針灸對神經(jīng)源性膀胱療效的系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析

李月英 王冰 劉悅 王霞 李美

摘要? 目的：評價(jià)針灸對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效及常用選穴方案。方法：選取Corchorane系統(tǒng)評價(jià)方法，系統(tǒng)回顧已有關(guān)于針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。通過對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估并對研究資料進(jìn)行提取，最終采用RevMan軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：本研究共納入26篇相關(guān)文獻(xiàn)，包含1 778例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，其中觀察組895例，對照組883例。Meta分析結(jié)果表明，針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療對于患者膀胱容量的改善在試驗(yàn)開始1個(gè)月（MD=31.86，95%CI=26.63～35.09， P =0.03），2個(gè)月（MD=48.51，95%CI=43.33～53.68， P =0.000 2）及3個(gè)月時(shí)（MD=34.84，95%CI=9.96～59.71， P =0.63）均優(yōu)于單純采用基礎(chǔ)觀察組。針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療對于患者殘余尿量的改善在試驗(yàn)開始1個(gè)月（SMD=-1.51，95%CI=-2.09～-0.94， P <0.000 01），2個(gè)月（SMD=-1.10，95%CI=-1.51～-0.69， P <0.000 01）及3個(gè)月時(shí)（SMD=-4.59，95%CI=-6.97～-2.21， P <0.000 01）均優(yōu)于單純采用基礎(chǔ)觀察組。結(jié)論：針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療對于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)明顯優(yōu)于單純采用基礎(chǔ)治療。

關(guān)鍵詞? 脊髓損傷;神經(jīng)源性膀胱;針灸;基礎(chǔ)治療;聯(lián)合作用;康復(fù);系統(tǒng)評價(jià);Meta分析

System Review and Meta Analysis of Therapeutic Effects of Acupuncture on Neurogenic Bladder

LI Yueying，WANG Bing，LIU Yue，WANG Xia，LI Mei

（First Department of Rehabilitation Medicine，People′s Hospital of Hengshui/Halixun International Peace Hospital，Hengshui 053000，China）

Abstract Objective： To evaluate the therapeutic effects and the commonly used acupoint selection program.of acupuncture on neurogenic bladder after spinal cord injury on the basis of the existing clinical practice evidence? Methods： Based on the method of Corchorane system evaluation，a systematic review of the randomized controlled trials of acupuncture for the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury was conducted.Through the evaluation of the quality of the documents that meet the inclusion criteria and the extraction of the research data，the data analysis was finally carried out using RevMan software. Results： A total of 26 related literatures were included in the study，including 1 778 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury，895 in the treatment group and 883 in the control group.The results of Meta-analysis showed that the improvement of bladder capacity in patients with acupuncture combined with basic treatment was 1 month after the start of the trial （MD=31.86，95% CI=26.63～35.09， P =0.03），2 months （MD=48.51，95% CI=43.33～53.68， P =0.000 2） and 3 months （MD=34.84，95% CI=9.96～59.71， P =0.63），which was better than those of the basic treatment group.The improvement of residual urine volume in patients with acupuncture combined with basic treatment in the first month of the trial （SMD=-1.51，95% CI=-2.09～-0.94， P <0.000 01），2 months （SMD=-1.10，95% CI=-1.51～-0.69， P <0.000 01） and 3 months （SMD=-4.59，95% CI=-6.97～-2.21， P <0.000 01） was better than those of the basic treatment group. Conclusion： The existing clinical research evidence indicates that acupuncture combined with basic treatment is better than the basic treatment for the recovery of neurogenic bladder after spinal cord injury.This provides a strong theoretical basis for more rigorous clinical larg e-sample multicenter randomized controlled studies in the future.

