葉氏機法相參在精準醫(yī)療模式中的建構(gòu)

蔣嘯 鄭旭銳

摘要? 目的：尋求優(yōu)化與整合精準臨證策略與方法，以求提高臨床辨證、治療精度。方法：通過對“方證對應(yīng)”概念源流的梳理與評析，結(jié)合葉天士臨證經(jīng)驗與降維升階思想，求取優(yōu)化策略。結(jié)果：結(jié)合方證對應(yīng)目前存在的空白，提出結(jié)合數(shù)據(jù)回顧性研究的葉氏“機法相參”模式。結(jié)論：葉天士遙承仲景法證思想，結(jié)合大量臨證經(jīng)驗，以病機與治法為更高階辨證標準，以證素與經(jīng)方為低緯因子，能夠更好地解決提高臨證效果與辨證精度的問題。

關(guān)鍵詞? 方證對應(yīng);機法相參;葉氏法證;思維模式;循證數(shù)據(jù);中醫(yī)思維;精準醫(yī)療

A Brief Discussion on the Construction of Machine Method Reference of YE Tianshi in Precision Medicine

JIANG Xiao，ZHENG Xurui

（Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China）

Abstract Objective： To optimize and integrate precise clinical syndrome strategies and methods to improve clinical differentiation and treatment accuracy. Methods： Through combing and analyzing the source flow of the concept of “prescriptions corresponding to syndromes”，combining with YE Tianshi′s experience of clinical evidence and the idea of dimension reduction and promotion，the optimization strategy was obtained. Results： Combining with the existing gaps of prescriptions corresponding to syndromes，this paper put forward a retrospective study of YE′s model of “ machine method reference”. Conclusion： YE Tianshi inherited Zhongjing′s forensic thought，combining a large number of clinical experience，taking pathogenesis and treatment as higher-order syndrome differentiation standard，and taking syndrome element and meridian prescription as low latitude factor，which could better solve the problems of improving the therapeutic effects and accuracy of clinical syndrome differentiation.

Keywords? Prescriptions corresponding to syndromes; Pathogenesis corresponding to therapeutic method; Ye Tianshi′s treatment methods and clinical experience; Thinking model; Evidence-based data; Chinese medicine thinking; Precision medicine

中圖分類號：R242;R249 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.031

目前，醫(yī)學(xué)越發(fā)地重視各系統(tǒng)間的“整合”與治療方案的“精準”。在此標準下回顧性地評述“方證對應(yīng)”的沿革和發(fā)展與現(xiàn)階段所面臨的困局和問題。通過梳理葉氏醫(yī)案而取法于臨證大家葉天士，提出機法相參的解決策略。用于進一步提高臨證的準確性。并引入循證醫(yī)學(xué)的思維和數(shù)據(jù)挖掘的方法。進一步尋找臨床最佳證據(jù)，為提高“診斷與臨床效能”提供思路與方法。

1 方證對應(yīng)思維模型

方證對應(yīng)是一種指導(dǎo)中醫(yī)臨床應(yīng)用的認知思維模型，體現(xiàn)了面對復(fù)雜臨床問題時古人的思索與應(yīng)答。體現(xiàn)了從散在零碎的點知識向體系性知識的建構(gòu)過程，在歷代醫(yī)家將自己的臨床心得與經(jīng)驗注入后，最終發(fā)展為相對完備的與復(fù)雜的診療思維模型指導(dǎo)著臨床應(yīng)用，哺育著中醫(yī)習(xí)者。

1.1 方證對應(yīng)沿革

方證對應(yīng)關(guān)系是中醫(yī)辨證診療體系的一大發(fā)展[1]。“方證”對應(yīng)使中醫(yī)擺脫了某單味藥物對應(yīng)某種疾病的原始認知層面，從而構(gòu)建了更為高級的診療思維模型;是中醫(yī)辨證方法效能的躍遷，標志著中醫(yī)診療體系由單純直觀的“藥病”對應(yīng)走向了帶有辨證思維特點的方證對應(yīng)。這一辨證體系始于《湯液醪醴》，發(fā)展于仲景《傷寒雜病論》對后世影響深遠。

