《御纂醫(yī)宗金鑒》傷科內(nèi)治原則及方藥應(yīng)用特色探研

肖京欣 楊穎 馬建國

1.泰州市中醫(yī)院 江蘇，泰州 225300 2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 3.南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院

《御纂醫(yī)宗金鑒》由吳謙等編撰，是清代乾隆年間政府組織編寫的醫(yī)學(xué)著作。該書匯集了先前中醫(yī)經(jīng)典著作的理論精華，是一部中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的集大成之作，對后世醫(yī)學(xué)教育、理論研究、臨床辨治均產(chǎn)生了重要的影響。其中傷科相關(guān)論述見于《正骨心法要旨》分冊（以下簡稱《要旨》），位于書中的卷八十七至卷九十，共四卷?！兑肌分谐龑频摹罢前朔ā焙屯夤潭ㄆ骶叩氖褂玫韧庵畏ㄟM(jìn)行論述外，對傷科的內(nèi)治法也頗為重視，在第九十卷專門對傷科疾病的內(nèi)治法進(jìn)行了詳細(xì)論述，既論述總的治療原則，又對具體癥狀進(jìn)行分列論述，理、法、方、藥俱全。書中云：“跌撲損傷，雖用手法調(diào)治，恐未盡得其宜，以致有治如未治之苦，則未可云醫(yī)理之周詳也。爰因身體上下、正側(cè)之象，制器以正之，……再施以藥餌之功，更示以調(diào)養(yǎng)之善，則正骨之道全矣?！盵1]1937體現(xiàn)了傷科治療外治（手法與器具）與內(nèi)治缺一不可的思想。作為中醫(yī)傷科學(xué)的特色治法，傷科內(nèi)治法在傷科疾病的治療中能夠起到兼調(diào)患者體質(zhì)、兼療患者雜證，配合外治手法促進(jìn)傷科疾病痊愈的作用。故筆者在此對 《要旨》中的傷科內(nèi)治原則及方藥應(yīng)用特色作一探析，以期能對傷科臨證有所裨益。

1 內(nèi)治法辨治原則

《要旨》內(nèi)治雜證法篇對傷科的內(nèi)治法論述包括方法總論和具體癥狀分論?？傉摬糠謱萍膊〉墓残员憩F(xiàn)如“瘀血”“失血”“疼痛”等癥狀的內(nèi)治原則進(jìn)行分析，分論部分則主要針對各種傷科疾病損傷的具體表現(xiàn)及患者可能兼夾的內(nèi)科疾病癥狀提出辨治原則。

1.1 辨證要點(diǎn) 《要旨》中以“辨瘀血與出血”“辨病位”為辨證要點(diǎn)，其中“辨病位”結(jié)合傷科疾病的特點(diǎn)被具體地分為“辨上、中、下三焦”“辨臟腑”及“辨陽絡(luò)陰絡(luò)”。

1.1.1 首辨瘀血與出血 出血情況是傷科內(nèi)治所要辨明的首要問題，具體應(yīng)辨明瘀血與出血?！兑肌分性疲骸皩难?，須先辨或有瘀血停積，或?yàn)橥鲅^多，然后施以內(nèi)治之法，庶不有誤也?！盵1]1980具體辨別方法為：“夫皮不破而內(nèi)損者，多有瘀血；破肉傷困，每致亡血過多?！盵1]1980針對兩種情況，治法上也有所區(qū)別，對于瘀血應(yīng)活血通利；對于失血者應(yīng)予以補(bǔ)益，并注意行氣活血，以使補(bǔ)而不滯，故有云：“有瘀血者，宜攻利之，亡血者，宜補(bǔ)而行之?！盵1]1980

1.1.2 辨病位 《要旨》在使用內(nèi)治法治療傷科疾病時注重辨別病位，根據(jù)具體情況分別辨三焦、辨受損臟腑和辨陽絡(luò)陰絡(luò)。

1.1.2.1 辨三焦 《要旨》中引用王好古觀點(diǎn)，認(rèn)為傷科瘀血辨治須辨明瘀血停留位置，判斷瘀血所處位置后分別運(yùn)用不同的方藥。有云：“瘀在上部者，宜犀角地黃湯；瘀在中部者，宜桃仁承氣湯；瘀在下部者，宜抵當(dāng)湯之類。”[1]1981

犀角地黃湯出自《外臺秘要》，由犀角（現(xiàn)以水牛角代替）、生地、芍藥、丹皮組成，能夠清熱解毒、涼血散瘀，主治熱入血分證[2]99。方中犀角（水牛角）為君藥，苦寒入心肝血分，能夠清熱涼血、瀉火解毒定驚，因此上焦瘀血可用犀角地黃湯[3]149。