Keywords? Spinal cord injury; Neurogenic bladder; Acupuncture; Rehabilitation; Basic therapy; Combined effects; System review; Meta analysis

中圖分類號：R245;R247.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.011

脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI）是一種由于脊髓受到嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的脊髓傳導(dǎo)功能異常，造成損傷平面以下感覺、運(yùn)動功能部分或完全喪失的一種疾病[1]。在全世界范圍內(nèi)，SCI的發(fā)病率為每年3.6～195.4人/百萬人[2-5]。而在我國，SCI的發(fā)生率每年約為1/10萬人[6-7]。該病一旦發(fā)生通常會導(dǎo)致呼吸、消化、泌尿及自主神經(jīng)功能紊亂等全身多器官功能障礙，不僅需要高額的醫(yī)療花費(fèi)，更是會給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[8-10]。其中，神經(jīng)源性膀胱是SCI最常見的并發(fā)癥之一，也是造成脊髓損傷患者死亡的一個(gè)重要原因[11-12]。

然而，對于神經(jīng)源性膀胱的治療，目前還沒有確切有效的治療方法[13-15]。膀胱功能訓(xùn)練、物理治療、手術(shù)治療、藥物治療等方法雖然在臨床上應(yīng)用較多，但由于療效方法療效大都較為局限，且很多療法具有潛在的不良反應(yīng)，因而一直無法得到廣泛的認(rèn)可[16-21]。近年來，針灸療法在SCI導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療中應(yīng)用越來越廣泛，其療效也逐漸得到越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可[22-24]。然而，目前還缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及規(guī)范的臨床操作方案。本研究擬通過對現(xiàn)有國內(nèi)外針灸治療SCI所致的神經(jīng)源性膀胱的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行Mate分析，并對常用針灸選穴方案進(jìn)行整理，明確針灸對SCI后神經(jīng)源性膀胱的療效及常用治療方案。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（WanFang）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時(shí)間為建庫至2018年1月。

1.2 檢索策略 文獻(xiàn)檢索及篩選過程均由本研究2名作者分別獨(dú)立進(jìn)行，最后將結(jié)果進(jìn)行比對討論，對有爭議的文獻(xiàn)請具有專業(yè)背景的第三名研究人員進(jìn)行裁決。檢索詞：中文以“脊髓損傷”“脊髓創(chuàng)傷”“神經(jīng)源性膀胱”“尿潴留”“尿失禁”“排尿功能障礙”“針灸”“針刺”“溫針”“針”等;英文以“spinal cord injury”“spinal cord trauma”“spinal cord contusion”“spinal cord lesion”“paraplegia”“neurogenic bladder”“uninhibited bladder”“bladder disorder”“acupuncture”“electroacupuncture”“warm needle”“needle”等進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)據(jù)完整，語言種類為中文或英文。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 研究類型 臨床隨機(jī)對照研究。

1.3.2 研究對象 脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱患者;結(jié)局指標(biāo)：膀胱容量及殘余尿量。

1.3.3 干預(yù)措施 治療措施：針灸、針刺、電針、溫針等聯(lián)合基礎(chǔ)治療;對照措施：基礎(chǔ)治療。

1.3.4 質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2名研究人員分別獨(dú)立依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊中的臨床隨機(jī)對照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對各研究的進(jìn)行評價(jià)。評估內(nèi)容包括：1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生;2）分配隱藏;3）研究者及受試者盲法的實(shí)施;4）對結(jié)局指標(biāo)評估者盲法的實(shí)施;5）數(shù)據(jù)報(bào)道的完整性;6）選擇性保肝研究結(jié)果;7）其他潛在偏倚[25]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）不同針灸方案之間的比較;2）報(bào)道數(shù)據(jù)不完整;3）結(jié)局指標(biāo)測量時(shí)間點(diǎn)于其他研究相差較大，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析;4）存在明顯數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)納入近期發(fā)表文獻(xiàn)。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的脊髓損傷史及影像學(xué)顯示脊髓信號異常，美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級為A、B、C或D[26-27]。神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯的排尿間隔延長，尿流變細(xì)，排尿時(shí)間延長，排尿滴瀝，尿不盡，尿失禁及下腹腫脹，膀胱殘余尿量≥50 mL以上者[28-29]。

