胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤的影像表現(xiàn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

柴麗 王婷 王晴柔 朱乃懿 柴維敏

胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤 （intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN）是罕見的胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，僅占胰腺外分泌腫瘤的0.9%[1]。2010版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類[2]將ITPN列為上皮源性腫瘤的癌前病變，主要表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)生長的小管狀結(jié)構(gòu)伴上皮重度異型增生，能分泌極少量的黏液，可伴有浸潤性癌成分[1]。本文通過回顧5例ITPN臨床及病理資料、影像學(xué)表現(xiàn)并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對ITPN的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為ITPN的5例病人資料，其中3例ITPN伴浸潤性癌。男3例，女2例，年齡56~78歲，中位年齡60歲。腹痛3例，腹瀉伴惡心1例，無臨床癥狀1例。腫瘤標(biāo)志物糖類抗原（CA）199（＞35 U/mL）升高 4 例，CA 242（＞25 U/mL）升高 1 例，癌胚抗原（CEA）（＞5.0 ng/mL）升高 1 例，腫瘤標(biāo)志物均處于正常水平1例。

1.2 檢查方法 采用GE Discovery CT 750 HD、Siemens IQon-spectral的MDCT設(shè)備對5例病人進(jìn)行胰腺CT動態(tài)增強(qiáng)檢查，管電壓120 kV，管電流91 mA、204~206 mA。采集3~4期動態(tài)增強(qiáng)CT影像，即增強(qiáng)掃描動脈期（35 s）、門靜脈期（60~70 s）、延遲期（120~180 s）影像。 采用 GE Signal HDxt 1.5 T、Philips Ingenia 3.0 T MR設(shè)備對3例病人進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查，腹部相控陣線圈。掃描序列為平掃T1WI、快速自旋回波（FSE）脂肪抑制 T2WI，擴(kuò)散加權(quán)成像 （DWI）（b=0、800 s/mm2或 600 s/mm2），T1WI多期動態(tài)增強(qiáng)掃描。1例病人行磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 5例ITPN中4例為胰管內(nèi)實性病灶，其中3例單發(fā)，分別位于胰頭部（2例）和體尾部（1例）（圖1A），1例呈多發(fā)病灶并分布于整個主胰管；另外1例為彌漫多發(fā)囊性病灶。4例實性病灶在CT平掃上呈等或稍低密度，病灶長軸與主胰管長軸相一致（圖1B）；增強(qiáng)影像上病灶均呈輕度漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，各期強(qiáng)化程度均低于周圍胰腺實質(zhì)。3例胰管內(nèi)腫塊被低密度的胰液圍繞，即 “雙色導(dǎo)管征”（圖1C），1例病灶與周圍胰腺實質(zhì)分界欠清，“雙色導(dǎo)管征”不明顯。1例彌漫多發(fā)囊性病灶于CT平掃上表現(xiàn)為囊內(nèi)容物密度均勻，CT值為12~25 HU，最大囊性灶長徑約7.3 cm，部分囊壁及分隔不規(guī)則增厚；增強(qiáng)CT上囊內(nèi)容物未見強(qiáng)化，實性成分呈輕度漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。5例ITPN病灶內(nèi)及胰腺實質(zhì)均未見鈣化灶。

2.2 MRI表現(xiàn) 3例病人行MRI增強(qiáng)檢查，其中2例為實性，1例為彌漫囊性，病灶分布與CT所見一致。實性病灶在T1WI上呈稍低及等信號，T2WI上呈稍高及等低信號（圖2A），可見“雙色導(dǎo)管征”（明顯高信號的胰液包繞胰管內(nèi)的腫塊）；DWI呈高信號，ADC信號較周圍胰腺實質(zhì)減低；MRCP檢查可見“酒瓶軟木塞征”，即擴(kuò)張胰管內(nèi)的腫塊被高信號胰液包繞的表現(xiàn)（圖2B）。彌漫囊性病灶在T2WI上囊液顯示清晰，可見不規(guī)則增厚的囊壁及分隔，與CT表現(xiàn)相對應(yīng)；增強(qiáng)后實性成分呈輕度延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度各期均低于周圍胰腺實質(zhì)（圖2C），強(qiáng)化模式與CT增強(qiáng)類似。

