動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測輔助下治療老年高血壓的效果

楊立新

[摘要]目的 探討動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）輔助下老年高血壓的治療效果。方法 選取2016年1月～2018年12月我院收治的133例老年高血壓患者作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（66例）和試驗(yàn)組（67例）。對照組患者依據(jù)診室血壓指導(dǎo)治療，所用藥物在早晨口服;試驗(yàn)組患者依據(jù)ABPM結(jié)果指導(dǎo)治療，根據(jù)患者ABPM結(jié)果決定藥物治療方案。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 試驗(yàn)組患者治療4周后的血壓控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者治療12周后的血壓晨峰占比低于對照組，杓形血壓占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者治療12周后的日間平均收縮壓（dMSBP）、24 h平均收縮壓（24 h MSBP）及、夜間平均收縮壓（nMSBP）均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論ABPM輔助下能夠更好地治療老年高血壓。

[關(guān)鍵詞]動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測;老年高血壓;杓形血壓;血壓晨峰;治療效果

[中圖分類號] R541? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0055-04

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of senile hypertension under the assist of ambulatory blood pressure monitoring （ABPM）. Methods A total of 133 senile patients with hypertension admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected as the research objects， and they were divided into the control group （66 cases） and the experimental group （67 cases） according to the random number table method. The patients in the control group were guided according to the blood pressure in the clinic， and the drugs were taken orally in the morning. The patients in the experimental group were guided according to the ABPM results， and the drug treatment plan was decided according to the patients′ ABPM results. The therapeutic effect of the two groups was compared. Results The blood pressure control rate of patients in the experimental group after 4 weeks of treatment was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of morning peak blood pressure of patients in the experimental group after 12 weeks of treatment was lower than that in the control group， the proportion of dipper-shaped blood pressure was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The daily mean systolic blood pressure （dMSBP）， 24-hour mean systolic blood pressure （24 h MSBP） and night mean systolic blood pressure （nMSBP） of the patients in the experimental group after 12 weeks of treatment were all lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The therapeutic effect of senile hypertension is better under the assist of ABPM.

[Key words] Ambulatory blood pressure monitoring; Senile hypertension; Dipper-shaped blood pressure; Morning peak blood pressure; Therapeutic effect

高血壓是老年人最常見的慢性疾病，可嚴(yán)重危害老年人的身體健康。在國內(nèi)，高血壓患者多達(dá)3億，其中65歲以上人群患病率高達(dá)49%，80歲以上人群患病率甚至超過90%[1]。然而我國目前對于高血壓的治療效果不佳。高血壓的知曉率、治療率和控制率均不樂觀。據(jù)研究顯示，我國老年高血壓的控制率僅為18.2%[2]。明確患者的血壓水平是治療老年高血壓的重要前提。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）可全面反映患者24 h的血壓狀況，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)評估患者的血壓水平并進(jìn)行有效干預(yù)，從而降低患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率，改善預(yù)后，對高血壓的診斷、治療具有重要參考意義。本研究選取我院收治的133例老年高血壓患者作為研究對象，旨在探討ABPM輔助下老年高血壓的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年12月我院收治的133例老年高血壓患者作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（66例）和試驗(yàn)組（67例）。對照組中，男31例，女35例;年齡62～93歲，平均（71.8±6.3）歲。試驗(yàn)組中，男33例，女34例;年齡64～96歲，平均（73.7±8.9）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國高血壓防治指南2010》[3]中原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓;②合并房顫;③依從性差不配合檢查及治療;④合并嚴(yán)重軀體疾病及各種慢性病終末期。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象和/或監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。研究中共有5例因軀體疾病加重或不配合檢查治療等原因出組，實(shí)際完成研究患者128例，其中試驗(yàn)組65例，對照組63例。

1.2方法

入院24 h內(nèi)對照組和試驗(yàn)組患者均采用汞柱式血壓計(jì)測量診室血壓并監(jiān)測24 h動(dòng)態(tài)血壓。手動(dòng)測量血壓前30 min內(nèi)禁止患者吸煙、飲茶和喝咖啡，休息15 min后測量雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓。以血壓偏高一側(cè)為監(jiān)測臂。