1.6 資料提取

數(shù)據(jù)提取過程由參與本研究的2名研究人分別獨(dú)立進(jìn)行，對結(jié)果進(jìn)行比較并查證原文獻(xiàn)后最終確定所有數(shù)據(jù)的真實(shí)及完整性。提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、各組研究的樣本量、男女比例、受試者年齡、研究中采用的隨機(jī)方法、各組的干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)的評估時(shí)間、評估的所有結(jié)局指標(biāo)及各研究所選擇的針灸穴位。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3進(jìn)行合并分析。計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差值（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析，數(shù)值變化范圍用95%置信區(qū)間表示。當(dāng)各組織間數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大時(shí)（ P <0.1，I2>50%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則采用固定效應(yīng)模型。采用漏斗圖分析文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)初步檢索，共獲取相關(guān)文獻(xiàn)資源569篇;查重后篩選出353篇相關(guān)文獻(xiàn);通過瀏覽標(biāo)題篩選出相關(guān)文獻(xiàn)104篇;進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)摘要后獲得相關(guān)文獻(xiàn)53篇;最終通過閱讀全文篩選出符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)26篇。見圖1。

2.2 納入研究表

研究共納入26篇相關(guān)文獻(xiàn)，26篇文獻(xiàn)均對患者的殘余尿量變化情況進(jìn)行了報(bào)道，17篇文獻(xiàn)對膀胱容量的變化進(jìn)行了報(bào)道。26篇研究共納入SCI后神經(jīng)源性膀胱患者1 778例。其中觀察組895例，對照組883例。見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

研究納入的26篇文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)對照研究，其中8篇未報(bào)道隨機(jī)產(chǎn)生的具體方法[30-31，38，44，46，48，53，55]，3篇研究采用了就診順序及入院順序等偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高的隨機(jī)方法[34，36，40]。所有研究均未提到采用分配隱藏的相關(guān)信息。僅1篇文獻(xiàn)報(bào)道了對患者實(shí)施盲法。所有文獻(xiàn)中均未提到評估者盲法。有2篇文獻(xiàn)未對試驗(yàn)初始階段的數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)道，為不完全數(shù)據(jù)報(bào)道高風(fēng)險(xiǎn)[42，55]。所有文獻(xiàn)均未提到試驗(yàn)計(jì)劃書或預(yù)先說明結(jié)局報(bào)道，因此無法判斷是否存在選擇性報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)。有10篇文獻(xiàn)分別存在未報(bào)道病例來源及研究資金支持等情況可能存在其他風(fēng)險(xiǎn)。見圖2。

2.4 針灸選穴 通過對所有納入研究的26篇文獻(xiàn)中的選穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共發(fā)現(xiàn)臨床常用治療神經(jīng)源性膀胱的穴位50個(gè)。其中最常用的5共穴位依次為中極、關(guān)元、三陰交，氣海和八髎穴。其中有23篇文獻(xiàn)在選穴中均采用了中極穴。見表2。

2.5 膀胱容量? 共有17項(xiàng)研究報(bào)道了針灸對SCI后神經(jīng)源性膀胱的療效變化。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)測量時(shí)間點(diǎn)的不同將個(gè)指標(biāo)按照試驗(yàn)前，試驗(yàn)后1個(gè)月，2個(gè)月和3個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示在試驗(yàn)開始前觀察組和對照組的膀胱容量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ n =1 164，MD=53.38，95%CI=-5.04～3.90， P =0.99，I2=0%），試驗(yàn)開始1個(gè)月時(shí)（ n =778，MD=31.86，95%CI=26.63～35.09， P =0.03，I2=48%），2個(gè)月（ n =362，MD=48.51，95%CI=43.33～53.68， P =0.000 2，I2=80%）及3個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ n =120，MD=34.84，95%CI=9.96～59.71， P =0.63，I2=0%），針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療明顯優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療。見圖3。漏斗圖兩側(cè)分布基本對稱，發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)小。見圖4。

2.6 殘余尿量 26項(xiàng)研究報(bào)道了針灸對SCI后神經(jīng)源性膀胱的療效變化。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)測量時(shí)間點(diǎn)的不同將個(gè)指標(biāo)按照試驗(yàn)前，試驗(yàn)后1個(gè)月，2個(gè)月和3個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析。各組間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型;測量方法不統(tǒng)一，采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差進(jìn)行描述。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示在試驗(yàn)開始前觀察組和對照組的膀胱容量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ n =1 668，SMD=0.03，95%CI=-0.11～0.17， P =0.002，I2=0%），試驗(yàn)開始1個(gè)月時(shí)（ n =978，SMD=-1.51，95%CI=-2.09～-0.94， P <0.000 01，I2=93%），2個(gè)月（ n =622，SMD=-1.10，95%CI=-1.51～-0.69， P <0.000 01，I2=81%）及3個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ n =300，SMD=-4.59，95%CI=-6.97～-2.21， P <0.000 01，I2=98%），表明針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療明顯優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療。見圖5。漏斗圖兩側(cè)分布基本對稱，發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)小。見圖6。