桃仁承氣湯出自《傷寒論》，由桃仁、大黃、芒硝、桂枝、甘草組成，為理血劑，具有逐瘀瀉熱之功效[2]62，《傷寒論》中用于治療下焦蓄血證。后世對本方運(yùn)用有所發(fā)展，不論何處的瘀血證，只要具備瘀熱互結(jié)這一基本病機(jī)，均可加減使用。其中君藥大黃，苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，能夠?yàn)a下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)[3]157，故《要旨》中以桃仁承氣湯治療中焦瘀血。

抵當(dāng)湯出自《傷寒論》，由水蛭、虻蟲、大黃、桃仁組成，為理血劑，能夠破血祛瘀，主治下焦蓄血所致病證[2]68。方中虻蟲、水蛭均咸、苦，入血分，破血逐瘀力強(qiáng)[3]341-342，故《要旨》中瘀血在下焦時使用此方。

1.1.2.2 辨臟腑 傷科的內(nèi)治須辨明損傷臟腑。一方面，傷損會導(dǎo)致臟腑的損傷，或造成出血、瘀血、疼痛，間接導(dǎo)致臟腑郁火或臟腑虧虛。如書中所云：“傷損瘀血泛注之證，乃跌撲血滯所致。蓋氣流而注，血注而凝，或注于四肢關(guān)節(jié)……或留于胸腹腰臀，或漫腫，或結(jié)塊，初起皆屬肝、脾郁火。”[1]1984對于傷損瘀血導(dǎo)致的肝火、脾火，宜先清肝火，再補(bǔ)脾胃；對于病勢遷延日久而致氣血虧虛者，宜補(bǔ)益氣血。

另一方面，臟腑瘀滯或臟腑虧虛會導(dǎo)致出血、瘀血與疼痛的加重?！兑肌分性疲骸皞麚p之證，或患處、或諸竅出血者，此肝火熾盛，血熱錯經(jīng)而妄行也……若中氣虛弱，血無所附而妄行……?；蛟?dú)鈨?nèi)脫，不能攝血?！盵1]1983表明肝火熾盛、中氣虧虛、元?dú)鈨?nèi)脫會使出血加重。針對不同證型的出血宜選用不同的治法，如肝經(jīng)火旺者宜用加味逍遙散清熱養(yǎng)血，中氣虧虛者宜用加味四君子湯、補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中氣，元?dú)鈨?nèi)脫者宜用獨(dú)參湯加炮姜以補(bǔ)氣回陽。

1.1.2.3 辨陽絡(luò)陰絡(luò) 人身之絡(luò)脈可分為陰絡(luò)與陽絡(luò)兩大類。陽絡(luò)多分布于體表，浮現(xiàn)于外，相當(dāng)于體表之毛細(xì)血管、神經(jīng)、肌腱、筋膜、韌帶等組織；而陰絡(luò)與經(jīng)脈一樣，多分布于較深層的組織器官之間，其相當(dāng)于人體內(nèi)較粗大的動脈、靜脈、神經(jīng)、肌腱、筋膜、韌帶等組織[4]?！兑肌分刑岢鰬?yīng)辨明受損的部位屬于陽絡(luò)還是陰絡(luò)。書中云：“凡傷損而犯勞碌，或怒氣肚腹脹悶，或過服寒毒等藥，致傷陽絡(luò)者，則為吐血、衄血、便血、尿血；傷于陰絡(luò)者，則為血積、血塊、肌肉青黑。此皆臟腑虧損，經(jīng)隧失職，急補(bǔ)脾、肺二臟自愈矣。”[1]1983因此，對傷科疾病進(jìn)行內(nèi)治時應(yīng)根據(jù)癥狀判斷受損的是陰絡(luò)還是陽絡(luò)，根據(jù)受損部位的不同采用不同的治療方法。

1.2 治療原則 《要旨》中對傷科內(nèi)治法治療原則的介紹，有的見于傷科治療總論中，有的則見于分論中。筆者通過分析，將之歸納為“瘀血從肝論治”“分階段論治”“調(diào)暢情志”“兼癥施治”四個方面。

1.2.1 瘀血從肝論治 《要旨》中認(rèn)為傷科所致瘀血皆應(yīng)從肝論治。一方面，書中認(rèn)為“蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝”[1]1980。肝主血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的生理功能，血脈的通暢需要肝疏泄功能的正常發(fā)揮。正如《血證論》云：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢。”[5]另一方面，如《要旨》中云，“其痛多在脅肋小腹者，皆肝經(jīng)之道路也”[1]1980，傷科瘀血疼痛多在脅肋部和小腹部，這些都是足厥陰肝經(jīng)走行分布的路線。另外，書中列出的治療瘀血方中，常見柴胡、青皮、川芎等足厥陰肝經(jīng)引經(jīng)藥的使用。

