宮頸連續(xù)環(huán)形縫合術(shù)在宮頸冷刀錐切術(shù)中的應(yīng)用研究

肖菊英 羅建秀 韓賢華 歐陽(yáng)云雁 黃雪梅

【摘要】 目的：探討宮頸冷刀錐切術(shù)后連續(xù)環(huán)形縫合法的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年10月-2019年4月在本院婦科診斷為宮頸高級(jí)別病變（HSIL），行宮頸冷刀錐切術(shù)的患者61例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為連續(xù)環(huán)形縫合組（30例）和傳統(tǒng)“W”型縫合組（31例）。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、錐高、錐底直徑、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后住院時(shí)間及宮頸黏膜增生情況。結(jié)果：兩組錐高、錐底直徑、術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;連續(xù)環(huán)形縫合組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)“W”型縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傳統(tǒng)“W”縫合組術(shù)后出現(xiàn)4例宮頸黏膜增生，連續(xù)環(huán)形縫合組未出現(xiàn)宮頸黏膜增生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后均未采取醫(yī)療措施止血，均未出現(xiàn)宮頸粘連或狹窄。結(jié)論：宮頸連續(xù)環(huán)形縫合法術(shù)中止血效果確切，術(shù)后宮頸成形美觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 宮頸高級(jí)別病變 宮頸冷刀錐切術(shù) 連續(xù)環(huán)形縫合法 “W”型縫合法

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of continuous circular suture after cervical cold knife conization. Method： A total of 61 patients who diagnosed with high grade cervical lesion （HSIL）， in the department of gynaecology of our hospital from October 2016 to April 2019 and underwent cervical cold knife conization were selected as the study subjects. They were randomly divided into the continuous circular suture group （30 cases） and the traditional "W" suture group （31 cases）. The operative time， cone height， cone bottom diameter， intraoperative blood loss， postoperative blood loss， postoperative hospital stay and cervical mucosal hyperplasia were compared between two groups. Result： There were no significant difference between two groups in cone height， cone bottom diameter， postoperative blood loss， operation time and postoperative hospital stay （P>0.05）. The intraoperative blood loss in the continuous circular suture group was less than that in the traditional "W" suture group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were 4 cases of cervical mucosal hyperplasia in the traditional "W" suture group， but no cervical mucosal hyperplasia in the continuous circular suture group， the difference between two groups was statistically significant （P<0.05）. In two groups， no medical measures were taken to stop bleeding， and no cervical adhesion or stenosis were observed. Conclusion： The hemostatic effect of continuous circular suture of cervix is accurate and the cervix is beautiful after operation， which is worthy of clinical application.

[Key words] High grade cervical lesions Cold knife conization of cervical Continuous circular suture method "W" suture methodFirst-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.028

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，2016年我國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）的數(shù)據(jù)顯示我國(guó)2015年宮頸癌發(fā)病率高達(dá)98.9/100 000，死亡率為30.5/100 000，且近十年發(fā)病率逐年增高[1]。隨著人們健康意識(shí)的日益增強(qiáng)，宮頸癌篩查方法的廣泛應(yīng)用，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）發(fā)生率明顯上升，并呈年輕化趨勢(shì)。CIN指宮頸上皮不典型增生病變，與高危型HPV感染、吸煙、陰道炎等因素相關(guān)[2]。對(duì)年輕患者及要求保留子宮的患者，宮頸錐切術(shù)是治療CIN的重要方法。目前常用的方法包括宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）、宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）、宮腔鏡輔助傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)[3-5]。近年LEEP的應(yīng)用日益廣泛，但對(duì)于宮頸高級(jí)別病變（HSIL）、原位癌，LEEP術(shù)不能完全替代CKC，CKC仍是治療CIN的經(jīng)典方法。其優(yōu)點(diǎn)為無(wú)電熱效應(yīng)，不破壞切緣，手術(shù)標(biāo)本完整，利于病理明確病變范圍[6]。術(shù)中及術(shù)后出血為CKC最主要的并發(fā)癥，也因此限制了其臨床應(yīng)用，徹底止血顯得尤為重要，止血方法很多，Segondy等[7]認(rèn)為縫合法優(yōu)于電凝止血，且能有效恢復(fù)子宮頸正常解剖，并可縮短手術(shù)。本研究旨在探討改良宮頸縫合法—宮頸連續(xù)環(huán)形縫合法用于CKC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2019年4月在本院婦科診斷為HSIL行宮頸冷刀錐切術(shù)的患者61例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸高級(jí)別病變伴或不伴累腺;②宮頸原位腺癌和原位鱗癌;③要求保留子宮且有生育要求。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性陰道炎及盆腔炎;②合并妊娠;③合并全身重大疾病不宜手術(shù)者等。隨機(jī)分為連續(xù)環(huán)形縫合組30例和傳統(tǒng)“W”型縫合組31例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組均進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，采用腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用宮頸冷刀錐切術(shù)切除宮頸病變部分。術(shù)前均使用稀釋后的垂體后葉素6單位宮頸注射，手術(shù)范圍為碘不染色區(qū)外至少0.5 cm處錐形切除部分宮頸，宮頸創(chuàng)面均縫合止血，術(shù)后填塞明膠海綿一塊，留置尿管12 h，術(shù)后抗生素預(yù)防感染24 h。

