談桃核承氣湯的方證要義與臨床應(yīng)用

張玉鑫 周冉冉 陶曉華 鄭豐杰

摘要? 桃核承氣湯《傷寒論》用治膀胱蓄血證，然后世醫(yī)家對其方證特點(diǎn)、配伍意義認(rèn)識不一?，F(xiàn)立足于《傷寒論》原文，從“彰表里同病治則，示氣血同調(diào)治法”“遵六經(jīng)分證之規(guī)，明太陽膀胱所指”“依方證相對之論，析方藥配伍要義”3個(gè)方面解讀桃核承氣湯方證特點(diǎn)，并附醫(yī)案佐證，以期為臨床提供借鑒。

關(guān)鍵詞? 桃核承氣湯;組方配伍;方證相應(yīng);桂枝;肉桂;表里同治;蓄血證;臨床應(yīng)用

Clinical Application and Essence of Taohe Chengqi Decoction

ZHANG Yuxin，ZHOU Ranran，TAO Xiaohua，ZHENG Fengjie

（College of Chinese Traditional Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract? Taohe Chengqi Decoction in Treatise on Cold Pathogenic Diseases was used to treat bladder blood storage syndrome.Then the medical masters had different understandings on the characteristics of prescriptions and syndromes and the significance of compatibility.Based on the original text of Treatise on Cold Pathogenic Diseases，this paper interprets the characteristics of Taohe Chengqi Decoction from the following 3 aspects：“the principle of treating the same disease in superficies and interior，the method of regulating qi and blood in the same way”，“complying with the rules of the six meridians and understand what the Taiyang and bladder refer to” and “according to the theory of relativity of the prescription and syndromes，analyzing the essentials of prescription and medicine compatibility”.The case evidence is also attached to provide reference for clinical practice.

Keywords? Taohe Chengqi Decoction; Compatibility of prescription; Correspondence between prescription and syndrome; Ramulus Cinnamomi; Cortex Cinnamomi; Treatment from superficies and interior; Blood accumulation syndrome; Clinical application

中圖分類號：R289.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.033

《傷寒論》桃核承氣湯有桃核、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝五味藥組成，在《傷寒論》中用于太陽蓄血輕證，現(xiàn)今臨床廣泛應(yīng)用于治療癲狂、腰腹部挫傷、閉經(jīng)、惡露不盡、胬肉攀睛等各科病證[1]。因?qū)ζ浞阶C特點(diǎn)、組方配伍關(guān)系認(rèn)識不一，對理解掌握，并恰當(dāng)使用桃核承氣湯帶來一定困難。著名傷寒學(xué)家劉渡舟教授曾言[2]：“凡是學(xué)習(xí)《傷寒論》需要講求方法，然后得其門而入，才能做到登堂入室，事半而功倍。……要想穿入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入”。如此，方不至有“尋思旨趣，莫測其致”和“覽之者造次難悟”之感。

“方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵，而為歷代醫(yī)家所重視”[2]。掌握經(jīng)方證候特點(diǎn)最有效的方法就是立足《傷寒論》原文，學(xué)深悟透其內(nèi)涵，并在臨床實(shí)踐中加以印證。桃核承氣湯證見于《辨太陽病脈證并治中第六》第106條（條文編號據(jù)《傷寒論校注》，下同），文曰“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。方五十六。后云：解外宜桂枝湯”[3]。文中“方五十六。后云：解外宜桂枝湯”系宋臣校訂時(shí)所增[4]，所謂“后云”者，乃指《辨可發(fā)汗病脈證并治第十六》也，文曰“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，屬桂枝湯證”。 茲據(jù)以上兩條原文，對桃核承氣湯證方證特點(diǎn)進(jìn)行解讀，并附病案佐證，以期為臨床提供參考。

