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    黃挺教授以治火法治療肺癌咯血經(jīng)驗(yàn)擷萃

    2020-08-05 10:56:08
    關(guān)鍵詞:肺絡(luò)茜草虛火

    浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007

    咯血是肺癌臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥,多由腫瘤引起的繼發(fā)感染或癌細(xì)胞釋放的代謝產(chǎn)物損害微血管,使微血管壁通透性增加,血液自細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而引起,或者是腫瘤對(duì)肺部血管的直接侵蝕導(dǎo)致出血[1]。咯血癥狀的出現(xiàn)會(huì)給肺癌患者及家屬帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān),甚至嚴(yán)重影響腫瘤的治療效果和患者的生存質(zhì)量。黃挺教授系杭州市中醫(yī)院腫瘤科主任、市級(jí)名中醫(yī),從醫(yī)三十余載,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),經(jīng)驗(yàn)豐富,臨證以治火法治療肺癌咯血成效頗豐。吾有幸跟師隨診,收益良多,現(xiàn)將黃師診治肺癌咯血的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以供同道參考。

    1 病因病機(jī)

    肺癌咯血屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的血證、咯(咳)血范疇??妊?,其血由肺而來(lái),經(jīng)氣道隨咳嗽而出,血中?;煊刑狄海址Q為咯血。根據(jù)《景岳全書(shū)·雜證謨》所言:“血本陰精,不宜動(dòng)也,而動(dòng)則為病……蓋動(dòng)者,多由于火,火盛則逼血妄行……”[2]649黃師認(rèn)為肺癌咳血最根本的病因在于“火”,其基本病機(jī)為火熱熏灼,肺絡(luò)受損,血溢脈外,故見(jiàn)咳血。誠(chéng)如《明醫(yī)指掌》中所云:“咯血者,火乘金位,肺絡(luò)受傷,故血從嗽而出也。”[3]該火的形成,或外感火熱之邪;或平素嗜好辛辣厚味,滋生內(nèi)熱;或情志不暢,氣郁日久而化火;或長(zhǎng)食煙毒,傷及肺陰,陰虛則火旺;或素體脾胃虛弱,精微不化,濕濁內(nèi)生,郁久而化熱。若失治或誤治,余火未清,則可長(zhǎng)期蟄伏于體內(nèi),日益蓄積,復(fù)燃成災(zāi),灼傷肺絡(luò),致使咯血反復(fù)出現(xiàn),遷延難愈。

    2 辨證論治

    因火可辨其虛實(shí):實(shí)則氣旺,氣旺便是火,肺癌患者邪毒滯于肺,肺氣郁而化火,肺經(jīng)火盛,損傷肺絡(luò),故見(jiàn)咯血;虛則為腎火上逆于肺而致病,正如《景岳全書(shū)·雜證謨》所指:“水虧則火盛,火盛則刑金,金病則肺燥,肺燥則絡(luò)傷而咳血?!盵2]651黃師臨證施治用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)“涼”“滋”兩個(gè)方面:實(shí)火則治宜“涼”,以清利之品直瀉其實(shí),涼血止血[4];而虛火咳血?jiǎng)t治宜“滋”,主張“從腎治肺”,重在滋補(bǔ)腎陰。

    2.1 涼血清肺,直折其炎火 葛可久[5]9-10在《十藥神書(shū)》中云:“甲字十灰散治咯血、嗽血……止之?!泵鞔_指出十灰散善止上焦出血,并提出“血見(jiàn)黑則止”[5]4的理論。十灰散中的藥物皆為炒炭,藥物在炒炭過(guò)程中,性味改變,苦澀之性大增,止血之效也大大增強(qiáng),故黃師常用十灰散加減化裁治療實(shí)火證,并在臨證時(shí)將方中茜根易為茜草,用量常達(dá)30g以上;且喜加仙鶴草45g,增強(qiáng)止血之功?!端幮哉摗费裕骸埃ㄜ绮荩┲瘟鶚O傷肺,吐血泄血?!盵6]故雖茜根、茜草兩者皆有止血之效,相較而論,茜草更擅長(zhǎng)治療上部肺臟出血。肺金久傷,易遭肝木反侮,故常加黛蛤散、梔子、柴胡、夏枯草清瀉肝火,挫其鴟張之勢(shì),可使氣火降而助血止。黃師尤贊黛蛤散之效,方中青黛入肝、肺經(jīng),善清肝經(jīng)郁火,并清肺熱以消痰止嗽[7],正如《本草匯言》記載:“青黛清臟腑郁火,化膈間熱痰。”[8]與蛤粉相配伍,使肝火得降,肺熱得平,兼化熱痰,實(shí)為清肝寧肺之良方?;鹗⒈丶灏窘蛞?,劫傷肺陰,故加用鮮蘆根、麥冬、天冬、北沙參等育陰生津。因此方投用大量涼降苦寒之品,黃師恐傷及胃氣,故加用炒麥芽、炒谷芽顧護(hù)脾胃之氣。

