新型冠狀病毒肺炎疫情期間呼吸內鏡診療操作工作指引

上海市醫(yī)學會呼吸病學?？品謺槿牒粑W學組

自2019年12月發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例以來，目前COVID-19疫情已構成突發(fā)的公共衛(wèi)生事件。介入呼吸病學是呼吸病學的重要分支。在此次戰(zhàn)疫過程中，呼吸介入科醫(yī)務人員必須在這一特殊時期加強相關的防控工作，同時也應在必要時為COVID-19診治發(fā)揮積極作用。鑒于此，上海市醫(yī)學會呼吸病學?？品謺槿牒粑W學組參考國家相關文件與資料，組織業(yè)內專家起草針對COVID-19疫情期間支氣管鏡診療的建議，以期對呼吸介入科一線醫(yī)護人員的工作有所幫助。因時間倉促，加之對COVID-19疫情的認識仍在不斷深入，本建議將及時調整方案細節(jié)。

1 總體原則

COVID-19以飛沫傳播和接觸傳播為主要途徑，不排除氣溶膠傳播[1]，存在傳染性強、部分傳染源隱匿、潛伏期長等特點。在支氣管鏡操作過程中，病原暴露風險高，極易導致患-醫(yī)、患-患之間發(fā)生交叉感染，故而應遵循以下原則。① 無急診支氣管鏡檢查適應證的患者，盡可能避免操作，先予內科保守診療，或選擇病原暴露風險較低的其他診治途徑。② 需限期行支氣管鏡診療的患者，實行預約制度，做好充分的術前篩查和討論，嚴格按照國家防控相關標準[2-5]擇期檢查；可擇期行支氣管鏡診療的患者，建議密切隨訪并結合疫情發(fā)展情況，待環(huán)境安全時擇期進行。③ 對確需行急診支氣管鏡診療者，在常規(guī)術前檢查的基礎上，結合患者病史和2～3 d內胸部CT檢查結果初步排除COVID-19后，報備醫(yī)務處，嚴格按照國家相關防控標準進行操作。④ 對已確診的COVID-19患者，應先在定點醫(yī)療機構診治；若系確診或疑似患者，情況緊急必須行支氣管鏡診療時，需在具備COVID-19防護條件的負壓診療室進行；如無負壓手術室，則應選擇專用單間診療室并關閉空調，術后嚴格消毒并通風。

2 術前的感染預防與控制(簡稱感控)[6]

2.1 預約和分診 疫情期間，需嚴格實行預約和分診制度，不建議開展門診支氣管鏡檢查，嚴格把握支氣管鏡檢查適應證，病情穩(wěn)定的非急診患者建議行擇期檢查。

2.2 術前篩查 除常規(guī)術前檢查項目外，著重監(jiān)測患者體溫，詳細詢問其病史和流行病學史，有發(fā)熱患者按COVID-19排查流程進行篩查[1]。因湖北地區(qū)以外二代病例傳播路徑更為隱匿，增加了疫情防控的難度，疫情期間應按照COVID-19國家診療方案標準對患者從嚴甄別；上海區(qū)域的防控專家應關注江浙滬周邊城鎮(zhèn)、國內外其他疫情高發(fā)區(qū)患者及其家屬的流行病學史和職業(yè)屬性。對于有流行病學史而無COVID-19癥狀者，可建議在醫(yī)學觀察2周或更長時間后(出具居委會或街道辦事處居家證明)再評估病情，條件允許時進行病毒檢測后再考慮行支氣管鏡診療。

2.3 術前討論制度 建議常規(guī)化術前討論制度，疫情期間有條件時可邀請醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務處人員共同參與，并有至少1名高級職稱呼吸科醫(yī)師主持討論。

2.4 充分做好患方術前宣教 張貼醒目標識，提醒患者向醫(yī)務人員如實敘述相關病情，加強手和呼吸衛(wèi)生；告知其疫情形勢下進行支氣管鏡診療所面臨的風險，向可擇期行支氣管鏡診療的患者充分告知其病情、隨訪注意事項和擇期檢查的利弊，并填寫流行病學調查表和知情承諾書。

