重癥監(jiān)護(hù)病房尿源性膿毒癥46例病原菌分布及預(yù)后分析

詹志芳 崔熙軍

【摘要】 目的：探討重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）尿源性膿毒癥患者的病原菌分布特點(diǎn)及預(yù)后判斷。方法：回顧性分析2015年3月-2020年1月ICU收治的46例尿源性膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)患者入ICU后28 d內(nèi)是否死亡分為存活組（n=29）和死亡組（n=17）。比較兩組臨床特征，分析所有患者病原菌分布及耐藥情況，比較兩組尿、血培養(yǎng)陽(yáng)性率。結(jié)果：死亡組年齡、入ICU時(shí)序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分、合并排尿困難及長(zhǎng)期留置尿液引流管的比例均明顯高于存活組（P<0.05）。46例患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性

22例，分離病原菌24株，其中革蘭陰性菌19株（79.2%），革蘭陽(yáng)性菌4株（16.7%），真菌1株（4.2%）。46例患者血培養(yǎng)陽(yáng)性10例，培養(yǎng)菌株10株，其中大腸埃希氏菌8株（80.0%）。大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌及變形桿菌均對(duì)亞胺培南最敏感。大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦與阿米卡星較為敏感;肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星和左氧氟沙星敏感;糞腸球菌與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）均對(duì)萬(wàn)古霉素最敏感。兩組尿、血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：尿源性膿毒癥高發(fā)于尿路梗阻患者及高齡、有糖尿病病史及免疫力低下者;高齡尿源性膿毒癥患者更容易死亡，SOFA評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)判斷膿毒癥患者預(yù)后意義重大。其致病菌以革蘭陰性桿菌為主，可以合并革蘭陽(yáng)性球菌或真菌感染;應(yīng)根據(jù)其致病菌特點(diǎn)早期應(yīng)用有效抗菌藥物，并及時(shí)解除尿路梗阻。

【關(guān)鍵詞】 尿源性膿毒癥 病原菌分布

[Abstract] Objective： To explore the distribution characteristics of pathogen and prognosis in patients with urosepsis in intensive care unit （ICU）. Method： The clinical data of 46 patients with urosepsis in ICU from March 2015 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to whether the patients died within 28 d after ICU admission， they were divided into survival group （n=29） and death group （n=17）. The clinical characteristics of the two groups were compared. The distribution of pathogen and drug resistance of all patients were analyzed， and the positive rates of urine and blood culture were compared between the two groups. Result： The age， entered the ICU sequential organ failure assessment （SOFA） score， acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） score， the proportion of patients with dysuria and long-term retention of urine drainage tube of the death group were significantly higher than those in the survival group （P<0.05）. Among the 46 patients， 22 cases were positive in urine culture and 24 strains of pathogenic bacteria were isolated， including 19 strains （79.2%） Gram-negative bacteria， 4 strain （16.7%） Gram-positive bacteria and 1 strain （4.2%） fungus strain. Among the 46 patients， 10 cases were positive in blood culture and 10 strains were cultured， including 8 strains （80.0%） of Escherichia coli. Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Proteobacteria were the most sensitive to Imipenem. Escherichia coli was sensitive to Piperacillin/Tazobactam and Amikacin. Klebsiella pneumoniae was sensitive to Amikacin and Levofloxacin. Both Enterococcus faecalis and Methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） were the most sensitive to Vancomycin. There was no significant difference in the positive rate of urine and blood culture between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Urosepsis is more common in patients with urinary tract obstruction， older age， a history of diabetes， or immunocompromise. Older patients with urosepsis are more likely to die. The SOFA score and APACHE Ⅱ score is of great significance to judge the prognosis of patients with urosepsis. The pathogenic bacteria are mainly Gram-negative bacilli， which can be combined with Gram-positive cocci or fungal infections. According to the characteristics of pathogen， effective antibiotics should be applied early and urinary obstruction should be removed in time.

[Key words] Urosepsis Pathogen distribution

First-authors address： Nanyuan Hospital of Fengtai District， Beijing 100076， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.014