采用美國Welch Allyn，Inc.公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)血壓檢測儀（型號 ABPM6100）監(jiān)測患者24 h動(dòng)態(tài)血壓。同樣以肱動(dòng)脈血壓值偏高一側(cè)為監(jiān)測臂。受試者日常生活不受限制，但在儀器測壓時(shí)安靜不動(dòng)，上臂與心臟同一水平，測壓時(shí)上臂避免受到壓迫。監(jiān)測起止時(shí)間為6∶00～次日6∶00。日間間隔（6∶00～22∶00）30 min/次，夜間（22∶00～次日6∶00）60 min/次。有效收縮壓數(shù)值為70～260 mmHg、有效舒張壓數(shù)值為40～150 mmHg。脈壓20～150 mmHg，監(jiān)測成功率>80%為有效監(jiān)測。夜間血壓下降>10%為杓型血壓，≤10%為非杓型血壓。清晨醒后2 h內(nèi)收縮壓減去夜間最低收縮壓并計(jì)算平均值，若>28 mmHg即診斷為血壓晨峰[4]。

兩組患者均在副主任醫(yī)師指導(dǎo)下決定治療方案。對照組患者依據(jù)手動(dòng)測壓結(jié)果調(diào)整治療方案，給予長效或緩釋降壓藥物，早晨服藥。試驗(yàn)組患者在ABPM指導(dǎo)下，根據(jù)患者的血壓水平、血壓節(jié)律，結(jié)合藥物發(fā)揮作用的高峰時(shí)間，分時(shí)段給藥。兩組患者均常規(guī)選用五大類（鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、利尿劑、β受體阻斷劑類）降壓藥，優(yōu)先使用長效或緩釋降壓藥物。

1.3觀察指標(biāo)

每周監(jiān)測診室血壓及ABPM。比較兩組患者治療4、8、12周后的血壓控制率，診室血壓<140/90 mmHg為血壓控制達(dá)標(biāo)[12]。治療12周后記錄兩組患者的血壓晨峰、杓形血壓情況，觀察兩組患者的動(dòng)態(tài)血壓，如24 h平均收縮壓（24 h MSBP）、24 h平均舒張壓（24 h MDBP）、日間平均收縮壓（dMSBP）、日間平均舒張壓（dMDBP）、夜間平均收縮壓（nMSBP）、夜間平均舒張壓（nMDBP）

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療4、8、12周后血壓控制率的比較

試驗(yàn)組患者治療4周后的血壓控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療8、12周后的血壓控制率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組患者治療8、12周后的血壓控制率均高于本組治療4周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組患者治療12周后的血壓控制率與本組治療8周后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組患者治療8及12周后的血壓控制率與本組治療4周后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療12周后血壓晨峰、杓形血壓占比的比較

試驗(yàn)組患者治療12周后的血壓晨峰占比低于對照組，杓形血壓占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療12周后動(dòng)態(tài)血壓的比較

試驗(yàn)組患者治療12周后的dMSBP、24 h MSBP及nMSBP均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療12周后的dMDBP、24 h MDBP及nMDBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

高血壓的診斷傳統(tǒng)上以診室血壓作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。存在一定的偶然性，并受環(huán)境因素等影響，容易漏診、誤診。西班牙一項(xiàng)大規(guī)模人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白大衣高血壓占21.7%，隱性高血壓占7%[5]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，診室高血壓發(fā)生率為6.3%～12.5%，隱匿性高血壓發(fā)生率為9.7%～19.6%[6]。《中國高血壓防治指南2010》[3]中定義ABPM高血壓診斷界值為日間135/85 mmHg，夜間120/70 mmHg，24 h 130/80 mmhg。從而使ABPM得以在高血壓診斷中發(fā)揮重要作用，可有效避免漏診、誤診。

長期血壓增高使心、腦、腎等臟器處于壓力負(fù)荷狀態(tài)，損害機(jī)體代償調(diào)節(jié)機(jī)制，可引起靶器官受損。有研究證實(shí)，血壓波動(dòng)水平與高血壓患者靶器官損害具有強(qiáng)烈的相關(guān)性，作為預(yù)測因子的作用優(yōu)于診室血壓[7]。高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，當(dāng)兩種疾病并存時(shí)，心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)倍增[8]?；颊哐獕旱陀?50/80 mmHg時(shí)，心力衰竭發(fā)生率可降低64%，缺血性腦卒中發(fā)生率降低39%，總死亡率降低21%[9]。提示早期發(fā)現(xiàn)并有效控制高血壓能夠減少心腦血管事件，改善預(yù)后。

但老年患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，降壓速度不宜過快。還應(yīng)注意監(jiān)測夜間血壓，避免過度降壓誘發(fā)心腦血管疾病。血壓過高或過低均可損害患者認(rèn)知功能[10]。夜間血壓過低更易發(fā)生腦血管病，認(rèn)知功能下降也較快[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療4周后的血壓控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療期間均無心腦血管事件發(fā)生。提示ABPM有助于安全快速控制患者血壓。