1.1.1 從藥病到方證始萌 有學(xué)者在梳理先秦文獻時發(fā)現(xiàn)《山海經(jīng)》中已經(jīng)開始出現(xiàn)某藥可以減輕某病痛的記錄，開始試圖建立起藥與病的聯(lián)系[2]。例如“有草焉……名曰無條，服之不癭”與“有草焉……其本如藁本，名曰荀草，服之美人色”的記載。這種對應(yīng)有其簡單直觀的特質(zhì)，此時的記錄尚不涉及四氣五味，寒熱溫涼等中藥學(xué)特色理論，對疾病的描述也相對單一。時至西漢《五十二病方》的完成，總結(jié)記錄了西漢以來的醫(yī)療經(jīng)驗[3]，相較于早期的記錄，此時的方藥已經(jīng)簡單的具有方藥與病癥的對應(yīng)關(guān)系，雖然仍舊缺乏辨證體系的指導(dǎo)，但卻標志著方證對應(yīng)的萌芽。

1.1.2 方證對應(yīng)的建立 時至東漢張仲景，作《傷寒雜病論》標志著方證對應(yīng)關(guān)系的確立，這是一次診療思維認知的飛躍。全書行文陳列某證、有何表現(xiàn)、對應(yīng)某方。將證從病中提煉萃取分化而出。例如：書中標題為“辨太陽病脈證并治”;而條文則多以：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱……桂枝湯主之”。方式行文;拉開了“方證對應(yīng)”這種診療認知思維的大幕。此時節(jié)的“方證對應(yīng)”帶有著絕對的先進性;體現(xiàn)了有是證則用是方，無是證則去是藥，證以方名，方隨證轉(zhuǎn)的基本特征[4]。這種診療思維認知的建構(gòu)并非偶然，而是建立在《神農(nóng)本草經(jīng)》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩大理論基石上的思維躍遷[5]。書中在強調(diào)方證相應(yīng)的同時，也蘊含藥癥的對應(yīng)關(guān)系。而方的功效上已經(jīng)超出了原有的單味藥所對應(yīng)的功效的累加。更難能可貴的是仲景將“辨證論治”這一靈動變化之法記錄于條文，實踐在臨床，諄諄教導(dǎo)：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

1.1.3 方證對應(yīng)發(fā)展 盛唐國手孫思邈繼承了仲景方證對應(yīng)思想，在其所著《千金翼方》中主張：“方證同條，比類相附”。將《傷寒論》中條文重新分類，相類方列于相同部分，以便習(xí)者便于學(xué)習(xí)應(yīng)用。期間《傷寒論》散軼于兵火，流失因更迭。直至明趙開美得遇沈明卿宋本傷寒才能夠為人所知、為世所傳，為清初大家柯琴發(fā)展“方證對應(yīng)”奠定基礎(chǔ)?？虑僭谄鋫撟⒅袕娬{(diào)：“證以方名，方隨證附”及“合此證即用此湯”形成了以方證為主，匯集六經(jīng)，各以類從的研究方法。而徐靈胎則在此基礎(chǔ)上又提出：“見證施治，與仲景之意無不吻合”在其著述《傷寒類方》中將仲景方分為12類，先出主方，再論主證后附類方與加減，標志著方證對應(yīng)的進一步發(fā)展[6]。

1.2 方證對應(yīng)是早期診療認知層次的飛躍

從方證對應(yīng)的沿革源流發(fā)展上來看，符合人類思維認知不斷深化的規(guī)律。而這種從簡單、零散到復(fù)雜、系統(tǒng)的認知模型與思維體系建構(gòu)，標志著中醫(yī)對復(fù)雜臨床現(xiàn)象與病理轉(zhuǎn)歸深刻的認識。