1 彰表里同病治則，示氣血同調(diào)治法

對106條所論之桃核承氣湯證的病因病機(jī)，詳看注家之論，首先是有無表證之爭。成無己、尤在涇、錢天來、黃元御、唐容川、秦之楨、陳修園、張錫純等認(rèn)為證屬膀胱蓄血或下焦蓄血證，如《注解傷寒論》云“太陽，膀胱經(jīng)也。太陽經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入腑，為熱結(jié)膀胱”[5]。方有執(zhí)、吳謙、張璐、喻嘉言、汪蓮石等認(rèn)為尚有太陽表證未解，證屬表里同病，如《醫(yī)宗金鑒》謂桃核承氣湯“即調(diào)胃承氣加桃核，所以攻熱逐血也。蓋邪隨太陽經(jīng)來，故又加桂枝以解外而通榮也”[6]。言外之意，此屬表里同病，桃核承氣湯為表里雙解之劑。孰是孰非？仲景原云外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之。觀“外解已”三字，可知表邪已去;下文“但”字，則說明更無余邪?？梢姡液顺袣鉁?，不可用于外證未解之前，但可用于外證已解之后。更何況，即便是表里同病，仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)一般應(yīng)循先表后里之法，以防誤下而表邪內(nèi)陷，如論中第44條“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯”是其謂也。需要指出的是，表里同病，亦有表里同治之變法，如《傷寒論》之五苓散證、《金匱要略》之厚樸七物湯證，臨證又需據(jù)證變通為治。

《傷寒論》作為辨證論治學(xué)專著，在寫法上“充分發(fā)揮了虛實(shí)反正，含蓄吐納，參證互明，句深義永的文法和布局，從而把辨證論治方法表達(dá)無遺”“條文之間，無論或顯或隱，或前或后，彼此之間都是有機(jī)地聯(lián)系”[7]。細(xì)讀《傷寒論》桃核承氣湯證前后從第96條至107條，大要論小柴胡湯證及其加減證治，穿插小建中湯證、調(diào)胃承氣湯證、桃核承氣湯證。其中第102條論傷寒挾虛“心中悸而煩”的小建中湯證;103條論少陽兼陽明“嘔不止、心下急、郁郁微煩”的大柴胡湯證;104條論少陽兼里實(shí)的柴胡加芒硝湯證;105條論傷寒過經(jīng)陽明、胃燥內(nèi)實(shí)而譫語的調(diào)胃承氣湯證;106條論太陽病不解、熱結(jié)膀胱、其人如狂而少腹急結(jié)的桃核承氣湯證;此條列于小柴胡湯、大柴胡湯之后，意在指出胸脅滿而煩用小柴胡湯、心下急而煩用大柴胡湯、少腹急結(jié)而如狂則用桃核承氣湯，以示上焦氣郁、中焦熱結(jié)、下焦血瘀。而第107條則論胸悶煩驚而譫語的柴胡加龍骨牡蠣湯證，以資與蓄血如狂、少腹急結(jié)的桃核承氣湯證比照而后方知各自的病機(jī)特點(diǎn)所在，這種從上至下、由氣及血、氣郁與血瘀相提并論的寫法對辨證甚有啟發(fā)，示人桃核承氣湯與柴胡加龍骨牡蠣湯均屬氣血同治之法，但病位有熱結(jié)下焦和邪氣彌漫三焦之別。

2 遵六經(jīng)分證之規(guī)，明太陽膀胱所指

關(guān)于桃核承氣湯證蓄血之部位，或云血結(jié)膀胱，如成無己《注解傷寒論》謂“太陽，膀胱經(jīng)也。太陽經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入腑，為熱結(jié)膀胱”[5];或云血蓄回腸，如錢天來《傷寒溯源集》云“血蓄膀胱之說，恐尤為不經(jīng)。愚謂仲景之意，蓋以太陽在經(jīng)之表邪不解，故熱邪隨經(jīng)內(nèi)入于府，而瘀熱結(jié)于膀胱，則熱在下焦，血受煎迫，故溢入回腸”[8];或云少腹，如柯韻伯《傷寒來蘇集》“血得熱則行，故尿血也;血下則不結(jié)，故愈。沖任之血，會于少腹。熱極則血不下而反結(jié)，故急”[9];或云下焦，如清·汪琥《傷寒論辯證廣注》認(rèn)為桃核承氣湯“乃攻下焦蓄血，治少腹急結(jié)之藥，實(shí)非通膀胱熱結(jié)之藥也”[10]?？梢姡谔液顺袣鉁牟∥凰谶@個(gè)問題上，見仁見智，各有所本。然蓄血之部位，究竟所指何處？