    2.2 滋陰潤(rùn)肺,壯水以滅火 百合固金湯出于《醫(yī)方集解》[9],蘊(yùn)有金水相生之法,滋腎水以清肺中虛火。此方既可滋腎保肺、金水并調(diào),尤以潤(rùn)肺止咳為主;又在滋養(yǎng)之中兼以涼血止血,是以《醫(yī)方論》稱其為“治肺傷咽痛失血者最宜”[10]。黃師重用仙鶴草,認(rèn)為劑量達(dá)30g以上方可奏效,其用量大并非因?yàn)槭諠π?,而是取?qiáng)壯補(bǔ)虛之用,常與黃芪相合以補(bǔ)氣攝血?!侗静菝审堋吩唬骸疤臁Ⅺ滈T(mén)冬,并入手太陰經(jīng),而能驅(qū)煩解渴,止咳消痰……麥門(mén)冬兼行手少陰心,每每清心降火,使肺不犯于賊邪,故止咳立效;天門(mén)冬復(fù)走足少陰腎,屢屢滋腎助元,令肺得全其母氣,故消痰殊功?!盵11]故黃師喜天麥冬同用以增強(qiáng)滋陰潤(rùn)肺、止咳化痰之效?!侗静菥V目》描述南沙參:“甘淡而寒,其體輕虛,專補(bǔ)肺氣,因而益脾與腎,故金受火克者宜之……補(bǔ)陰而制陽(yáng)。”[12]故黃師在方中添加南沙參以滅水虧而成之虛火,另兼用丹皮炭、茜草等長(zhǎng)于止血而不留瘀之品。若遇咳血量大者,重用白芨粉,研究證實(shí)其止血及促進(jìn)黏膜修復(fù)功能極佳[13]。

    3 驗(yàn)案舉隅

    3.1 實(shí)火案 吳某,男,66歲,2019年1月7日初診。2018年12月患者因痰中帶血,至本院行肺部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢查,提示左肺上葉肺癌(大小約3.8cm×3.0cm)伴肺內(nèi)廣泛性轉(zhuǎn)移考慮,左肺上葉感染,伴縱膈及左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。見(jiàn)圖1A、B。予抗炎止咳等對(duì)癥治療后,行肺穿刺活檢,病理檢查提示:(左上肺占位組織穿刺)浸潤(rùn)性腺癌組織,結(jié)合免疫組化符合肺腺癌(腺泡狀,實(shí)體型),小區(qū)有鱗化?;颊呔芙^放化療及靶向治療,故前來(lái)求診。家屬訴患者平素性情急躁,易動(dòng)怒。癥見(jiàn):咳嗽頻頻,痰中帶血反復(fù)發(fā)作,甚則血塊,晨起明顯,心煩寐差,口苦咽干,納差,二便勻,舌淡紅,苔薄黃,脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷:咯血(肝火上炎證),治法:清肺降火、涼血止血。處方:大薊12g,小薊12g,側(cè)柏炭9g,茜草30g,丹皮9g,大黃炭6g,夏枯草9g,黛蛤散10g,麥冬10g,北沙參15g,炒麥芽15g,炒谷芽15g,生甘草5g。服用7劑后,患者自覺(jué)痰血已無(wú)。遂長(zhǎng)期門(mén)診服用中藥,隨訪3個(gè)月均未再見(jiàn)咳血之癥。2019年4月復(fù)查肺部CT:左肺上葉腫塊影較前大致相仿 (大小約4.0cm×3.1cm)。見(jiàn)圖1C、D。

    按語(yǔ):肝為剛臟,性喜條達(dá)而惡抑郁,該患者平素性情急躁,肝氣郁結(jié),郁久化火,實(shí)火上沖,橫逆犯肺,損傷肺絡(luò),故有咯血。方中大薊、小薊共為君藥,同性涼,味甘苦,擅于涼血止血,并可散瘀;臣以柏炭、茜草,皆可涼血寧血,與君藥相配,既能增涼血之力,又促寧血之功;氣血上溢是由肝氣過(guò)盛而火旺傷及肺金,故以黛蛤散、夏枯草為佐藥,清瀉肝火,氣順火消則血平。治療出血時(shí),不能只顧見(jiàn)血止血,而應(yīng)兼顧化瘀,以免收斂固澀過(guò)強(qiáng)而致瘀塞,是以用丹皮、大黃炭涼血祛瘀,且大黃炭有少許通腑之效,有助于氣降,能夠使血不上溢;火盛易劫傷肺陰,加用麥冬、北沙參育陰生津;另予麥芽、谷芽顧護(hù)脾胃之氣,以防苦寒傷胃。此方集涼血、止血、清火、化瘀于一身,使火清、氣順、血調(diào),則出血自止。