1.2.1 方證對應(yīng)哺育中醫(yī)臨證思維 方證對應(yīng)就其本質(zhì)來說是一種臨證診療的思維模型，標志著我國早期先賢早慧的認知深度與層級高度。以當時的物質(zhì)條件與科技桎梏，是不允許先民們進行微觀層次上的建構(gòu)的。但是疾病的發(fā)生與發(fā)展又迫切地需要一種認知思維模型去解構(gòu)復(fù)雜的臨床癥狀與疾病轉(zhuǎn)歸。誠如仲景在《傷寒論》原序中所感慨：“感往昔之淪喪，傷恒夭之莫救”。于是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”而著《傷寒雜病論》。其目的是為解構(gòu)復(fù)雜的現(xiàn)象，若“尋余所集，則思過半矣”。同時也必須指出，此時所建構(gòu)的認知模型必然走向宏觀且?guī)в羞壿嬐蒲莸奶刭|(zhì)。而在當時的條件下這種建構(gòu)無疑是帶有著絕對的先進性。通過機體所表現(xiàn)的癥狀揣度臟腑內(nèi)在變化，推演邪氣性質(zhì)與機體盛衰狀態(tài)，從而歸納總結(jié)來確定治療的方法。這無疑是在當時條件下的最優(yōu)策略，而也為事實所證明其可行性。這種思維模型指導(dǎo)著中醫(yī)臨證實踐，哺育著后世醫(yī)家思維的衍生發(fā)展[7]。

1.2.2 方證對應(yīng)符合認知思維模型的建構(gòu)與發(fā)展? 認知模型：人類在不斷發(fā)展的歷程中，無疑會面對各種各樣的“新現(xiàn)象”，這就要求古人們能夠解構(gòu)新現(xiàn)象，來獲得相對正確的認知。在進化的進程中，人們也會不斷地面臨新的問題與新的情境，需要我們給出答案與決策。為了能夠?qū)栴}獲得全面的認知，給出相對完備的方案，人類的思維自然而然的要經(jīng)歷從邏輯層面到物理實現(xiàn)層面的建構(gòu)過程[7]。從而形成一套思維認知的體系，快速的解構(gòu)現(xiàn)象，辨識真相，獲得問題解決的方案與途徑。這種認知思維模型是四維的，由要素，程序，結(jié)構(gòu)和功能構(gòu)成。

要素是一種客觀存在，從本質(zhì)或存在上回答是什么的問題，是事物或研究對象的基本構(gòu)成，對應(yīng)于伊隆·馬克思（Elon Musk）所說的物理第一性原理和亞里士多德的第一性原理?！俺绦颉蓖瑯邮且环N客觀存在，從時間軸上回答要素如何建構(gòu)或演進的問題，是事物的基本構(gòu)成被動或主動地，在某種外在壓力或內(nèi)在動力下，進行自我生長或演進的過程?！敖Y(jié)構(gòu)”是基于要素和程序之間的客觀事實，和功能要求，建構(gòu)的最佳邏輯串聯(lián)和外顯方式，來自專家判斷和共識，也即是我們所指的最佳實踐;此外，它也可以是一般實踐，是事物在空間上的基本構(gòu)成，在客觀規(guī)律的驅(qū)動下，按照一定時間序列進行安裝組合而形成的一種形態(tài)結(jié)構(gòu)，它的目標是實現(xiàn)功能，它的本質(zhì)是要素和程序的有機排列組合。功能是每一個要素在程序不同的階段以某種結(jié)構(gòu)演繹時，所承擔(dān)的任務(wù)或反應(yīng)實現(xiàn)的性能，是思維認知模型要素演進生長的目標。從點狀的知識與經(jīng)驗進而發(fā)展成為思維認知模型，這無疑是一次認知思維的躍遷。無論是在面對陌生的現(xiàn)象與情境時的解構(gòu)和在面對功能期待時的建構(gòu)，思維認知模型指導(dǎo)下的得出的認識與方案都是散在的、零碎的經(jīng)驗無法的指導(dǎo)下無法比擬的。而以證素與藥味為要素，以證型與方劑為程序，以方證契合度為結(jié)構(gòu)，最終用于解構(gòu)復(fù)雜病理現(xiàn)象與轉(zhuǎn)歸途徑。這是方證對應(yīng)模型最終的功能。