凡研究《傷寒論》，應(yīng)以尊重原著為第一義諦。桃核承氣湯證，仲景原云“熱結(jié)膀胱”，則非它處已然明了，此乃太陽經(jīng)腑聯(lián)系使然。蓄血病證，非獨(dú)見于太陽，如抵當(dāng)湯可治屎雖硬、大便反易、其色必黑，善忘之陽明蓄血證，小柴胡湯或刺期門可治婦人熱入血室、其血必結(jié)之少陽蓄血證。三陽病皆有蓄血之證，而又互不相同，這也正是《傷寒論》六經(jīng)分證界限之體現(xiàn)，正所謂“三陰三陽而應(yīng)象于六經(jīng)，落到臟腑經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)基礎(chǔ)上，用以反映它的生理、病理與證候特點(diǎn)”[11]?！秱摗芬粫扔性瓌t性，又有一定的靈活性，它反映客觀，但不是教條。故而對“熱結(jié)膀胱”的理解，自然也不能墨守于“膀胱”一處，如太陽亦包括手太陽小腸之經(jīng)腑，經(jīng)表之邪不解，熱結(jié)小腸，小腸與心經(jīng)脈互為表里絡(luò)屬，在下之熱上擾心神而其人“如狂”。熱結(jié)太陽之腑，癥見少腹急結(jié)，而少腹之地又隸屬下焦，故又有熱結(jié)少腹或下焦之謂。其他如血室、精室、下肢等說法，無疑是后世對桃核承氣湯主治病證的靈活運(yùn)用與發(fā)揮。

3 依方證相應(yīng)之論，析方藥配伍要義

“方證相應(yīng)”之說，肇始于仲景，見于《傷寒論》第317條通脈四逆湯方加減法后云：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”。至唐·孫思邈主張“方證同條，必類相附”。使方隨證立，證隨方呈，方證由不相順接，而變?yōu)榉阶C互相對應(yīng)，突出了證與方之間的聯(lián)系，即經(jīng)方的藥物配伍或組成與其所主治疾病病機(jī)之間的關(guān)聯(lián)性和對應(yīng)性。方證相對論“突出了方證的重點(diǎn)和優(yōu)勢，促進(jìn)了方證的集合與歸納，加強(qiáng)了辨證論治的速度、打開了通向《傷寒論》的大門”[12]，亦是經(jīng)方現(xiàn)代臨床應(yīng)用的主要原則與方法之一。

《傷寒論》桃核承氣湯證系太陽表邪化熱，隨經(jīng)入里，結(jié)聚于太陽膀胱或小腸之腑。瘀熱互結(jié)于下焦，氣血凝滯不通，故“少腹急結(jié)”。急結(jié)者，疼痛、脹滿、痞硬而急迫難耐，甚至痛苦不可名狀也。手太陽小腸與手少陰心互為表里，在下之熱上擾心神，故“其人如狂”，表現(xiàn)為患者的視聽言動(dòng)時(shí)慧時(shí)昧。然熱與血結(jié)之初，若熱重而瘀輕，病勢尚屬輕淺，熱邪可隨瘀血從二便而下，故可有“血自下，下者愈”之機(jī)轉(zhuǎn)。若不能自下者，可用桃核承氣湯瀉熱逐瘀。桃核承氣湯系調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。方中大黃苦寒、芒硝咸寒，功能瀉熱破結(jié)。大黃本可去瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛溫通陽化氣，用于本方不在解表，而在理氣通陽，通陽即可行陰，理氣則能行血，血行而結(jié)散。炙甘草甘平補(bǔ)中緩急，調(diào)和諸藥，使全方祛邪而不傷正。由于本證病位在下焦，且桃核承氣湯又系下瘀血之劑，故需空腹服藥，方能更好發(fā)揮藥效，故云“先食溫服”。