3 術中與術后的感染預防與控制

3.1 獨立空間和人員操作 每例患者均使用獨立操作間，由固定的醫(yī)師和護士、醫(yī)技人員完成，操作間人數(shù)應限制在最低所需人數(shù)，安排固定人員操作支氣管鏡，不同診室醫(yī)護人員不串臺；每1例患者診療結束后所有醫(yī)護人員更換全套防護用品，嚴格對操作間進行清洗消毒；控制每日診療人數(shù)，避免人群聚集，兩臺檢查操作期間留有充分的時間進行診室和設備等洗消；原則上每日先進行非感染性疾病的內鏡診療，感染性疾病的診療居后安排。

3.2 人員防護規(guī)范[6]① 患者和陪同人員均需全程佩戴口罩，對所有患者采取標準防控措施；② 預約臺工作人員按普通防護規(guī)范執(zhí)行，穿工作服或加穿隔離衣、佩戴醫(yī)用外科口罩、工作帽，因支氣管鏡檢查患者咳嗽、用力呼吸等可在空氣中產生大量飛沫或氣溶膠，故建議預檢臺工作人員加戴護目鏡；③ 對于普通患者，操作醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、擔任助手的護士或技師不得在未防護狀態(tài)下對其進行支氣管鏡檢查，防護要求建議在二級防護基礎上加強，即佩戴護目鏡同時再戴一次性防護面屏，防護服外再穿防濺隔離衣，N95口罩首選3M 1860/9132型，佩戴其他型號時，需在其外側再加戴一個醫(yī)用外科口罩，口罩下系帶需系在第二層帽子外側，口罩、隔離衣、護目鏡、頭罩等設施若潮濕、污染或使用時間超過4 h應及時更換；COVID-19疑似或確診患者必須嚴格按照三級防護要求(詳見本節(jié)第5條)；④ 術后洗消人員按照二級防護要求，可能接觸飛濺分泌物污染者，須加用防護面屏。二級防護和二級防護加強見圖1～4。

圖1 二級防護(正面) 圖2 二級防護(背面)

圖3 二級防護加強(正面) 圖4 二級防護加強(背面)

3.3 適當分區(qū) ① 檢查操作區(qū)域須分為污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)3個區(qū)?；颊咦元毩⑼ǖ乐苯舆M入污染區(qū)，醫(yī)護人員自清潔區(qū)、半污染區(qū)進入污染區(qū)，操作結束后各自原路返回；②操作區(qū)域盡量設置于層流或負壓手術室；③診療室標本存放、內鏡操作區(qū)應與電腦設備和報告書寫區(qū)域保持適當間距，避免交叉感染；標本的處理嚴格按照傳染標本、防污染流程送檢，以生物安全盒密封保存，盒外表面以75%乙醇消毒，由專人送檢(所有送檢人員均經安全操作規(guī)程和泄漏物處理的培訓)。

3.4 麻醉方式 推薦鎮(zhèn)靜或行全身麻醉以盡量減少患者咳嗽[采用喉罩、氣管插管等密閉人工氣道和密閉回路通氣，正確使用病毒和(或)細菌過濾器防止污染呼吸機，每次操作后更換一次性呼吸機回路；支氣管鏡檢查時使用三通接頭避免呼吸機回路斷開，操作中避免呼吸通道氣體與環(huán)境相通]，合理使用肌肉松弛藥物；不適合全身麻醉者推薦局部滴入或環(huán)甲膜穿刺麻醉聯(lián)合靜脈適度鎮(zhèn)靜，不推薦霧化吸入和噴霧麻醉。

3.5 COVID-19確診或疑似患者的診療注意點 COVID-19確診或疑似患者因情況緊急必須即行支氣管鏡診療時，應在具備COVID-19防護條件的特定負壓診療室進行，醫(yī)護人員按三級防護處置，對于有高度暴露風險的操作須使用動力型正壓空氣凈化頭罩裝置；使用專設支氣管鏡(含主機)，有條件者建議使用一次性支氣管鏡檢查。對于需要支氣管鏡診療的COVID-19治愈出院者，鑒于對其在一定時期內的傳染性還存在爭議和不確定性，若條件允許仍建議推遲支氣管鏡檢查[6]。

對鼻咽拭子和血樣等反復核酸檢測結果為陰性但仍不能排除的疑似患者，不推薦為確診而行支氣管鏡檢查對下呼吸道標本取樣；但對于危重癥確診患者、已行氣管插管患者需要深部吸痰時可考慮在嚴格的三級防護下行支氣管鏡診療和取樣。三級防護見圖5、6。