1.3 現(xiàn)階段方證對應(yīng)所面臨的困境與問題

1.3.1 方證對應(yīng)與中醫(yī)辨證論治體系 方證對應(yīng)思維認知模型受限于當時物質(zhì)條件與科技邊緣，不可避免的帶有邏輯推演和經(jīng)驗積累的“身影”。而隨著時空的變遷，朝代的更迭，學(xué)術(shù)源流的發(fā)展，歷代醫(yī)家都將自己的經(jīng)驗注入模型。由此難免有意見相左之處，給初學(xué)者造成莫衷一是之感[8]。再者有學(xué)者梳理中醫(yī)辨證理論時論及中醫(yī)辨證帶有模式推理的特質(zhì)，不同模式下得出的結(jié)論往往是或然的，而非必然[9]。在此種情況下，如何提高診斷效能是學(xué)者們亟待解決的問題，也是提高臨證水平的困境。

1.3.2 從方證對應(yīng)內(nèi)涵上去探討 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷推進的浪潮中，許多學(xué)者致力于發(fā)皇古義且銳意創(chuàng)新，開始了更深層次的思考[10]。為了增加臨證效能，對方證對應(yīng)內(nèi)涵進行探討。證的內(nèi)涵到底該如何定位？是證機，是癥狀？還是特應(yīng)證？對應(yīng)的層次又該如何考量？是相關(guān)還是對應(yīng)？是直接對應(yīng)還是間接對應(yīng)？是特定癥狀對應(yīng)還是綜合對應(yīng)？還有學(xué)者對經(jīng)方方證對應(yīng)進行了歸納而提出了6大誤區(qū)：只重局部，忽略整體;只重方證，忽略病機;只重體征，忽略脈診;只重單方，忽略合方;只重經(jīng)方忽略時方;只重方證，忽略藥量[11]。而我們認為方證對應(yīng)還有3組矛盾必須要深度思考、折中回答。一者是方證對應(yīng)到底能夠在多大的程度上實現(xiàn)的問題。眾所周知人是具有差異性的個體，因于感邪性質(zhì)、邪質(zhì)輕重與體質(zhì)因素的差異癥狀的表現(xiàn)有其繁雜性，這種繁雜性很難靠窮舉法一一再現(xiàn)。這種窮舉法在金元時期的某些著作可見一斑。力求將證素完備的記錄卻忽略了個體差異所帶來的影響。再者如果按照方證中因證用藥，那么會否破壞經(jīng)方嚴謹效構(gòu)關(guān)系與效量關(guān)系的問題呢。就像陸淵雷先生評價宋道援先生運用大青龍湯的誤案。在陸先生眼中去了姜棗的大青龍湯既稱為麻杏石甘湯加桂枝，抑或麻黃湯加石膏，誠非驢非馬湯。陸淵雷先生此語雖重，卻揭示了效構(gòu)、效量與臨證時節(jié)如何取舍的問題。這也是方證對應(yīng)不可回避的問題。三者是證素間是否為平權(quán)關(guān)系，如果是平權(quán)關(guān)系那么一者否定一者的邏輯起點在哪里？如果不是又該如何定位證素權(quán)重呢？如傷寒論56條所述：“傷寒，不大便六七日……其小便清者知不在里，仍在表也……”條文之眼在于小便清，由小便清否定了前文所慮入里化熱的可能，仍投以汗法治表。那么在此小便清的權(quán)重似乎要大于不大便五六日。但是順著這種思路再去琢磨，小便清這一證素考量標準的權(quán)重一直重于都大便秘嗎？這種范式可以外推嗎？有沒有條件的限制呢？如果有條件限制會是什么？這些條件是否與各系統(tǒng)相關(guān)？還是與辨證方法思維體系相關(guān)？這些都是方證對應(yīng)需要進一步深思拷問，進而解決的問題。

