針刺調(diào)神法治療腹瀉型腸易激綜合征的Meta分析

陳茜 周愉 董艷嬌 張孟

摘要? 目的：運(yùn)用Meta分析評價(jià)針刺調(diào)神法治療腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）的療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索各類數(shù)據(jù)庫中關(guān)于針刺調(diào)神治療IBS-D的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn);納入研究符合羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn);文獻(xiàn)質(zhì)量運(yùn)用Revman5.3軟件中Cochrane手冊風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具評估，納入研究的數(shù)據(jù)應(yīng)用RevMan 5.3軟件分析;以上均由2名評價(jià)員獨(dú)立完成。結(jié)果：1）納入10篇研究，總察病例533例，針刺調(diào)神組284例，其他方法組249例。2）Meta分析結(jié)果顯示：針刺調(diào)神法治療IBS-D臨床療效優(yōu)于其他治療方法， P <0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.09，95%CI：2.41-6.93）;針刺調(diào)神組IBS-SSS評分優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;針刺調(diào)神法與其他方法在改善HAMD方面由于異質(zhì)性過大、樣本量小，未體現(xiàn)出明顯差異性;3）納入研究漏斗圖提示可能有潛在的發(fā)表偏倚。4）納入研究未明確報(bào)道隨訪。結(jié)論：1）針刺調(diào)神法治療IBS-D的有效性優(yōu)于西藥與常規(guī)針刺，可明顯改善IBS-SSS評分，改善臨床癥狀;該法具有改善焦慮、抑郁等情志問題的潛質(zhì)，應(yīng)進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量臨床對照研究，以進(jìn)一步提高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2）應(yīng)拓寬調(diào)神法的運(yùn)用思路，“腦腸同治”，豐富針刺調(diào)神法治療IBS-D的方案。

關(guān)鍵詞? 腹瀉型腸易激綜合征;針刺調(diào)神法;隨機(jī)對照試驗(yàn);Meta分析

A Meta-Analysis on the Method of Acupuncture Spirit-Regulation for Treating Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea

CHEN Qian1，ZHOU Yu2，DONG Yanjiao1，ZHANG Meng1，Director：GONG Yi3，XIE Jun3

（1 Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650000，China; 2 Wenshan State Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wenshan 663099，China; 3 Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine/First Affliated Hospital of Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kuming 650000，China）

Abstract Objective： Meta-analysis was applied to evaluate the effectiveness of acupuncture method of spirit-regulation in the treatment of irritable bowel syndrome with diarrhea（IBS-D）. Methods： Various databases about clinical randomized controlled trials（RCT）of acupuncture method of spirit-regulation in the treatment of IBS-D was retrieved by computer; the included study met the Rome III diagnostic criteria; literature quality was assessed by the Cochrane risk bias tool in Revman5.3 software，and the data included in the study were analyzed by RevMan 5.3 software; all the above were completed by 2 evaluators independently. Results： 1）A total of 10 literature were included，with 533 total cases.Among them，284 were in acupuncture method of spirit-regulation group and 249 patients were in the other groups.2）Results of Meta analysis showed that：the clinical efficacy of the acupuncture method of spirit-regulation group was better than that of the other group，and difference was statistically significant， P <0.00001（OR=4.09，95%CI：2.41-6.93）; IBS-SSS score of acupuncture method of spirit-regulation group were better than that of the Western medicine group，and difference was statistically significant.Acupuncture method of spirit-regulation and other methods did not show obvious differences in improving HAMD due to excessive heterogeneity and small sample size.3）The inclusion of symmetrical funnel plots suggests that the risk of potential publication bias was small. Conclusion： 1）Acupuncture method of spirit-regulation is more effective in treating IBS-D than Western medicine and conventional acupuncture and can significantly improve IBS-SSS score and clinical symptoms.This method has the potential to improve emotional problems such as anxiety and depression，and a large sample of high-quality controlled clinical studies should be conducted to further improve the evidence of evidence-based medicine.2）It is necessary to broaden the application idea of spirit-regulating method，adopt “brain-gut treatment” and enrich the program of spirit-regulating method of acupuncture for the treatment of IBS-D.