1.2.2 傳統(tǒng)“W”型縫合組 用1-0可吸收線于宮頸外切緣2點(diǎn)位置進(jìn)針，錐尖部位出針，12點(diǎn)位置創(chuàng)面進(jìn)針，自黏膜面外0.5 cm處出針，10點(diǎn)處錐尖處進(jìn)針，自10點(diǎn)黏膜面出針，構(gòu)成宮頸前唇“W”型，同中方法縫合下唇，收緊宮頸后、前唇縫線，于9、3點(diǎn)打結(jié)。

1.2.3 連續(xù)環(huán)形縫合組 （1）用1-0可吸收線在宮頸2～3點(diǎn)切緣外2 cm進(jìn)針，穿透宮頸管壁，自錐切創(chuàng)面頂端宮頸管黏膜面出針，于錐切底切緣1～2點(diǎn)帶邊緣褥式縫合1針，再?gòu)腻F切創(chuàng)面頂端近宮頸管黏膜處進(jìn)針，穿透宮頸管壁，于12～1點(diǎn)切緣外2 cm出針，收緊縫線，使宮頸鱗狀上皮覆蓋壓迫錐切創(chuàng)面;（2）連續(xù)用該線跨過(guò)12點(diǎn)自宮頸11～12點(diǎn)切緣外2 cm進(jìn)針，穿透宮頸管壁，自錐切創(chuàng)面頂端宮頸管黏膜面出針，于錐切底切緣10～11點(diǎn)帶邊緣褥式縫合1針，再?gòu)腻F切創(chuàng)面頂端近宮頸管黏膜處進(jìn)針，穿透宮頸管壁，于9～10點(diǎn)切緣外2 cm出針，收緊縫線，使宮頸上皮包埋覆蓋錐切創(chuàng)面;

（3）繼續(xù)逆時(shí)針?lè)较蚩邕^(guò)9點(diǎn)自宮頸8～9點(diǎn)切緣外2 cm進(jìn)針，穿透宮頸管壁，自錐切創(chuàng)面頂端宮頸管黏膜面出針，于錐切底切緣7～8點(diǎn)帶邊緣褥式縫合1針，再?gòu)腻F切創(chuàng)面頂端近宮頸管黏膜處進(jìn)針，穿透宮頸管壁，于6～7點(diǎn)切緣外2 cm出針，收緊縫線，使宮頸上皮包埋覆蓋錐切創(chuàng)面;（4）繼續(xù)逆時(shí)針?lè)较蚩邕^(guò)6點(diǎn)自宮頸5～6點(diǎn)切緣外2 cm進(jìn)針，穿透宮頸管壁，自錐切創(chuàng)面頂端宮頸管黏膜面出針，于錐切底切緣4～5點(diǎn)帶邊緣褥式縫合1針，再?gòu)腻F切創(chuàng)面頂端近宮頸管黏膜處進(jìn)針，穿透宮頸管壁，最后于3～4點(diǎn)切緣外2 cm出針，收緊縫線，使整個(gè)宮頸鱗狀上皮包埋覆蓋錐切創(chuàng)面，與2～3點(diǎn)進(jìn)針尾線打結(jié)（圖1）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組觀察指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、錐切宮頸錐底寬（錐底直徑）、錐切宮頸錐高（錐高）、術(shù)后住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間：從手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中出血量：根據(jù)術(shù)中吸引器及浸濕紗布數(shù)量估計(jì)。術(shù)后出血量：根據(jù)手術(shù)后結(jié)束至出院時(shí)陰道出血量。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血量、術(shù)后出血需要醫(yī)療措施干預(yù)、術(shù)后感染、宮頸粘連及狹窄、宮頸黏膜增生、術(shù)后病理情況。術(shù)后6～8周隨訪宮頸愈合及狹窄情況。術(shù)后出血量需要醫(yī)療措施干預(yù)：術(shù)后陰道出血量超過(guò)月經(jīng)量需要采取措施如陰道填塞、電凝或縫扎止血等。宮頸粘連或狹窄：術(shù)后出現(xiàn)痛經(jīng)或閉經(jīng)需要擴(kuò)張宮頸。術(shù)后4～8周返院復(fù)診，了解宮頸創(chuàng)面愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 兩組錐高、錐底直徑、術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;連續(xù)環(huán)形縫合組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)“W”型縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 傳統(tǒng)“W”縫合組術(shù)后出現(xiàn)4例宮頸黏膜增生，連續(xù)環(huán)形縫合組未出現(xiàn)宮頸黏膜增生，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后均未采取醫(yī)療措施止血，均未出現(xiàn)宮頸粘連或狹窄。

2.4 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較 連續(xù)環(huán)形縫合組術(shù)后病理結(jié)果為宮頸原位癌8例，其中原位鱗癌

