輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術治療腎囊性病變的可行性

黃水通　吳愛明　黎志欽

[摘要]目的 探討輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術治療腎囊性病變的可行性。方法 選取我院2018年3月24日～2019年6月25日收治的40例腎囊性病變患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（20例）與對照組（20例）。觀察組采用輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術治療方法，對照組采用腹腔鏡囊腫去頂減壓術治療方法。比較兩組的手術情況、血紅蛋白下降值、血肌酐升高值、并發(fā)癥總發(fā)生率。結果 觀察組的手術時間、術后腸道恢復時間、術后住院時間、術后下床活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組的血紅蛋白下降值、血肌酐升高值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術治療腎囊性病變的可行性較好，可縮短手術時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，能夠促進患者康復，值得臨床推廣。

[關鍵詞]輸尿管軟鏡;鈥激光;腎囊性病變;血肌酐

[中圖分類號] R692.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0092-03

[Abstract] Objective To explore the feasibility of Holmium laser drainage under flexible ureteroscope in the treatment of renal cystic diseases. Methods A total of 40 patients with renal cystic diseases treated in our hospital from March 24， 2018 to June 25， 2019 were selected as the research subjects. They were divided into the observation group （n=20） and the control group （n=20） according to the random number table method. In the observation group， Holmium laser drainage under flexible ureteroscope was used， and in the control group， laparoscopic cyst windowing decompression was applied. The surgical conditions， the decrease of hemoglobin， the increase of serum creatinine， and the total incidence of complications were compared between the two groups. Results In the observation group， the operation time， postoperative intestinal recovery time， postoperative hospital stay， postoperative time of getting out of bed were all shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the observation group， the hemoglobin decreased value， intraoperative blood loss less than that of the control group， and the serum creatinine increased value were both lower than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 5.00%， which was lower than that of the control group accounting for 30.00%， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Holmium laser drainage under flexible ureteroscope has good feasibility in treating renal cystic lesions. It can shorten the operation time， reduce the incidence of complications， and promote patient′s rehabilitation， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Flexible ureteroscope; Holmium laser; Renal cystic disease; Serum creatinine

腎囊性病變（cystic kidney disease）是人體最多見的囊性病變，主要分為遺傳性和非遺性兩大類，遺傳性疾病以多囊腎多見，非遺傳性疾病則以單純性腎囊腫為多見，后者占囊性腎疾病的70%左右[1-3]。腎囊腫較常見的治療方法有開放腎囊腫去頂法、腹腔鏡腎囊腫去頂術等，前者因創(chuàng)傷較大，且復發(fā)率較高，已在臨床中較少應用[4]。腹腔鏡腎囊腫去頂術雖有一定臨床應用方式，但如腎盂旁腎囊腫均無明顯突出于腎表面，則去頂范圍有限，可能增加復發(fā)率。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術經自然腔道路徑，創(chuàng)傷小、恢復快，得到逐步推廣[5]。為進一步探究其臨床療效及安全性，本研究給予兩組患者不同手術方案，對比分析手術情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年3月24日～2019年6月25日收治的40例腎囊性病變患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（20例）與對照組（20例）。觀察組男12例，女8例;年齡34～62歲，平均（42.12±2.31）歲;囊腫部位：左腎13例，右腎7例。對照組男11例，女9例;年齡34～63歲，平均（42.17±2.84）歲;囊腫部位：左腎12例，右腎8例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：均符合腎囊性病變診斷標準[6];均自愿參與且知情同意;依從性較好。排除標準：中途退出者;合并嚴重臟器疾病或惡性腫瘤者;有原發(fā)性精神疾病史或認知功能障礙者。

1.2方法

對照組行腹腔鏡囊腫去頂減壓術治療，采用全身麻醉，患者取側臥位，患側向上，在髂嵴上2～3 cm切開皮膚，使用血管鉗鈍性分開肌層，穿破要背筋膜，插入氣囊導尿，向水囊內注入水300～400 ml，保持3～5 min，抽出囊內液體，拔出氣囊尿管，由此通道放置手術器械，直視下在肋緣下、肋前線及后線部位分別置入套管，觀察腰大肌、腎周筋膜外的脂肪組織，使用操作鉗分開周筋膜，顯露腎臟。電凝止血，沿腎臟表面游離腎臟至腎囊，在囊腫邊緣向外0.5～1.0 cm切除囊壁，吸盡囊液，放置橡皮引流管，釋放CO2。

觀察組行輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術治療，常規(guī)留置輸尿管支架2周，術中患者取斜仰截石位，先平臥，再取健側位，手臂彎曲手架固定，健側手臂外展。患側向上斜仰臥45°左右，腰部懸空伸展顯露穿刺區(qū)。先使用輸尿管硬鏡下異物鉗取出支架管，置入斑馬導絲，撤鏡，沿導絲逆行置入輸尿管軟鏡擴張鞘，將內芯拔出，直視下置入輸尿管軟鏡，軟鏡從鞘內上行，進入集合系統(tǒng)，對手術部位組織關系進行觀察，尋找合適手術部位。鈥激光光纖自囊壁中心向四周放射狀切開，促使囊腔與集合系統(tǒng)相通內引流。最后將導絲上行置入囊腫或憩室囊腔內，撤出軟鏡及擴張鞘，沿導絲逆行留置雙J管，術中B超明確雙J管頭端置于囊腔內引流，術后1～3個月拔除雙J管。

1.3觀察指標及評價標準

觀察分析兩組患者的手術情況、血紅蛋白下降值、血肌酐升高值以及并發(fā)癥發(fā)生率。其中手術情況相關指標包括手術時間、術中出血量、術后腸道恢復時間、術后住院時間、術后下床活動時間;并發(fā)癥包括腰部疼痛、肉眼血尿、發(fā)熱。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以頻數或百分率比較，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況的比較