需要指出的是，桃核承氣湯臨床運(yùn)用并不局限于“熱結(jié)膀胱”之蓄血證，而有著較多的適應(yīng)證，除用于瘀血所致的精神分裂癥與神經(jīng)官能癥外，更可拓展用于跌打損傷[13]、留瘀作痛，婦女痛經(jīng)、閉經(jīng)、惡露不下或不盡等[14]。臨床實(shí)踐表明本方與桂枝茯苓丸交替服用，可治療子宮肌瘤病;與大柴胡湯合用，凡是痛在兩脅或胸腹兩側(cè)屬氣血凝滯之實(shí)證，無論其部位在上在下，皆能獲效，甚至冠心病、闌尾炎等都可治療[12]，足見本方適應(yīng)范圍之廣。

4 病案舉隅

某，男，76歲，2017年8月19日初診。

患有前列腺增生5年、糖尿病15年、血栓性淺靜脈炎3年。家屬代述，老人平素急躁易怒，多年來以拾荒為生，所撿廢舊物品堆積在其居住之所，每當(dāng)家人與之理論，則情緒激動(dòng)甚或破口怒罵。2017日8月5日因頭脹痛、面色暗紅而就診，處以血府逐瘀湯而愈。現(xiàn)雙下肢紅丘疹成片，伴滲出或水泡，瘙癢異常，自覺灼熱感、觸之亦覺膚熱。左脈細(xì)數(shù)、右脈弦滑數(shù)，舌黯紅苔薄黃膩。證屬血熱互結(jié)兼濕熱下注。治當(dāng)清熱涼血、開結(jié)化瘀、兼利濕止癢。方用桃核承氣湯、犀角地黃湯合方加減：生桃仁9 g、酒大黃9 g、生甘草10 g、水牛角絲40 g先煎、牡丹皮15 g、生地黃30 g、赤芍15 g、滑石粉20 g（包煎）、薏苡仁60 g、紫草15 g、凌霄花15 g、龍膽6 g、川牛膝15 g、白鮮皮15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次飯后半小時(shí)溫服。

8月24日，家屬打電話告知，服藥5劑，下肢紅丘疹、灼熱、瘙癢感均大減，滲出消失。但新增一患，即從服藥第3天起，小便不利，漸至癃閉不出，現(xiàn)小腹憋脹難以忍受，求問如何能處理。告知可服用通利小便之品。家屬恐中藥起效緩慢，少腹脹滿難以忍受，無奈用導(dǎo)尿以求速效也。

8月26日，家屬來電話， 經(jīng)導(dǎo)尿后小便排出，現(xiàn)少腹已不憋脹，但多次試圖拔掉導(dǎo)尿管，均未獲成功。求問能否中藥輔助，處以五苓散加減而成功拔管。