膿毒癥（sepsis）是一種由于病原微生物嚴(yán)重感染導(dǎo)致的臨床綜合征，在ICU具有較高的發(fā)生率及病死率。近年來(lái)，臨床上膿毒癥的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，而病死率卻逐年下降，說(shuō)明膿毒癥的臨床診治水平在不斷提高[1]。盡管如此，但因膿毒癥病死的人數(shù)無(wú)明顯減少，成為重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者死亡的主要原因，所以備受關(guān)注[2]。尿源性膿毒癥是發(fā)生在泌尿系統(tǒng)感染基礎(chǔ)上的膿毒癥[3]。相關(guān)研究報(bào)道尿源性膿毒癥大約占所有膿毒癥患者的20%～30%[4]。為提高尿源性膿毒癥的臨床診治水平，本研究回顧性分析了2015年3月-2020年1月本院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）收治的尿源性膿毒癥患者46例的臨床資料，探討其病原菌分布及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月-2020年1月本院ICU收治的尿源性膿毒癥患者46例的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥、重癥膿毒癥（severe sepsis）、膿毒性休克（septic shock）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年國(guó)際膿毒癥共識(shí)會(huì)上制定的關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分[5]，SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南2014 版》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲;（2）具有明顯泌尿系統(tǒng)感染癥狀，包括尿路刺激表現(xiàn)、下腹疼痛、腰痛或腎區(qū)叩痛等，尿常規(guī)示白細(xì)胞升高，尿亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性和/或尿培養(yǎng)陽(yáng)性;（3）符合尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)間不超過(guò)48 h死亡及其他部位感染。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后進(jìn)行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，入ICU后或轉(zhuǎn)入ICU前進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。采用BD Phoenix全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀、配套的細(xì)菌鑒定/藥敏板、鄭州安圖生物工程股份有限公司出品的哥倫比亞血瓊脂平板等進(jìn)行病原菌分離、鑒定和藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格遵循全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI2011）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀?；颊呷隝CU后，按照2012年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（surviving sepsis campaign，SSC）指南給予治療，包括30～60 min內(nèi)給予1 000～1 500 mL晶體液行液體復(fù)蘇[7]。在留取病原學(xué)檢查標(biāo)本后盡早根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用廣譜抗菌藥物。對(duì)膿毒性休克患者應(yīng)用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素泵入，使平均動(dòng)脈壓維持>65 mm Hg;對(duì)持續(xù)低血壓或血乳酸>4 mmol/L

的患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)液體復(fù)蘇，維持中心靜脈壓達(dá)到8 mm Hg，可同時(shí)應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺，或輸注紅細(xì)胞懸液，保持中心靜脈血氧飽和度達(dá)到70%以上。對(duì)長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者予以更換導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗，對(duì)急性尿潴留患者給予留置導(dǎo)尿，或膀胱穿刺造瘺;對(duì)惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻腎積水患者給予經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流手術(shù)或輸尿管支架置入術(shù);合并糖尿病患者可胰島素泵入控制血糖;對(duì)腎功能損傷嚴(yán)重者給予血液凈化治療;呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣;對(duì)泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后膿毒性休克患者早期應(yīng)用氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍沖擊。根據(jù)患者入ICU后28 d內(nèi)是否死亡分為存活組和死亡組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床特征。包括性別、年齡、患者入ICU當(dāng)日SOFA評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分及基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、糖尿病、慢性腎病、惡性腫瘤）。APACHE Ⅱ評(píng)分包括三部分，即急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，最高分為71分，通過(guò)電腦軟件完成評(píng)分。

（2）比較兩組尿、血培養(yǎng)陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)、連續(xù)矯正字2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者治療情況 46例患者中因寒戰(zhàn)、高熱癥狀由急診收入ICU 19例，由內(nèi)科病房轉(zhuǎn)入ICU 23例，因泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后由泌尿外科病房轉(zhuǎn)入ICU者4例。所有患者ICU住院時(shí)間4～65 d，其中28 d內(nèi)病死17例，病死率達(dá)37.0%，均在ICU住院期間死亡。存活組29例，死亡組17例。

2.2 兩組臨床特征比較 死亡組年齡、入ICU時(shí)SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、合并排尿困難及長(zhǎng)期留置尿液引流管的比例均明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 所有患者病原菌分布及耐藥情況 入院后尿培養(yǎng)中陽(yáng)性22例;分離菌株24株，其中單一菌株感染者20例，兩種病原菌感染2例;混合病原菌感染者為長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者。24株病原菌中，培養(yǎng)革蘭陰性菌19株（79.2%），其中大腸埃希氏菌16株（84.2%）、肺炎克雷伯菌2株（10.53%）、變形桿菌1株（5.26%）;革蘭陽(yáng)性菌4株（16.7%），其中糞腸球菌2株（50.0%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）

綜上所述，尿源性膿毒癥高發(fā)于尿路梗阻及高齡、有糖尿病病史及免疫力低下者;高齡患者更易死亡，SOFA評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分的高低對(duì)判斷膿毒癥患者預(yù)后意義重大，血、尿培養(yǎng)陽(yáng)性不能作為判斷患者預(yù)后差的指標(biāo)。其致病菌以革蘭陰性桿菌為主，可以合并革蘭陽(yáng)性球菌或真菌感染;應(yīng)根據(jù)其致病菌特點(diǎn)早期應(yīng)用有效抗菌藥物。及時(shí)解除尿路梗阻對(duì)緩解病情至關(guān)重要;對(duì)明確合并感染的上尿路結(jié)石梗阻患者，先期引流解除梗阻有利于預(yù)防術(shù)后膿毒性休克的發(fā)生。希望本研究能為提高尿源性膿毒癥的臨床診療水平有所幫助。

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（收稿日期：2020-04-21） （本文編輯：田婧）