2.3 病理表現(xiàn) 5例中有3例為ITPN伴浸潤性癌。大體標(biāo)本主要表現(xiàn)為胰管擴(kuò)張，內(nèi)見乳頭狀或息肉狀結(jié)構(gòu)，切面均灰白，質(zhì)中偏軟。實性病灶中可見少量黏液，囊性病灶中黏液較多。鏡下可見腫瘤組織位于導(dǎo)管腔內(nèi)，襯覆柱狀上皮，腺體呈背靠背生長，呈乳頭狀及管狀生長(圖2D)，局部呈篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈柱狀或立方形，核深染，呈中至重度增生改變。3例行免疫組化：CK7（+）、β-catenin（+）、CK19（+）、MUC-1（+）（圖 2E）、SMAD-4（+）、P16（-）、CK20（-）、MUC-2（-）、Syn（-）、MUC5AC（少量+）（圖 2F）、Ki-67（高密度區(qū) 10%+~30%+）。

3 討論

圖1 ITPN病人，男，62歲。A圖，CT平掃，病灶位于胰腺體尾部的胰管內(nèi)（箭），上游主胰管擴(kuò)張。B圖，增強(qiáng)CT動脈期斜冠狀面，胰管內(nèi)的病灶呈輕度強(qiáng)化，病灶長軸與主胰管一致。C圖，增強(qiáng)CT延遲期，病灶呈輕度延遲強(qiáng)化（箭）且強(qiáng)化程度低于周圍胰腺實質(zhì)強(qiáng)化。

圖2 ITPN病人，女，58歲。A圖為抑脂T2WI，胰管內(nèi)的軟組織呈稍高信號，周圍可見更高信號的胰液（箭），主胰管全程擴(kuò)張。B圖為MRCP，胰腺形態(tài)增大，擴(kuò)張的主胰管內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則塊狀充盈缺損被高信號的胰液包繞（“酒瓶軟木塞征”）（箭），膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊增大。C圖為T1WI增強(qiáng)門靜脈期，病灶呈輕度延遲強(qiáng)化（箭）。D圖為病理圖，鏡下可見腫瘤組織呈管狀乳頭狀生長，大部分區(qū)域腺體背靠背排列，部分呈篩狀（HE，×100）。E圖為MUC-1免疫組化染色陽性（免疫組化,×100）。F圖，MUC5AC免疫組化染色大部分陰性，少量陽性（免疫組化，×100）。

3.1 ITPN臨床表現(xiàn) ITPN的發(fā)病年齡為35~84歲（平均年齡56歲），在性別上無明顯差異，但也有報道女性略多于男性，男女比例約1∶1.2[1,3]。ITPN病灶可發(fā)生于胰腺的任何部位，可呈彌漫分布并累及胰腺腺體，但最常位于胰腺頭部，病灶的平均直徑約3 cm；臨床癥狀最常見為腹痛，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕和黃疸等表現(xiàn)[4-5]。Basturk等[5]報道約67%的ITPN伴有浸潤性癌，本研究5例中有3例伴有浸潤性癌。文獻(xiàn)[5]報道不伴浸潤性癌的ITPN與伴有浸潤性癌的ITPN 5年總生存率分別為100%、71%；即使ITPN伴有浸潤性癌，預(yù)后也相對良好[7]。

3.2 ITPN病理特點 ITPN為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀及息肉狀腫物，常無明顯黏液。本研究中的實性病灶內(nèi)可見少量黏液，囊性病灶內(nèi)黏液較多。光鏡下擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)小管狀腺體呈管狀生長方式，大部分區(qū)域腺體背靠背排列，部分呈篩狀，可見類似粉刺樣壞死。腫瘤周圍間質(zhì)中出現(xiàn)細(xì)條索狀細(xì)胞或成角的腺體時，提示存在浸潤性癌，本研究中有3例。免疫組化常表達(dá) CK7、CK19、MUC-1、MUC-6，基本不表達(dá) MUC-2、MUC5AC、CgA、Syn、CD56[1，7-9]。