1.2.2 分階段論治 傷科疾病常出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的證候。傷損出血使患者呈現(xiàn)血虛、氣虛證候，而瘀血阻滯又可表現(xiàn)為實(shí)證。對于這種虛實(shí)兼見的情況，《要旨》中采用分階段治療的方法，先去瘀血再調(diào)氣血。

《要旨》總論部分傷科瘀血的論治中提出應(yīng)先去瘀血再調(diào)氣血，有云：“更察其所傷上下輕重淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊，必先逐去瘀血，和榮止痛，然后調(diào)氣血，自無不效。”[1]1980在瘀血作痛分論部分則具體指出：“（宜）先刺去惡血以通壅塞，后用四物湯以調(diào)之?！盵1]1985對于瘀血引起的少腹引陰莖作痛，也宜先祛肝經(jīng)瘀血、清肝經(jīng)郁火再養(yǎng)血，有云：“傷損而少腹引陰莖作痛者，乃瘀血不行，兼肝經(jīng)郁火所致，宜用小柴胡湯加大黃、黃連、山梔服之。待痛勢已定，再用養(yǎng)血之劑，自無不愈矣?！盵1]1989

1.2.3 調(diào)暢情志 《要旨》中提出傷科內(nèi)治須注重調(diào)暢情志，有云：“傷損瘀血泛注之證，乃跌撲血滯所致……此癥若不補(bǔ)氣血，不慎起居，不戒七情……俱屬不治。”[1]1984傷科患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、憤怒等情志癥狀，這些情志癥狀會加重傷科患者的病情，或者使患處遷延難愈。書中列舉了煩躁、忿怒等情志因素會導(dǎo)致的癥狀，并針對這些癥狀提出相應(yīng)的治法，如“傷損之癥……如煩躁脅痛，宜用柴胡四物湯……”[1]1990“因忿怒而肝傷者，用小柴胡湯加山梔、茯苓”[1]1991。

1.2.4 兼癥施治 傷科內(nèi)治法還包括對傷損患者的內(nèi)科兼癥的治療，這些兼癥有的由傷科疾病所引起，如亡血過多會導(dǎo)致眩暈、喘咳、作渴，如疼痛較重會引起喘咳、作嘔；而有的內(nèi)科兼癥如喘咳、挾表等則會加重傷科疾病的癥狀，予以內(nèi)治法調(diào)治有利于促進(jìn)傷科疾病痊愈。

傷損亡血過多而致眩暈者可予六君子湯補(bǔ)益脾胃，嚴(yán)重者可予十全大補(bǔ)湯以氣血雙補(bǔ)；傷損亡血過多致喘咳者可予補(bǔ)氣行血，因氣逆血蘊(yùn)于肺所致者可予宣肺止咳平喘、活血行氣；傷損亡血過多作渴者，予四物湯加人參、白術(shù)以補(bǔ)氣養(yǎng)血；因胃熱傷津所致者，予竹葉黃芪湯以養(yǎng)陰清熱、益氣生津。

傷損之癥兼夾表證會使傷損難愈，應(yīng)予以內(nèi)治法對證治療。對于形氣實(shí)者，可予疏風(fēng)敗毒散，兼顧疏風(fēng)解表與活血行氣；形氣虛者，予加味交加散或羌活乳香湯以疏風(fēng)散寒、益氣活血。

2 方藥應(yīng)用特色

《醫(yī)宗金鑒》中對傷科病癥內(nèi)治的病癥和治療方法均進(jìn)行了較完善的論述，理、法、方、藥俱全。書中用方經(jīng)典，多在用方時加用引藥，還提出“假其熱以行其寒”的用藥思想。

2.1 用方經(jīng)典 《要旨》內(nèi)治法部分用方經(jīng)典，共列內(nèi)服方46首，多出自《證治準(zhǔn)繩》《太平惠民和劑局方》《傷寒論》等經(jīng)典醫(yī)書，集前人遣方用藥之精華，在使用時均具實(shí)效，因此相當(dāng)數(shù)量的方劑被后世作為治療各種損傷的首選用方。書中內(nèi)服方劑具體來源見表1。

2.2 使用引藥 引藥的使用也是《要旨》內(nèi)治法部分的特色。引藥是指能夠引導(dǎo)藥物直達(dá)病所，以及能增效減毒或擴(kuò)大方藥應(yīng)用范圍的藥物[6-7]。在《要旨》中，按使用目的可以將引藥分為引經(jīng)藥和引子藥。

引經(jīng)藥是將藥物功效引入病位的藥物，常參與方劑的組成[6]?！兑肌分袑麚p瘀血?dú)w于肝經(jīng)，因此所列的活血順氣藥中常用柴胡、青皮、川芎等引經(jīng)藥。《要旨》中治療膈上被傷和膈下被傷分別選用清上瘀血湯和消下破血湯。清上瘀血湯中用桔梗以載藥上行，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂：“……借其（桔梗）升上之力，以為舟楫勝載之用，此佐使之職也?！盵8]消下破血湯中用牛膝以引藥下行，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“牛膝，原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)?！盵9]