按語：此案老年患者，始有頭痛之證，治以血府逐瘀湯活血化瘀而頭痛大減，患者體內(nèi)素有瘀血可知。平素急躁易怒、面色暗紅、語聲高亢、雙下肢紅丘疹成片伴滲出或水泡、自覺灼熱感、左脈細(xì)數(shù)、右脈弦滑數(shù)，舌黯紅苔薄黃膩，乃肝郁化火、熱入營血、血熱互結(jié)、兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。處方以桃核承氣湯合犀角地黃湯加減，涼血散血，清熱利濕。服后上述癥狀減輕或消失，卻出現(xiàn)“小便不利，漸至癃閉不出”，以致小腹憋脹難以忍受。分析此案，之所以出現(xiàn)小便不利甚至癃閉，源于患者既往前列腺增生，或有膀胱氣化不利之證。一診處方，雖用桃核承氣湯，但去桂枝之辛溫，更加大劑苦寒清熱、涼血理濕之品，故熱邪雖去，但寒涼太過，故有冰伏氣機(jī)之弊，以致小便不利，甚或點(diǎn)滴而出。其后雖施以導(dǎo)尿而小便得以暫通，但遲遲不能成功拔管，此乃膀胱氣化不利也，故以五苓散通陽化氣行水而差。 可見在寒涼藥中酌加溫?zé)崴?，在血分藥中稍配氣分藥，確有妙用;經(jīng)方配伍之妙可見一斑，經(jīng)方加減之慎不得不講求也。

對于桃核承氣湯中桂枝，歷來有桂枝與肉桂之爭。有學(xué)者考證漢代桂枝、肉桂、桂心異名同物，故《傷寒論》中所用桂枝也稱肉桂，藥用部位為肉桂的干皮或嫩枝皮;宋代以后醫(yī)籍中“桂枝”與“肉桂”，始分別以肉桂樹不同部位入藥，“桂枝”即現(xiàn)今通用之桂枝，藥用部位為肉桂樹的細(xì)小嫩枝， 包括嫩枝皮;“肉桂”用藥部位逐漸下移，以干皮入藥[15]。桂枝性溫，“氣薄升浮”，效在“溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌”，功在溫通;肉桂性熱，“氣厚純陽，入肝腎血分”，效在“補(bǔ)命門火之不足，益陽消陰，治痼冷沉寒”，功在溫補(bǔ)，亦可“發(fā)汗疏通血脈，宣導(dǎo)百藥”，臨床可據(jù)證選用。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐建明，簡丁山.桃核承氣湯證證治規(guī)律的研究——古今醫(yī)案200例統(tǒng)計(jì)分析[J].河南中醫(yī)，1995，15（4）：208-210.

[2]劉渡舟.方證相對論[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：3-5.

[3]劉渡舟.中醫(yī)古籍整理叢書重刊·傷寒論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：85.

[4]錢超塵.《傷寒論》文獻(xiàn)新考[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2018：349.

[5]金·成無己.注解傷寒論（影印本）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：152-153.

[6]清·吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：68.

[7]劉渡舟.試論《傷寒論》條文組織排列的意義（一）[J].陜西中醫(yī)，1980，1（1）：4-8.

[8]清·錢潢著.傷寒溯源集[M].周憲兵，陳居偉校注.北京：學(xué)苑出版社，2009：61-62.

[9]清·柯琴著.傷寒來蘇集[M].張海鵬，陳潤花校注.北京：學(xué)苑出版社，2009：79-80.

[10] 清·汪琥.傷寒論辯證廣注[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：111.

[11] 劉渡舟.對桃核承氣湯病位之我見[J].中醫(yī)雜志，1985，35（10）：77-78.

[12]劉渡舟，傅士垣.傷寒論詮解[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1983：70.

[13]鐘金瑞.桃核承氣湯加減方聯(lián)合甘露醇治療脛腓骨雙骨折術(shù)后患肢水腫臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2017，33（11）：1281-1282.

[14]石婧，李軍.桃核承氣湯的歷史沿革與在婦科中的臨床應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（72）：219-220.

[15]湯小虎，鄧中甲.肉桂、桂枝藥材分化的年代考證[J].中藥材，2008，31（1）：156-158.

（2019-03-08收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）

基金項(xiàng)目：國家科技重大專項(xiàng)課題（2018ZX09721005-002-009）

作者簡介：張玉鑫（1995.08—），女，在讀碩士研究生，研究方向：經(jīng)方治療常見病、疑難病，E-mail：13051527158@163.com

通信作者：鄭豐杰（1978.09—），男，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：經(jīng)方治療常見病、疑難病研究，E-mail：zhengfengjie@163.com