Keywords? Irritable bowel syndrome with diarrhea（IBS-D）; Method of acupuncture spirit-regulation; Randomized controlled trials; Meta-Analysis

中圖分類號：R245;R246 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.012

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）為一種功能性胃腸病（FGIDs），病程長，病情復(fù)雜難控，伴隨癥多，可屬心身性疾病;而主要癥狀的輕重可隨著情緒、睡眠等其他因素的變化的變化，可屬心身性疾病的心身癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IBS病因病理、臨床癥狀等的認(rèn)知方面，重視神經(jīng)胃腸病學(xué)和腦-腸互動(dòng)多方面異常，并稱FGIDs為腦-腸互動(dòng)異常[2]。腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）為IBS一個(gè)亞型，主要表現(xiàn)不正常的排便為腹瀉，反復(fù)發(fā)作的腹痛與排便相關(guān)。相關(guān)流行病調(diào)查顯示我國的患病率呈上升趨勢，男性低于女性，亞型腹瀉型（IBS-D）較多見，且發(fā)現(xiàn)IBS-D患者的生命質(zhì)量低于便秘型（IBS-C）患者，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[3-4]。西藥的治療主要針對腸動(dòng)力、高敏感、黏膜免疫、炎性反應(yīng)、微生態(tài)環(huán)境等方面進(jìn)行特異性癥狀的控制。 中醫(yī)對疾病的認(rèn)知具有整體全面性。Meta分析顯示，針刺治療腹瀉型腸易激綜合征在改善IBS-D患者臨床癥狀和降低復(fù)發(fā)率上療效優(yōu)于常規(guī)西藥[5]。調(diào)神大法是針灸的特色之處，“凡刺法，先調(diào)神”，調(diào)“工神”為前提，調(diào)患者之“神”為重中之重。國醫(yī)大師石學(xué)敏[6]指出，神是氣的總括，神存機(jī)生，神去機(jī)息;一定程度體現(xiàn)針灸是“治神”的過程，而針刺調(diào)神法治療IBS-D已取得良好療效。本研究收集整理符合羅馬III標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)文獻(xiàn)，對運(yùn)用針刺調(diào)神法治療IBS-D的療效與運(yùn)用常規(guī)針刺法、常規(guī)西藥如匹維溴銨、曲美布汀等的療效進(jìn)行薈萃分析，對總體療效、改善臨床癥狀情況進(jìn)行評價(jià)，以期為臨床實(shí)踐提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方、維普網(wǎng)（VIP）、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的文獻(xiàn)，運(yùn)用針刺調(diào)神法治療IBS-D并評估其療效的RCT臨床研究，時(shí)限從2006年1月1日至2019年6月1日。

1.2 文獻(xiàn)檢索 中文檢索詞：“腹瀉型腸易激綜合征/腸易激綜合征”和“調(diào)神/調(diào)神法/神”和“針刺/電針/針灸”;英文檢索詞：rritable bowel syndrome with diarrhea（IBS-D）/rritable bowel syndrome（IBS）”and“spirit-regulation/spirit or mind/”and“acupuncture/electric acupuncture/acupuncture moxibustion”，分別交叉檢索，如“腹瀉型腸易激綜合征和針刺調(diào)神”“腹瀉型腸易激綜合征和針灸調(diào)神”以此類推。輔以手工檢索補(bǔ)充。在數(shù)據(jù)庫中首先通過閱讀標(biāo)題和摘要，初步過濾不相干文獻(xiàn)并做好記錄，逐級檢索篩檢歸類，英文文獻(xiàn)通過查詢中醫(yī)英語專有名詞進(jìn)行關(guān)鍵問題的初步釋譯。整個(gè)檢索過程由2名人員進(jìn)行單獨(dú)檢索，若2者存在爭議時(shí)，由導(dǎo)師組成的第三方評審員裁定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合2006年功能性胃腸病羅馬委員會(huì)修訂的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）;2）描述隨機(jī)對照/隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）;3）觀察組為調(diào)神針刺法干預(yù)，對照組除調(diào)神針刺法外的普通針刺、西藥療法;4）療程2周及以上，相同群體或類似于相同群體的研究呈現(xiàn)出相同或相似的研究報(bào)告，依照具體情況取其1篇。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）未明確診斷為IBS-D，不符合羅馬III標(biāo)準(zhǔn);2）重復(fù)發(fā)表，經(jīng)驗(yàn)、案例報(bào)道，報(bào)紙，僅提供摘要而通過聯(lián)系作者或雜志社未果的文獻(xiàn)，綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等;3）患嚴(yán)重腸道或其他嚴(yán)重疾病受試者;4）文獻(xiàn)中未提及針刺調(diào)神，除外針刺療法外，觀察組聯(lián)合了其他療法;5）病例回顧性研究。符合以上一種條件的文獻(xiàn)則不列入研究。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 1）主要結(jié)局指標(biāo)：臨床療效（總有效率）;2）次要結(jié)局指標(biāo)：癥狀積分，腸易激綜合征嚴(yán)重程度評測（IBS-SSS），生命質(zhì)量，腸易激綜合征生命質(zhì)量評分量表（IBS-QOL），焦慮抑郁、睡眠評分等;安全性，不良反應(yīng)，隨訪等。