表1 《要旨》傷科內(nèi)治方出處

引子藥，包括引經(jīng)藥以外的其他具有引導(dǎo)藥物藥性發(fā)揮，或能增強(qiáng)、擴(kuò)大處方療效的藥物，多不屬于方劑組成部分[6]?！兑肌窌袀苾?nèi)治時常用的引子藥包括童便、酒、燈心草、生姜、大棗。童便功善下行，能引肺火，亦能引敗血，以童便為引子藥能加強(qiáng)藥物的活血功效。酒能通血脈、御寒氣、行藥勢，作引子藥能加強(qiáng)藥物溫通經(jīng)脈的功效。燈心草甘、淡、微寒，能夠清心火、利小便，傷科諸證有熱時常以燈心草為引子藥。生姜、大棗補(bǔ)益脾胃，虛證患者應(yīng)用補(bǔ)益藥時常以生姜、大棗為引子藥。

2.3 假其熱以行其寒 《要旨》內(nèi)治法部分提出“假其熱以行其寒”的用藥觀點(diǎn)，有云：“凡瘀血在內(nèi)，大便不通，用大黃、樸硝；血凝而不下者，須用木香、肉桂二、三錢，以熱酒調(diào)灌服之，血下乃生。怯弱之人，用硝、黃而必加木香、肉桂同煎者，乃假其熱以行其寒也?！盵1]1991意在用木香、肉桂之溫?zé)嵘⑾?、黃之寒涼，同時保留硝、黃瀉下攻積、軟堅逐瘀的功效。木香既能行氣助硝、黃瀉下逐瘀，又能健脾、固護(hù)脾胃，諸藥配伍，能起到較好的治療效果。這種“假其熱以行其寒”的靈活用藥方法，能夠給臨證用藥以啟發(fā)。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，57歲，2020年4月20日初診?；颊哂?天前因左股骨頸骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。刻下：左髖部疼痛，情志抑郁，喜嘆息，入睡困難，納谷不馨，大便干，舌黯紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦細(xì)。查體：左髖手術(shù)切口外層敷料干潔，局部無明顯滲血滲液，手術(shù)切口皮膚對合可，肢體末端血運(yùn)、感覺、活動可。中醫(yī)診斷：骨折（脾虛肝郁、瘀血阻滯證），治以疏肝健脾、活血通絡(luò)。處方：當(dāng)歸12g，川芎6g，炒白芍10g，熟地10g，柴胡10g，茯苓12g，白術(shù)15g，炙甘草6g，薄荷6g，酸棗仁20g，桃仁12g，加生姜3片。每日一劑，水煎，早晚溫服。

4月25日復(fù)診。患者服藥后自覺患部疼痛減輕，情緒改善，夜寐安，胃納佳，大便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈微弦。

按：根據(jù)《要旨》中跌打損傷所致瘀血皆歸于肝的理論，以及患者有疼痛、情志抑郁、脈弦等癥狀，因此考慮從肝論治。結(jié)合患者胃納欠佳且舌邊有齒痕，辨證屬脾虛肝郁、瘀血阻滯，故予逍遙散合用四物湯以疏肝健脾、活血止痛，加用桃仁以加強(qiáng)活血之力，且能潤腸通便，并用酸棗仁以養(yǎng)心益肝安神。諸藥合用，兼顧主癥之疼痛、抑郁與兼癥之納差、便秘、寐差，故收效甚佳。

4 結(jié)語

《御纂醫(yī)宗金鑒》是清代政府纂修并頒行的醫(yī)學(xué)教材，內(nèi)容豐富，體例嚴(yán)謹(jǐn)，對后世中醫(yī)學(xué)的發(fā)展及中醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展都具有重要的意義。書中傷科部分具備一套完善的學(xué)術(shù)思想體系，對成書以前的中醫(yī)學(xué)傷科學(xué)術(shù)思想從理論、手法、器具、內(nèi)治用藥等方面進(jìn)行歸納總結(jié)和提煉，對后世中醫(yī)傷科學(xué)術(shù)傳承和發(fā)展產(chǎn)生了深刻的影響。筆者通過對書中傷科部分的內(nèi)治法相關(guān)論述進(jìn)行探析，歸納出傷科內(nèi)治的辨治原則和方藥應(yīng)用特色：傷科內(nèi)治以辨瘀血出血、辨病位為辨證要點(diǎn)；治療原則包括瘀血從肝論治、分階段論治、調(diào)暢情志、兼癥施治；用方經(jīng)典，多在用方時加用引藥，并提出“假其熱以行其寒”的用藥思想。綜上研究，以期能對傷科內(nèi)治的理論研究和臨床應(yīng)用提供借鑒。