觀察組的手術時間、術后腸道恢復時間、術后住院時間、術后下床活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組血紅蛋白下降值、血肌酐升高值的比較

觀察組的血紅蛋白下降值、血肌酐升高值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

單純性腎囊腫是腎囊性常見疾病，多無明顯癥狀，隨著疾病發(fā)展，可出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀。臨床認為，囊腫在>4 cm時，才需要進行干預。當囊腫較大時，其可對集合系統(tǒng)產生壓迫作用，此時需積極治療。腎盂旁囊腫周圍血管較多，B超下引導穿刺可導致出血量較多，易引發(fā)并發(fā)癥，不利于預后[7-8]。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術是腎囊性疾病的首選治療方案，但隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，越來越多的新型手術方式逐漸在臨床中被推廣應用，促使治療效果得到進一步提升。有研究報道顯示[9-10]，使用半硬質輸尿管鏡下治療的效果顯著，且隨著軟鏡技術的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡下鈥激光切開內引流治療逐漸得到臨床的推廣。

輸尿管軟鏡技術一般無需建立通道或者僅需建立較細的單個通道，同于CT三維重建，可直觀多角度地對囊腔形態(tài)進行觀察，分析囊腔和集合系統(tǒng)、血管的距離等，能夠為手術的順利進行提供保障[11]。本研究結果顯示，觀察組的手術時間、術中出血量、術后腸道恢復時間、術后住院時間、術后下床活動時間顯著縮短，術中出血量減少（P<0.05），提示輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術可加快患者康復，對機體損傷較小。

在手術操作過程中，需對凸向集合系統(tǒng)囊壁進行定位，確定其最薄弱處，以便減少對機體的損傷，同時切開后需按照順序依次打開，最后進入囊腔;且開窗的范圍應該>1 cm;當鈥激光內切開囊壁時，囊腔內可觀察到煙霧狀改變，術后常規(guī)確認雙J管留置位置，避免引發(fā)并發(fā)癥。近年來超細經皮腎鏡（ultra-mini PCNL，UMP）、超微通道經皮腎鏡（super mini-PCNL，SMP）技術在臨床中的應用逐漸增加，這些技術與軟鏡相結合，可進一步提升腎盞憩室和囊腫檢出率，促使結石得到有效清除，但在手術中需注意預防出血及尿外滲，一旦發(fā)現(xiàn)出血，及時使用電極止血[12-15]。本研究結果顯示，觀察組的血紅蛋白下降值、血肌酐升高值均較低，提示輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術對患者機體影響較小，患者應激反應較小，手術安全性較高。同時在并發(fā)癥發(fā)生率對比中，觀察組明顯較低，僅有1例患者出現(xiàn)腰部疼痛現(xiàn)象，進一步證實輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術的安全性，可作為首選方案。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術治療腎囊性病變的可行性較好，可縮短手術時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，能夠促進患者康復，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]鄭府，胡曉輝，陳洪波，等.微通道經皮腎鏡穿刺內引流與輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流治療腎盂旁囊腫的療效比較[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S1）：311.

[2]楊勇，姚啟盛，陳從波，等.斜仰臥截石位下輸尿管軟鏡鈥激光治療腎盂旁囊性疾病[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2017， 37（3）：389-392.

[3]陸兵，江俊，李磊，等.軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（3）：200-202.

[4]Wang RJ，Wang N，Tang J，et al.The safety and efficacy of MPR-CTU combined with precise intraoperative ultrasonography guided flexible ureteroscope in the treatment of renal cystic disease[J].Exp Ther Med，2018，15（1）：283-287.

[5]楊金輝，孫建濤，郝彤彤，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療單純性腎盂旁囊腫的近期臨床療效分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2018，38（3）：391-394.

[6]景穎，陳揭劍，梅長林，等.對改善全球腎臟病預后組織制定的常染色體顯性多囊腎病專家共識解讀[J].中華內科雜志，2016，55（8）：662-664.

[7]Su J，Zhu Q，Yuan L，et al.Combined laparoendoscopic single-site ureterolithotomy and flexible cystoscopy in the treatment of concurrent large upper ureteral and renal stones[J].Scand J Urol，2017，51（4）：314-318.

[8]鄧林，張力，李涵，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結石的臨床療效及安全性分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2018， 15（5）：85-88.

[9]Kuroda S，Ito H，Sakamaki K，et al.A new prediction model for operative time of flexible ureteroscopy with lithotripsy for the treatment of renal stones[J].PLoS One，2018，13（2）：e0192597.

[10]石軍輝，李勝武，劉勇，等.B超引導下經皮腎鏡鈥激光切開內引流治療腎鈣乳癥的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學，2017，46（33）：4733-4734.

[11]Hu J，Dirie NI，Yang J，et al.Percutaneous ureteroscopy laser unroofing-a minimally invasive approach for renal cyst treatment[J].Sci Rep，2017，7（1）：14 445.

[12]李建友，王勝，陳蕊，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術與開放手術治療輸尿管結石臨床對照研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，22（s1）：26-27.

[13]丁翔，何雪峰，袁和興，等.斜仰截石位輸尿管軟鏡下鈥激光切開內引流治療腎囊性疾病的臨床分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2018，7（6）：12-16.

[14]宣寒青，陳奇，仲海，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術日間手術模式的可行性分析[J].中國激光醫(yī)學雜志，2018， 27（2）：61.

[15]董德鑫，劉廣華，肖河，等.腹腔鏡腎部分切除術治療腎內生型復雜腎囊性病變的臨床探討[J].臨床泌尿外科雜志，2018，33（5）：73-75.

（收稿日期：2019-12-05? 本文編輯：祁海文）