1.3.3 從方證對學(xué)者認知影響的回溯考量 方證對應(yīng)的提法便于初業(yè)醫(yī)者快速步入經(jīng)方體系，卻也極易桎梏習(xí)者腳步產(chǎn)生“石化”現(xiàn)象。石化（Fossilization）這一概念由語言學(xué)借用。1972年larry Selinker在Interlanguage《中介語》中首先提出[12]。意指在語言學(xué)習(xí)中大部分習(xí)者都會停留于所學(xué)語言應(yīng)用的初級階段，難以深入進入高水平的應(yīng)用階段。其核心問題：是二語習(xí)得時，學(xué)習(xí)者是否能像母語者一樣使用語言[13]。而形成核心問題的關(guān)鍵則與認知深度是無法分割的，近年來隨著認知語言學(xué)和認知神經(jīng)學(xué)的發(fā)展與交叉也都證明了：如果期望深入地掌握一門技藝，必須由表象范式進入核心范式。就語言學(xué)而言是語法認知的層次和語用認知水平;而對業(yè)醫(yī)者來說則必須參破表象方可進入深層的認知，以期滿足復(fù)雜多變的臨床需求。方證對應(yīng)的提法雖是初期捷徑，卻極易使習(xí)者落入一方對應(yīng)一證，一方必對應(yīng)一證的機械桎梏，從而石化了自己的臨證思維。最終，臨證變法深困于方則失其靈動;臨床水平久囿于表而難有寸進。

2? 取法葉氏為骨;循證，數(shù)據(jù)為翼，解決臨證效能困境

2.1 葉氏法證對應(yīng)是解決現(xiàn)有困境的良策

面對著清代江南諸多疫病與雜病的葉桂，對《傷寒雜病論》尤其推崇，稱其為“仲景圣法”。然而葉氏的研究與治學(xué)卻另辟蹊徑，迥然與眾。他沒有循規(guī)蹈矩地注釋傷寒，而是潛心研究其理論，并由方萃法而有驗于臨床。就如同仲景得《湯液經(jīng)法》一樣，葉氏并沒有機械刻板的使用《傷寒論》原方，而是據(jù)證變通，因證化裁。冥冥暗合仲景勤求古訓(xùn)，博采眾方之法。學(xué)界普遍認為葉氏《外感溫?zé)崞酚姓摕o方，而臨證指南醫(yī)案卻又散金碎玉難于提挈綱領(lǐng)、切中肯綮為學(xué)者所憾[14]?？墒俏覀儏s不這樣認為，正是這種無意識的割裂，恰巧給與了學(xué)者更大思考空間。有學(xué)者提出，面對多如牛毛的證素與浩如煙海的方劑必須“降維升階”。首先需要提取，這是一個由復(fù)雜、無序的系統(tǒng)向相對清晰、局限的升階過程。然后透過各要素的組合與各種辨證方法的組合形成非線性的矩陣;從而形成多核心，多維多階的認知思維模型。這種思維模型既具備可操作性，又能夠在升階升維后使其具有解構(gòu)復(fù)雜病理轉(zhuǎn)歸現(xiàn)象的兼容性[15]。而葉氏所論與醫(yī)案的分離恰好符合這種要求。而葉氏所提出法的概念則又可堪破除初學(xué)者一方一證的執(zhí)念;猶如禪宗所說“以手指月，月在浩空，而非指尖”之偈。若在傳統(tǒng)方證對應(yīng)的認知模型中探討梔子豉湯，則必按循“其虛煩不得眠，心中懊惱，煩熱，心中窒……但頭汗出”而索其驥。這種范式在日本漢方學(xué)派上最為嚴重。徒然將一部靈動之法，剪去羽翼，帶上緊箍，披上枷鎖;失于轉(zhuǎn)瘧之機括，臨證之變法。而在葉氏眼中，梔子豉已非是一方，而代表著一法。茲錄一部分葉氏醫(yī)案，以展現(xiàn)葉氏眼中由梔子豉湯萃為輕苦微辛法見表1。