圖5 三級防護(正面) 圖6 三級防護(背面)

3.6 患者術后復蘇 術后復蘇建議在同一操作間完成，撤鏡前充分吸除上、下呼吸道內分泌物，隨時觀察患者神志，監(jiān)測生命體征，呼吸和循環(huán)穩(wěn)定后方可撤除氣管插管或喉罩，并立即戴上防護醫(yī)用口罩，靜脈麻醉的全程患者均需采取標準防控措施；必要時取側臥位以防誤吸和舌后墜。

3.7 醫(yī)護人員防護用品摘脫后的處理 患者診療結束并安全離開操作間后，醫(yī)護人員在離開污染區(qū)進入潛在污染區(qū)前，以及從潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前，按照標準流程脫卸防護用品，嚴格進行手消毒；用后物品分別放置于專用污物容器內。

3.8 建立術中、術后應急預案 診療過程中若發(fā)現(xiàn)受檢者有高度疑似COVID-19的依據(jù)，應立即上報醫(yī)療機構相關部門進行排查和確診流程，必要時終止診療；認真梳理排查與其密切接觸的醫(yī)護人員、其他患者及其家屬，對相關人員按規(guī)定隔離觀察，相關診療區(qū)按COVID-19防控標準嚴格消毒。

3.9 隨訪制度 疫情期間接受支氣管鏡診療的患者，術后2周內需進行隨訪，期間若出現(xiàn)確診或高度疑似患者，應第一時間査詢與其密切接觸的所有人員，并予以適當方式隔離觀察。

4 醫(yī)護人員的自我防護

4.1 感控培訓 加強氣管鏡室呼吸專科醫(yī)師和醫(yī)技、護理人員的感控培訓，安排應急預案演練，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好自身防護。

4.2 醫(yī)護健康監(jiān)測制度 登記所有進入工作間的人員；氣管鏡室全體工作人員落實每日上、下班前體溫監(jiān)測和記錄制度，如有發(fā)熱、呼吸道癥狀或曾接觸COVID-19疑似或確診病例而未行合理防護者，立即脫離工作環(huán)境，上報主管領導，進行詳細的風險評估，必要時隔離干預。

4.3 防護級別 按照不同工種和崗位采取不同級別防護。

4.4 嚴格區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū) 工作區(qū)與生活區(qū)相互獨立；建立雙通道，規(guī)范且醒目標示人員流動線路，進入工作區(qū)應立即穿戴相應的防護用品，禁止攜帶生活用品進入工作區(qū)；禁止穿戴工作區(qū)防護用品進入生活區(qū)。

5 內鏡的清洗與消毒

操作結束后立即對內鏡進行預處理，使用75%乙醇紗布擦拭支氣管鏡表面，支氣管鏡負壓吸引75%乙醇消毒支氣管鏡操作孔道；建議有條件的單位使用密閉式的全自動洗消機進行支氣管鏡洗消；無條件的，按照常規(guī)流程進行高水平消毒；洗消人員必須按照二級防護要求佩戴防護措施。注意洗消間應安裝上送下排通風系統(tǒng)。

6 環(huán)境的清洗與消毒

① 特定負壓病房按照負壓病房相關流程，保證負壓防護有效性；開放性房間保證通風換氣，禁用中央空調；有條件的可使用人機共存空氣消毒器進行空氣消毒。② 用水和清潔劑徹底清潔環(huán)境表面、患者接觸的設施和設備表面，并使用醫(yī)院常用消毒劑(如次氯酸鈉)消毒，精密儀器可以75%乙醇擦拭；醫(yī)療廢棄物處理參照《醫(yī)療廢物處理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》。具體建議參考最新版WHO針對COVID-19疑似患者醫(yī)療照護期間的感控指南，以及相關規(guī)范如《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》和《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等嚴格執(zhí)行[6-9]。

執(zhí)筆專家：宋小蓮、黃海東、顧曄、孫加源、陳巍

專家組成員(按姓名拼音排序)：白久武、包愛華、陳鶴峰、郭忠、韓鋒鋒、李春、劉慶華、龍豐、馬佳韻、梅周芳、孫沁瑩、薛珉、張國良、張新、張子強、鄭筱軒、鄭宇、周劍平