3 討論

本項(xiàng)研究表明，針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療較單純采用基礎(chǔ)治療對SCI后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能的改善具有明顯優(yōu)勢，能有效增加患者的膀胱容量并減少其殘余尿量。中極、關(guān)元、三陰交、氣海及八髎穴是針灸選穴方案中應(yīng)用頻率最高的5個(gè)穴位。然而由于大多數(shù)研究對研究早期的設(shè)計(jì)方案、盲法、分配隱藏等方面的資料均未予以報(bào)道，加之針灸研究本身的缺陷，致使目前仍無法準(zhǔn)確評估現(xiàn)有研究存在的偏倚情況。

膀胱功能障礙是SCI后最常見的并發(fā)癥之一，常引起嚴(yán)重的尿失禁、尿潴留、尿路感染甚至尿毒癥，造成腎臟功能損傷甚至危及生命[57-59]。根據(jù)2013年中國殘疾人康復(fù)協(xié)會脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會指定的《脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)管理與臨床康復(fù)指南》，脊髓損傷后膀胱功能障礙的康復(fù)原則包括：保護(hù)上尿路功能，改善膀胱順應(yīng)性，維持正常膀胱容量，恢復(fù)膀胱低壓儲尿和排尿功能;重建下尿路功能，減少尿失禁的發(fā)生，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，提高患者生命質(zhì)量[60]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腎主水，機(jī)體內(nèi)的今夜的輸布和排泄，代謝的平衡都依賴于腎精的氣化。腎與膀胱互為表里，尿液的生成和排泄主要取決于腎和膀胱的正常運(yùn)化。人體的穴位具有疏通經(jīng)脈調(diào)理臟腑的功能，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論辨證對穴位進(jìn)行針刺能夠促進(jìn)腎與膀胱的氣化功能，使膀胱開合有序[61-62]。

本研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，嚴(yán)格采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊中的文獻(xiàn)評估及統(tǒng)計(jì)分析方案，對針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療在SCI后神經(jīng)源性中的療效進(jìn)行了Meta分析。在現(xiàn)有證據(jù)條件下證明針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療能較單純采用基礎(chǔ)治療具有更好的療效。針對臨床上針灸選穴多樣化的困惑，本研究對現(xiàn)有臨床隨機(jī)對象好研究文獻(xiàn)中的選穴進(jìn)行了系統(tǒng)整理，明確了臨床常用穴位及應(yīng)用頻次。

本研究局限性表現(xiàn)在：1）由于目前仍缺乏較高質(zhì)量的多中心臨床隨機(jī)對照研究，本研究的證據(jù)水平仍有限;2）本研究目前僅對與臨床實(shí)際關(guān)系密切的膀胱容量和殘余尿等客觀指標(biāo)僅行了評估，而對療效等級、患者感受等難以系統(tǒng)劃分且臨床異質(zhì)性較大的指標(biāo)未予以分析;3）由于納入研究中缺乏對針灸不良反應(yīng)的報(bào)道，本次研究未對針灸實(shí)施過程中可能造成的不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。

針灸治療作為一種傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段，由于其安全、有效、操作簡便等優(yōu)勢，已逐漸被越來越多患者SCI后神經(jīng)源性膀胱患者所接受[63]。本研究通過對現(xiàn)有臨床證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，證明針灸聯(lián)合基礎(chǔ)治療較單純基礎(chǔ)治療對神經(jīng)源性膀胱患者具有更好的療效。并且通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行整理，總結(jié)出臨床治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的常用針灸選穴。然而由于目前證據(jù)水平仍有限，未來還需要更高質(zhì)量的大樣本、多中心、臨床隨機(jī)對照研究對現(xiàn)有結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)。

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（2019-04-05收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）

基金項(xiàng)目：2018年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目（20181585）

作者簡介：李月英（1987.03—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：脊髓損傷的康復(fù)與治療，E-mail：281073644@qq.com