這種機法相合的臨證之法恰好符合降維升階的要求，有利于更便于解構(gòu)臨床復(fù)雜現(xiàn)象的模型建立。辨證著眼盡皆根于一郁字、據(jù)證立法、因法擇藥。

2.2 以循證思想、數(shù)據(jù)挖掘方法，羽翼臨證思維模型

循證醫(yī)學(xué)誕生于20世紀90年代，是一門新興的臨床交叉基礎(chǔ)學(xué)科，是流行病學(xué)對證據(jù)分級再評價的具體應(yīng)用，被譽為21世紀的醫(yī)學(xué)。David Stacktt將其定義為審慎、準確和明智的采取現(xiàn)階段所能獲得的最佳臨床證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個人經(jīng)驗與臨床技能，參考患者的權(quán)益和期望做出的最佳臨床決策[16]。而這種循證醫(yī)學(xué)的思維模式恰好可以用于解決方證對應(yīng)模式所面臨的低效能困境與問題。在面臨著眾多醫(yī)家闡發(fā)各自觀點，相互爭鳴的同時，用循證的思維去拆分變異，厘清目前所掌握的證據(jù)，并將證據(jù)分級以期獲得更加恰當?shù)臎Q策，符合目前提高臨床治療效果發(fā)展精準醫(yī)療的要求。同時我們也應(yīng)該清醒的認識到這種相互契合，是一定程度上的契合，而不能完全生搬硬套，削足適履。而這種契合的難度之大也可見一斑。首先中西醫(yī)名稱的非標準化，就往往帶來信息難以匯通的難題。再者對于評級標準的不同，可加大了循證醫(yī)學(xué)體系契合葉氏法證相參模型的難度[17]。近年來人工智能的興起，恰恰讓這一難題成為可能攀上的“珠峰”。有學(xué)者在理論與實踐都做出了大膽的嘗試[18]。然而這些則大多限于傷寒與方證對應(yīng)，忽略了葉氏所提法證。

作為經(jīng)常翻閱葉氏醫(yī)案的葉氏門人，既要重視醫(yī)案文獻的經(jīng)驗，又無可避免地需要面對現(xiàn)代的臨床與科技現(xiàn)實所帶來的沖擊與機遇，我們需要盡可能地純粹從傳統(tǒng)的角度來認識問題，就又不可避免的被現(xiàn)代語義環(huán)境與現(xiàn)代科技實際的所考問與思量。當我們從現(xiàn)代的角度來審視過去文獻中記載的問題時，對撞與對接，就會自然而然的產(chǎn)生，這是一個實際的，卻又無法回避的問題[19]。

而對于現(xiàn)代所帶來的沖擊與碰撞，我們又必須保持著開放的胸襟與平和的態(tài)度[19]。以葉氏法證思想為骨，循證思維與數(shù)據(jù)挖掘為翼;臨證思維模式矩陣的探索，就是一次提高臨證效能的實踐與古今接軌的嘗試。

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（2019-04-20收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局第四批中醫(yī)基礎(chǔ)優(yōu)秀人才資助項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2017]24號）

作者簡介：蔣嘯（1986.08—），男，碩士研究生在讀，助教，研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)溫病學(xué)，E-mail：2544089551@qq.com

通信姓名：鄭旭銳（1976.12—），女，博士，教授，陜西中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室主任，研究方向：中醫(yī)臨床溫病學(xué)，E-mail：64710150@qq.com