隨著時(shí)代進(jìn)步，高血壓的治療從最初的單純控制血壓，發(fā)展到強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，加強(qiáng)靶器官的保護(hù)?！陡啐g老年人血壓管理中國專家共識》[12]建議：對≥80歲的老年人血壓≥160/90 mmHg為藥物治療的起點(diǎn)，先控制在<150/90 mmHg，如可耐受再降至<140/90 mmHg，以130/60 mmHg為降壓低限值。60～79歲的老年人，血壓≥140/90 mmHg考慮藥物治療，目標(biāo)值<140/90 mmHg。對于病情穩(wěn)定的腦卒中患者降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg;冠心病患者血壓<140/90 mmHg，如能耐受血壓則可降至<130/90 mmHg，老年糖尿病患者<140/90 mmHg;伴腎臟病但無蛋白尿患者<140/90 mmHg，有蛋白尿則降至<130/80 mmHg。

本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者治療12周后的dMSBP、24 h MSBP及nMSBP均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示ABPM輔助下可以更加精準(zhǔn)控制血壓。正常機(jī)體在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能影響下，清晨6～8時(shí)和下午2～4時(shí)各有1個(gè)高峰，凌晨2～3時(shí)血壓最低，呈雙峰一谷的杓形血壓。該現(xiàn)象能有效保護(hù)重要器官功能。

老年患者血壓節(jié)律異常發(fā)生率高，表現(xiàn)為非杓形甚至呈反杓型，容易導(dǎo)致靶器官損害。有報(bào)道顯示[13]，反杓型血壓引起出血性腦卒中的概率明顯增加。Verdecchia等[14]開展的一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)非杓型血壓可明顯增加患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

血壓節(jié)律異常還可損害患者認(rèn)知功能[15-16]。嚴(yán)重威脅老年人的身心健康，需要臨床醫(yī)生密切重視。早期給予老年患者降壓藥物干預(yù)并調(diào)整血壓晝夜節(jié)律可有效延緩認(rèn)知功能損害進(jìn)程并降低老年期癡呆患病率[17]。

除外血壓節(jié)律異常，血壓晨峰現(xiàn)象亦是老年高血壓患者的常見表現(xiàn)。血壓晨峰現(xiàn)象指清晨醒后血壓急劇上升的現(xiàn)象。有研究報(bào)道，血壓晨峰為腦血管病的高危因素，容易在清晨發(fā)生心腦卒中?？稍黾有哪X血管事件發(fā)生率及全因死亡率[18-19]。Hermida等[20]曾對180例未經(jīng)治療的高血壓患者進(jìn)行為期8周的降壓治療，發(fā)現(xiàn)夜間給藥可以有效糾正血壓節(jié)律異常?！独夏耆水惓Ｑ獕翰▌?dòng)臨床診療中國專家共識》[21]建議：針對老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常和晨峰血壓增高，采用給予長效降壓藥物，分時(shí)段給藥。對于非杓型血壓患者，睡前服藥有利于夜間血壓控制。

本研究中，試驗(yàn)組對于杓型血壓患者，選擇在早晨給藥;效果不佳者考慮加量、換藥或加用第二種降壓藥;對于非杓型血壓患者，則在夜間服藥。首先選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物以對抗夜間腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活，擇情選用B受體阻滯劑降低夜間交感系統(tǒng)的興奮。效果不佳者考慮加量、換藥或加用第2種降壓藥物，必要時(shí)在早晨加用第3種降壓藥。失眠也可導(dǎo)致老年人血壓節(jié)律異常。試驗(yàn)中對于失眠者給予安眠藥物，并避免夜間應(yīng)用利尿劑。試驗(yàn)組患者治療12周后的血壓晨峰占比低于對照組，杓形血壓占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示ABPM有助于改善患者血壓節(jié)律，避免血壓晨峰。

如今，健康觀念不再只是身體健康，而是強(qiáng)調(diào)身心健康。高血壓的治療也從單純強(qiáng)調(diào)降低血壓，發(fā)展為注重個(gè)體化治療，保護(hù)重要臟器功能，并注意糾正血壓節(jié)律異常，防止認(rèn)知功能受損，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，ABPM可全面反映高血壓患者的血壓水平和血壓節(jié)律，預(yù)測心血管病風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床醫(yī)生正確診治，還有利于患者了解自身血壓水平及治療效果，從而增加治療依從性。對于老年高血壓的防控具有重要臨床意義。

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（收稿日期：2020-02-12? 本文編輯：任秀蘭）