1.6 數(shù)據(jù)信息采集 1）提取前制定統(tǒng)一的信息表，包括作者、發(fā)表年份、期刊名稱、研究對象性別、年齡、病程資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)方案、隨訪，觀察組與對照組干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)，病例數(shù)等;2）另外，分別提取出各個(gè)研究報(bào)告的中的穴位選用情況。

1.7 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)? 采用Revman5.3軟件中Cochrane手冊風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具（未注冊），評估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。評估工作亦由2名人員獨(dú)立進(jìn)行，對于不確定、模糊的決斷與第3方導(dǎo)師評審組進(jìn)行磋商。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析 Meta分析：采用Revman5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料使用優(yōu)勢比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料使用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD）及95%可信區(qū)間作為效應(yīng)尺度。首先行進(jìn)行各文獻(xiàn)異質(zhì)性分析，如各研究間存在異質(zhì)性時(shí)（ P ≤0.1，I2>50%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，樣本量較少時(shí)為保證檢驗(yàn)效果也采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算;異質(zhì)性不明顯（ P >0.1，I2≤50%）時(shí)采用固定效應(yīng)模型，以 P <0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;必要時(shí)行敏感性分析以檢驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性，軟件畫出漏斗圖直觀來分析偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 1）結(jié)局指標(biāo)：嚴(yán)格按照研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，在初步納入的273篇文獻(xiàn)中選取了10篇文獻(xiàn)[7-16]。見圖1，表1?？偛觳±?33例，針刺調(diào)神組284例，對照組249例;10篇文獻(xiàn)為羅馬III診斷，9篇研究道了針刺調(diào)神法治療IBS-D與對照組總體有效率;3篇[10，12，16]提及中央隨機(jī)分配，文獻(xiàn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評估見圖2;6篇[9，11-12、14-16]為碩士論文;3篇[10，12，16]報(bào)道運(yùn)用了腸易激綜合征嚴(yán)重程度評測（IBS-SSS）總積分;2篇[7，11]報(bào)道了腸易激綜合征生命質(zhì)量評分量表（IBS-QOL），但直觀數(shù)值與檢測異質(zhì)性過大，未具體分析;2篇[9，12]報(bào)道了漢密爾頓抑郁量表（HAMD）;10篇文獻(xiàn)均無隨訪。2）5篇[7，10，12-13，16]運(yùn)用健脾調(diào)神法;5篇[9，11，13-15]運(yùn)用常規(guī)針刺作為對照;5篇[7-8，10，12，16]運(yùn)用西藥作為對照。3）具體選穴及對照措施見表2。

2.2 主要結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 納入研究總體有效率評價(jià) 10篇納入研究中，9篇研究報(bào)道了總有效率， P =0.99，I2=0%，無明顯異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示， P <0.000 01，運(yùn)用針刺調(diào)神法治療IBS-D的總有效率與運(yùn)用其他方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)用針刺調(diào)神法治療IBS-D的總有效率優(yōu)于其他方法（OR=4.09，95%CI：2.41-6.93）。見圖3。