6例，原位腺癌2例，切緣均陰性，6例術(shù)后6周行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，2例隨訪;高級(jí)別病變切緣陽(yáng)性1例，補(bǔ)行宮頸錐切，切緣陰性隨訪;高級(jí)別病變切緣陰性15例;低級(jí)別病變切緣陰性4例;宮頸炎2例。“W”型縫合組術(shù)后病理結(jié)果為宮頸原位癌7例，其中原位鱗癌5例，原位腺癌2例，切緣均陰性，6例術(shù)后6周行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，1例隨訪;高級(jí)別病變切緣陽(yáng)性2例，1例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，1例補(bǔ)行宮頸錐切，切緣陰性隨訪;高級(jí)別病變切緣陰性16例;低級(jí)別病變切緣陽(yáng)性1例，低級(jí)別病變切緣陰性3例;宮頸炎2例。見(jiàn)表3。

3 討論

臨床常用的宮頸錐切術(shù)包括CKC、LEEP、宮腔鏡輔助傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)。宮頸錐切術(shù)在診斷方面的指征為：（1）陰道鏡無(wú)法看到病變的邊界;（2）陰道鏡未見(jiàn)鱗柱交界;（3）主要病灶位于子宮頸管內(nèi)，超出陰道鏡能檢查到的范圍;（4）宮頸刮片為CINⅡ或CINⅢ;（5）子宮頸管搔刮術(shù)所得標(biāo)本病理報(bào)告為異?；虿荒芸隙?（6）細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢檢查結(jié)果不同;（7）細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢為可疑的浸潤(rùn)癌;（8）疑為子宮頸腺癌。宮頸錐切術(shù)在治療方面的指征：（1）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí);（2）宮頸原位鱗癌;（3）宮頸原位腺癌;（4）ⅠA1期宮頸癌。文獻(xiàn)[8]報(bào)道早期浸潤(rùn)癌只要浸潤(rùn)深度不超過(guò)3 mm，且無(wú)血管淋巴間隙受累，均可以成功地用宮頸錐切術(shù)進(jìn)行治療。冷刀錐切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為能夠提供完整的標(biāo)本，了解病變分級(jí)、范圍及程度，相比LEEP術(shù)而言對(duì)組織無(wú)熱損傷，對(duì)術(shù)后組織病理學(xué)影響較小。缺點(diǎn)包括費(fèi)時(shí)、術(shù)中出血量多，容易感染、術(shù)后并發(fā)癥多等，如宮頸狹窄、粘連、宮頸機(jī)能不全、早產(chǎn)等[9-10]。

出血是宮頸錐切術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥，宮頸處血液供應(yīng)豐富，創(chuàng)面出血常見(jiàn)于3、9點(diǎn)，其次是創(chuàng)面滲血，術(shù)后出血亦為術(shù)中止血不完善所致[11-12]，因此術(shù)中止血徹底顯得尤為重要。目前的止血方法主要有電凝法及縫合法，縫合法與電凝法相比，止血效果更佳、能有效恢復(fù)宮頸正常解剖，且能縮短手術(shù)時(shí)間。宮頸縫合方法有很多種，sturmdorf縫合法、“U”型縫合法、“W”型縫合法、“8”字縫合法、荷包縫合法、背帶式縫合法、極簡(jiǎn)式縫合法、多種改良sturmdorf縫合法[13-16]。本研究結(jié)果顯示兩組錐高、錐底直徑、術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;連續(xù)環(huán)形縫合組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)“W”型縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示連續(xù)環(huán)形縫合和傳統(tǒng)“W”型縫合在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)中作用相當(dāng)，但連續(xù)環(huán)形縫合在術(shù)中止血效果更佳。這主要是因?yàn)檫B續(xù)環(huán)形縫合是每一針縫線都與上一針線套交鎖環(huán)繞，能夠獲取均勻的切口對(duì)口張力，用于宮頸冷刀錐切術(shù)中可在宮頸表面形成多個(gè)相連的“環(huán)形縫線”，環(huán)形縫線與宮頸接觸面積增加，減少了鱗狀上皮組織的活動(dòng)度。另外可吸收線穿透宮頸管壁至宮頸外側(cè)2 cm處，且在3、6、9、12點(diǎn)縫線連續(xù)跨過(guò)收緊，正好壓迫3、9點(diǎn)處子宮血運(yùn)豐富區(qū)，達(dá)到較好的壓迫止血效果[17-20]。連續(xù)環(huán)形縫合組宮頸黏膜增生較傳統(tǒng)“W”型縫合組明顯減少。這主要是由于縫線從宮頸管黏膜出來(lái)，宮頸鱗狀上皮組織完整覆蓋錐切創(chuàng)面，不容易造成宮頸管狹窄和宮頸黏膜增生，術(shù)口成形美觀。

綜上所述，應(yīng)用宮頸連續(xù)環(huán)形縫合法術(shù)中止血效果確切，術(shù)后宮頸成形美觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-31） （本文編輯：姬思雨）