3.3 影像表現(xiàn) 目前關(guān)于ITPN影像表現(xiàn)的報道較少，其術(shù)前準(zhǔn)確診斷十分困難，但當(dāng)胰管內(nèi)出現(xiàn)腫塊時應(yīng)該考慮到ITPN。Zhang等[9]研究發(fā)現(xiàn)ITPN中有78%表現(xiàn)為實性病灶，22%表現(xiàn)為囊性病灶。本研究中4例表現(xiàn)為實性病灶，1例為伴有少許實性成分的囊性病灶，與上述研究結(jié)果相符。當(dāng)ITPN為實性病灶并分布于胰管內(nèi)時主胰管擴(kuò)張，病灶被胰液包繞時影像表現(xiàn)可見“雙色導(dǎo)管征”。Motosugi等[10]報道“雙色導(dǎo)管征”、“酒瓶軟木塞征”為ITPN特征性的影像表現(xiàn)，提示其為導(dǎo)管內(nèi)生長方式。本研究發(fā)現(xiàn)有4例ITPN的導(dǎo)管內(nèi)病灶長軸與胰管一致，此特征在之前的文獻(xiàn)中未見報道，筆者推測由于ITPN緩慢的生長方式并且侵襲性不如胰腺導(dǎo)管腺癌，胰管內(nèi)腫塊生長受到胰管的限制。本研究中，5例ITPN的增強(qiáng)CT/MRI均表現(xiàn)輕度延遲強(qiáng)化且強(qiáng)化程度各期均低于周圍胰腺實質(zhì)，與文獻(xiàn)[3,9]報道ITPN的強(qiáng)化方式類似；但極少數(shù)ITPN增強(qiáng)早期可有明顯強(qiáng)化，此時與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別困難[11]。此外，ITPN的胰腺病灶內(nèi)可能會出現(xiàn)鈣化。Takayama等[11]發(fā)現(xiàn)IPTN病灶在增強(qiáng)CT上早期明顯強(qiáng)化并伴有粗糙鈣化，相應(yīng)病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有沙礫體和非沙礫體鈣化，而且周圍胰腺實質(zhì)無慢性胰腺炎的表現(xiàn)；但本研究中5例病人均未發(fā)現(xiàn)胰腺病灶內(nèi)鈣化，可能與ITPN組織學(xué)類型不同有關(guān)。因此，胰腺病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化時，應(yīng)考慮到ITPN的可能。

3.4 鑒別診斷 ITPN主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：①胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN），與ITPN同屬于胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，可分泌大量的黏液，分為主胰管型、分支型及混合型。在免疫組化及分子病理方面，大多數(shù)ITPN通常 MUC-6呈陽性，MUC5AC呈陰性，而IPMN相反。ITPN的Ki-67指數(shù)較IPMN更低，K-ras基因突變也更少見。在影像學(xué)表現(xiàn)上，IPMN可產(chǎn)生大量黏液，主胰管和/或分支胰管明顯擴(kuò)張，部分可見壁結(jié)節(jié)，囊性病灶與主胰管相交通[12-13]；ITPN多為實性病灶，極少量分泌黏液，主要表現(xiàn)為胰管軟組織腫塊而引起胰管的擴(kuò)張，據(jù)此可以鑒別兩者。但是，當(dāng)IPMN伴浸潤性癌時，由于實性成分增加形成較大軟組織腫塊，致使兩者難以鑒別。②胰管結(jié)石，CT或MRI上表現(xiàn)為不規(guī)則擴(kuò)張胰管內(nèi)結(jié)節(jié)狀的高密度影或充盈缺損，增強(qiáng)后無強(qiáng)化[14]，能夠與ITPN很好地鑒別。③導(dǎo)管內(nèi)生長方式的胰腺腫瘤，包括胰腺腺泡細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和未分化癌等，均以導(dǎo)管內(nèi)的實性腫塊為表現(xiàn)，目前僅為個案報道，需要根據(jù)病理結(jié)果確診[15]。④胰腺病灶內(nèi)鈣化的胰腺腫瘤，如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、漿液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤等，這些腫瘤的鈣化有一定的特征[16]，且非導(dǎo)管內(nèi)的生長方式，可與ITPN鑒別。