xì)支氣管,或產(chǎn)生纖維組織壓迫鄰近細(xì)支氣管,形成單向止回閥結(jié)構(gòu),氣體可以進(jìn)入?yún)s無法排出,隨著時(shí)間的延長,遠(yuǎn)端肺泡壓力增高,肺泡壁破壞、融合形成;③ 先前存在的肺大泡或肺氣囊壁惡變,癌細(xì)胞沿囊壁生長。多數(shù)研究認(rèn)為單向止回閥結(jié)構(gòu)的形成是囊腔類肺癌形成的主要機(jī)制[9]。

    囊腔類肺癌HRCT征象總結(jié)如下:病灶多位于外周(87.5%),與肺腺癌好發(fā)部位相符,可能由于外周細(xì)支氣管管腔細(xì)小,容易形成單向止回閥結(jié)構(gòu)以及病灶大小不一、形態(tài)不規(guī)則、與癌細(xì)胞各個(gè)方向生長速度不同有關(guān)。多數(shù)病變?yōu)槟仪话閷?shí)性成分,可能與病變進(jìn)展過程有關(guān),當(dāng)發(fā)展為實(shí)性病灶時(shí)更易被發(fā)現(xiàn)并診斷為肺癌。囊腔伴實(shí)性成分的病灶常具有肺癌多見的惡性征象:邊緣不清楚,分葉征,胸膜牽扯征,血管集束征。病灶囊腔形態(tài)多規(guī)則(60.2%),內(nèi)壁多光滑(61.2%),可能與大多數(shù)囊腔為肺泡壁破壞融合形成有關(guān)。壁厚薄不均勻常見(65.3%),可能與腫瘤液化壞死及癌細(xì)胞生長速度及方向不同有關(guān)。內(nèi)部有分隔常見(59.2%),可能是殘留的肺泡壁或血管成分。本組患者表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道[20-21]基本相符。

    本組共12例患者存在隨訪記錄。8例病變實(shí)性成分增多(圖3),表明病變具有惡性潛能,及時(shí)干預(yù)有助于患者預(yù)后;1例病變初診為實(shí)性結(jié)節(jié),1年后復(fù)查,病變?cè)龃?,表現(xiàn)為薄壁囊腔樣結(jié)構(gòu),病理學(xué)顯示囊腔內(nèi)部存在液化壞死,表明囊腔由病灶囊變壞死形成;2例病變起初表現(xiàn)為擴(kuò)張支氣管旁的結(jié)節(jié)影,2年多后復(fù)查,1例實(shí)性成分明顯增多(圖4),1例擴(kuò)張支氣管遠(yuǎn)端肺泡腔壁破壞融合形成囊腔。2例隨訪未見明顯變化。定期隨訪可以觀察病變的生長情況,及時(shí)給出正確的診斷及治療方法。對(duì)囊腔類病變尚無統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)外多基于Fleischner學(xué)會(huì)目前的建議[22],篩查患者的建議是基于肺臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung Imaging Reporting and Data System,Lung-RADS)指南[3],推薦3~6個(gè)月復(fù)查,當(dāng)病灶實(shí)性成分增多時(shí)應(yīng)及時(shí)干預(yù)。

    囊腔類肺癌主要與具有薄壁空洞或含氣囊腔的其他病變鑒別[3,23]。① 結(jié)核:結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉尖后段及下葉背段,多形成纖維厚壁空洞,周邊可見衛(wèi)星灶;② 空洞性肺癌:空洞為偏心性,壁厚薄不均,內(nèi)壁不光滑,周圍實(shí)性成分多見;③ 轉(zhuǎn)移:兩肺多發(fā)散在分布,大小不一,與原發(fā)癌生長模式相同;④ 肺大泡/肺氣囊感染:形態(tài)學(xué)與囊腔類肺癌難以鑒別,依靠既往檢查及隨診可以進(jìn)行鑒別,短期抗炎治療病變有好轉(zhuǎn)。

    本研究仍存在不少局限性:① 為回顧性研究,存在選擇偏移,同時(shí)對(duì)病變的生理病理變化無法準(zhǔn)確評(píng)估,未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究,進(jìn)一步了解其發(fā)生、發(fā)展機(jī)制。② 本系列研究患者較少,對(duì)囊腔類病變的認(rèn)識(shí)還不夠全面,應(yīng)進(jìn)一步多中心收集患者。③ 囊腔類肺癌患者隨訪時(shí)間較短,無法提出準(zhǔn)確的隨訪間隔及診療建議,應(yīng)繼續(xù)收集患者歸納。

    囊腔類肺癌是肺癌的一種罕見類型,隨著CT篩查的普及,更多的此類病變被檢測(cè)出來。囊腔類肺癌多發(fā)于中老年,CT表現(xiàn)多是位于外周的不規(guī)則含囊腔的病變,含實(shí)性成分,囊壁多厚薄不均,部分有分隔及壁結(jié)節(jié),具有肺癌常見的惡性征象。正確地認(rèn)識(shí)其影像學(xué)表現(xiàn)有助于診斷,及時(shí)幫助患者選擇合適的治療方案,獲得良好的預(yù)后。

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