2.2.2 針刺調(diào)神法與西藥

5篇[7-8、10，12，16]研究運(yùn)用西藥作為對照，4篇[7，10，12，16]為匹維溴銨，1篇[8]為曲美布汀。5篇研究中，4篇[7-8，10，12]報(bào)道了總有效率比較， P =0.97，I2=0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示， P =0.001， P <0.05，運(yùn)用針刺調(diào)神法治療IBS-D的總有效率與運(yùn)用西藥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)用針刺調(diào)神法治療IBS-D的總有效率優(yōu)于西藥（OR=3.62，95%CI：1.66-7.90）。見圖4。

2.2.3 針刺調(diào)神法與常規(guī)針刺法 9篇報(bào)到總有效率的研究中，5篇[9，11，13-15]研究運(yùn)用常規(guī)針刺來進(jìn)行對照， P =0.86，I2=0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示， P <0.001，運(yùn)用針刺調(diào)神法治療IBS-D的總有效率與運(yùn)用常規(guī)針? 刺比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺調(diào)神法的總有效率優(yōu)于常規(guī)針刺（OR=4.49，95%CI：2.19～9.91）。見圖5。

2.2.4 健脾調(diào)神法

10篇研究中，5篇[7，10，12-13，16]運(yùn)用了針刺健脾調(diào)神法，其中4篇[7，10，12-13]研究報(bào)道了總有效率， P =0.95，I2=0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示， P =0.000 8， P <0.05，運(yùn)用針刺健脾調(diào)神法治療IBS-D的總有效率與運(yùn)用其他方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺健脾調(diào)神法的總有效率優(yōu)于其他方法（OR=3.80，95%CI：1.75～8.26）。見圖6。

2.3 次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 IBS-SSS量表 10篇研究中，3篇[10，12，16]采用了統(tǒng)一的腸易激綜合征嚴(yán)重程度評測（IBS-SSS）量表，并報(bào)道了總評分，且均以健脾調(diào)神針刺作為觀察組，西藥匹維溴銨作為對照，運(yùn)用連續(xù)性變量分析， P =0.11， P >0.1，I2=54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖7a，逐一文獻(xiàn)祛除異質(zhì)性，當(dāng)祛除“徐”[16]后，運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模式計(jì)算 P =0.42，I2=0%，針刺健脾調(diào)神法在改善IBS-D患者IBS-SSS評分方面與運(yùn)用匹維溴銨比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， P =0.000 5， P <0.05，（WMD=-，46.14，95%CI：-71.98-20.30），見圖7b。

2.3.2 漢密爾頓抑郁量表（HAND） 10篇研究中，2篇報(bào)道了漢密爾頓抑郁量表總評分，固定效應(yīng)模式下的連續(xù)性變量分析， P =0.001， P <0.1，I2=91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖8a，此時(shí) P <0.000 01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-，4.53，95%CI：-9.48-0.43）;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，樣本量小，換用隨機(jī)效應(yīng)模式計(jì)算 P =0.001，I2=91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨機(jī)效應(yīng)模型下， P =0.07， P >0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖8b。

2.4 不良反應(yīng)及隨訪 10篇研究中部分研究提及了不良反應(yīng)、安全性，提示針刺調(diào)神健脾法無明顯不良反應(yīng)，但未提及隨訪情況。

2.5 發(fā)表偏倚 對納入對象行漏斗圖分析，結(jié)果顯示有點(diǎn)數(shù)重疊，垂線兩側(cè)點(diǎn)的數(shù)量不一致，可能有潛在的發(fā)表偏倚。見圖9。