    圖1 患者治療前后肺部CT影像

    3.2 虛火案 侯某,男,87歲,2019年4月22日初診?;颊?018年7月于我院體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉占位 (大小約5.5cm×5.0cm),考慮肺癌伴周?chē)枞匝装Y,伴縱膈淋巴結(jié)腫大?;颊呒覍兕檻]患者高齡體弱,未作穿刺活檢,也未行放化療或靶向治療。2019年4月復(fù)查肺部CT提示左肺上葉占位較前增大 (大小約7.3cm×6.2cm)。見(jiàn)圖2A、B。腫瘤標(biāo)志物:鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原15.7ng·mL-1,癌胚抗原6.85ng·mL-1。既往有高血壓、冠心病、糖尿病史。嗜煙史40余年,平均20支/日。癥見(jiàn):咳嗽頻發(fā),伴少量黏痰,痰中少量血絲,色紅,動(dòng)則氣急明顯,咽干舌燥,胃納佳,夜寐欠安,二便尚可,舌淡紅,苔少,脈細(xì)偏數(shù),尺偏沉。中醫(yī)診斷:咯血(肺腎陰虛證),治法:滋陰潤(rùn)肺、降火寧血。處方:南沙參15g,生地15g,熟地15g,玄參15g,杭白芍15g,貝母10g,天冬10g,麥冬10g,丹皮炭15g,仙鶴草45g,茜草30g,桔梗10g,炙甘草5g。服用4劑后咯血即止。后予上方隨癥加減,門(mén)診隨訪5個(gè)月,未見(jiàn)咯血復(fù)發(fā),2019年10月復(fù)查肺部CT:左肺上葉占位對(duì)比前片略增大(大小約7.9cm×6.8cm),提示病灶穩(wěn)定。見(jiàn)圖2C、D。

    圖2 患者治療前后肺部CT影像

    按語(yǔ):患者長(zhǎng)食煙毒,煙毒為燥熱之品,長(zhǎng)食則傷及肺陰,肺陰虧虛,而金水相生,久則金不生水,水虧火炎而刑肺金,故見(jiàn)咯血。方中二地共奏滋陰而潤(rùn)肺、清虛火而和肺、止咳而寧肺之效;南沙參甘淡而寒,尤擅滅水虧而成之虛火,三藥相伍,共為君藥。臣玄參味甘寒,味寒則善于清熱涼血,味甘則長(zhǎng)于滋陰養(yǎng)肺;天麥二冬協(xié)以滋陰潤(rùn)肺、止咳化痰。君臣相配,肺腎共補(bǔ),腎水得生,水旺則金平,金平則咯血自消。佐杭白芍養(yǎng)血柔肝,再加以貝母散肺郁而止咳除痰。茜草、丹皮炭涼血止血又可活血消瘀,使血止而不留瘀。重用仙鶴草既可收斂止血,又可奏補(bǔ)氣攝血之效?,F(xiàn)代研究表明,仙鶴草對(duì)各種致病菌引起的肺部感染具有抗生素樣的作用[14]。桔梗性散上行,雖似與防止血之上溢的治則不符,但其同清熱涼血之藥相配,可調(diào)暢肺氣,氣行則血安,故咯血更消;且與炙甘草合用可清利咽喉。此方滋腎陰而虛火降之,血絡(luò)安寧,咯血自止。

    4 結(jié)語(yǔ)

    近年來(lái)隨著肺癌發(fā)病率的不斷升高,求治于中醫(yī)的患者也在逐年增加??┭欠伟┡R床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響腫瘤的治療效果和患者的生存質(zhì)量。黃師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),審證求因,認(rèn)為肺癌咯血究其根本在于“火”,其基本病機(jī)為火熱熏灼,肺絡(luò)受損,血溢脈外。辨證時(shí)不離實(shí)與虛兩個(gè)方面,治療上則分別掌握“涼”和“滋”兩大治療原則。實(shí)火者治以涼血清肺,直折其炎火,以十灰散為基礎(chǔ)方;虛者治以滋陰潤(rùn)肺,壯水以滅火,以百合固金湯為基礎(chǔ)方。臨證時(shí)靈活加減,止血的同時(shí)注意顧護(hù)機(jī)體正氣、祛除邪毒,起到止血和抗腫瘤的雙重治療效果。黃師以治火法治療肺癌咯血,不僅能夠減輕患者癥狀,還能提高患者生存質(zhì)量,治療效果顯著,值得臨床推廣借鑒。

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