3 討論

Meta分析結(jié)果顯示，有高質(zhì)量針刺調(diào)神法納入研究，針刺調(diào)神法（健脾調(diào)神、通督調(diào)神、寧心調(diào)神、調(diào)神）治療IBS-D的總體療效優(yōu)于運(yùn)用常規(guī)針刺法，優(yōu)于西藥;針刺調(diào)神法可明顯改善IBS-SSS評分角度的各個(gè)癥狀，明顯減輕臨床癥狀;針刺調(diào)神法改善IBS-D患者HAMD評分上，由于異質(zhì)性大、納入樣本量小，呈現(xiàn)出不明顯的差異性，但該法有改善患者焦慮、抑郁等情緒問題的潛在能力。

IBS-D作為FGIDs中的一個(gè)亞型病種，在病因、病理中與FGIDs有一致性。早期生活事件、基因?qū)W、社會(huì)文化、環(huán)境等因素影響腸道動(dòng)力、感覺異常、免疫、炎性反應(yīng)、微生態(tài)環(huán)境以及心理形成，而所有這些過程，都受腦-腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，交互影響[17-18]。西藥匹維溴銨為高度選擇性胃腸解痙劑，在IBS-D人群也發(fā)揮了特有作用，但可能產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。

IBS-D屬中醫(yī)“泄瀉、腹痛、腸郁”等范疇，直接表現(xiàn)為糟粕異常，其病因病機(jī)也錯(cuò)綜復(fù)雜?！捌情T為五臟之使”，其功能受臟腑影響極大，而心、腦為“神之所在”，是五臟六腑功能正常與否的統(tǒng)帥，《讀醫(yī)隨筆》“人之意，神識能用，升降出入則可通利”;從“神為人之本”探索“元神”“識神”在糟粕傳導(dǎo)中的關(guān)鍵作用，“腸病詢神”，調(diào)控諸神[19-20]。在研究經(jīng)典古籍的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，重視疾病本臟與相關(guān)臟腑的聯(lián)系，探索一些調(diào)神大法，如肝與脾胃的健脾調(diào)神、疏肝健脾調(diào)神，更為直接的通督調(diào)神、寧心調(diào)神等。調(diào)神針刺法相對于普通針刺而言，是在常規(guī)普通針刺的基礎(chǔ)上選用一些具有特殊調(diào)神功能的穴位，如在太沖、足三里、三陰交、天樞、上巨虛等對IBS-D患者具有明確治療作用的穴位的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用百會(huì)、印堂、太沖、內(nèi)關(guān)、大陵、四神聰?shù)瓤烧{(diào)節(jié)情志，舒暢氣機(jī)、調(diào)神作用的特殊穴位，在治療這樣一種心身性疾病時(shí)，可發(fā)揮更有整體性的作用。

而針灸操作盲法困難，但這也正是針灸治療的特有潛質(zhì)，如在治療過程中的與IBS-D患者進(jìn)行的有目的性的交流，可讓患者貼切感受醫(yī)者的關(guān)心，更多重視腸道外表現(xiàn)，重點(diǎn)關(guān)注整體功能，有利于患者生活不良事件所造成的心理事件的緩解，一定程度上提高和鞏固臨床療效。本研究中，部分臨床觀察隨機(jī)方法無具體描述，研究中存在臨床療效評價(jià)指標(biāo)的不一致，無近遠(yuǎn)期療效隨訪等這些因素是使本次研究分析仍具有一定局限性。為獲得針刺調(diào)神法治療IBS-D更為準(zhǔn)確的臨床療效，更好地指導(dǎo)今后的臨床決策，臨床研究應(yīng)進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)一步得出更可靠的證據(jù);并且拓寬調(diào)神法運(yùn)用思路，可與現(xiàn)代腦-腸軸相關(guān)認(rèn)知想結(jié)合，運(yùn)用“腦腸同治”等大法，從根論治，豐富針灸治療IBS-D治療方案。

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（2019-10-08收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

基金項(xiàng)目：云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2019Y0321）

作者簡介：陳茜（1995.08—），女，碩士研究生在讀，研究方向：肛腸病的防治研究，E-mail：ynzyydxchenqian@163.com

通信作者：謝鈞（1972.06—），男，碩士，副主任醫(yī)師，云南省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合肛腸病的防治研究，E-mail：ynszyyyxj@163.com