腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的安全性及預(yù)后評(píng)估分析

汪威聶穎　朱立東

【摘要】 目的：分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的安全性及預(yù)后情況。方法：選擇2016年9月-2019年9月于本院接受治療的80例急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者為研究對(duì)象。按照就診順序，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組應(yīng)用開腹膽囊切除手術(shù)，觀察組應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較兩組住院時(shí)長、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)長、術(shù)后情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組排氣時(shí)長、疼痛持續(xù)時(shí)長及引流管留置時(shí)長均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于急性膽囊炎合并膽結(jié)石患者來講，利用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)能夠取得滿意效果。此法安全性強(qiáng)、有效性高?？梢越档托g(shù)中出血發(fā)生率，縮短引流管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及疼痛持續(xù)時(shí)長，因此值得進(jìn)一步推廣。但開展此類手術(shù)之前，必須確定患者的手術(shù)適應(yīng)證。且要以保證手術(shù)安全為基礎(chǔ)，同時(shí)也要依靠臨床醫(yī)生的精湛技術(shù)水平以及臨床經(jīng)驗(yàn)。只有這樣，才能夠更好地突顯出來腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 急性膽囊炎 膽結(jié)石 安全性

[Abstract] Objective： To analyze the safety and prognosis of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis complicated with cholelithiasis. Method： A total of 80 patients with acute cholecystitis complicated with cholelithiasis who were treated in our hospital from September 2016 to September 2019 were selected as the study subjects. According to the order of visit， they were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group received open cholecystectomy， the observation group underwent laparoscopic cholecystectomy. The duration of hospitalization， intraoperative blood loss， duration of operation， postoperative status and complications of the two groups were compared. Result： The duration of surgery and hospitalization in the observation group were shorter than those of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 10.00%， significantly lower than 40.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The duration of exhaust， pain and drainage tube indwelling in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： For patients with acute cholecystitis and cholelithiasis， laparoscopic cholecystectomy can achieve satisfactory results. This method is safe and effective. It can reduce the incidence of intraoperative bleeding， shorten the drainage tube indwelling time， anal exhaust time and the duration of pain， so it is worth further promotion. But before such an operation can be performed， the patients surgical indications must be determined. And to ensure the safety of surgery as the basis， but also to rely on the skilled level of the clinician and clinical experience. Only in this way can the advantages of laparoscopic surgery be better highlighted.

[Key words] Laparoscope Cholecystectomy Acute cholecystitis Cholelithiasis Security

First-authors address： Puren Hospital， Beijing 100062， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.014

急性膽囊炎并發(fā)結(jié)石為臨床常見病、多發(fā)病[1]，近幾年，我國民眾的日常生活節(jié)奏以及飲食習(xí)慣發(fā)生了非常大的變化，該疾病的發(fā)生概率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。以往，臨床通常應(yīng)用開腹手術(shù)法對(duì)患者實(shí)施膽囊切除術(shù)。因?yàn)檫@種方式可以在開腹手術(shù)術(shù)野直觀的情況下，切除患者的膽囊，進(jìn)而取得治療的目的[2]，但此類方式所造成的創(chuàng)口過大，會(huì)引起患者手術(shù)之后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)技術(shù)更為先進(jìn)，利用腹腔鏡完成膽囊切除術(shù)也成為急性膽囊炎合并膽結(jié)石的主要治療方式之一，其有著微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而在臨床中被廣泛應(yīng)用。為了全面分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的安全性及預(yù)后情況，本文選擇2016年9月-2019年9月于本院接受治療的80例急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，并對(duì)部分患者應(yīng)用了腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月-2019年9月于本院接受治療的80例急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者;（2）已確認(rèn)為該疾病者;（3）年齡18～80歲;（4）臨床資料完整者;（5）自愿參加試驗(yàn)調(diào)查者;（6）神志清醒者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全者;（2）晚期癌癥者;（3）血液病患者、自身免疫系統(tǒng)缺陷者;（4）妊娠哺乳期女性[3]。按照就診順序，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。研究對(duì)象自愿參加本試驗(yàn)，同時(shí)簽署《知情同意書》，本試驗(yàn)通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，符合赫爾辛基宣言。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者氣管插管全麻，以仰臥位接受手術(shù)，保持身體適當(dāng)向左方傾斜，確保頭部比身體水平要高，目的在于全面暴露手術(shù)野。制作切口，創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧筟4-6]，于右側(cè)肋緣下鎖骨中線以及劍突下，有效探查切口，目的在于了解患者膽囊實(shí)際炎癥水平以及四周詳情，有效剝離發(fā)生炎癥的膽囊并以電凝方式予以止血。對(duì)患者開展順逆結(jié)合切除后取出膽囊，同時(shí)查看四周滲血詳情。有效留置引流管，同時(shí)開放膽囊頸部前后漿膜。展開Calot三角，方便進(jìn)行處理以及完成顯露，在劍突下全面分離解剖Calot三角，同時(shí)有效記錄膽囊動(dòng)脈解剖詳情，解剖Calot三角后游離膽囊管，并利用Hemolock夾對(duì)患者的膽囊管夾閉處理，完成手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 采用開腹手術(shù)：患者全身麻醉，其右上腹經(jīng)腹直肌視為手術(shù)切口，規(guī)格約為5 cm。有效開放患者腹直肌前鞘，予以鈍性分離，全面結(jié)扎膽囊管。如果有必要，對(duì)膽囊開展減壓[7-8]，利用電刀自患者的膽囊底部逐步游離直至膽囊管為止。全面切除膽囊管，移除膽囊后實(shí)施雙重結(jié)扎殘端，以電凝法處理膽囊四周漿膜，用以預(yù)防腹腔再次出血，將紗條置于患者膽囊床，觀察時(shí)間為2 min。倘若此刻紗條不存在顯著滲血以及滲出膽液現(xiàn)象，可以逐層關(guān)腹。兩組患者完成治療之后，結(jié)合患者實(shí)際情況，于術(shù)后針對(duì)性使用抗生素，目的在于有效預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組住院時(shí)長、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)長。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、膽管受損、膽漏、感染。（3）比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包含引流管留置時(shí)長、疼痛持續(xù)時(shí)長以及排氣時(shí)長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男19例，女21例;年齡27.38～72.36歲，平均（42.78±1.62）歲。對(duì)照組男21例，女19例;年齡29.72～73.64歲，平均（42.38±0.75）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組住院時(shí)長、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)長比較 觀察組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.339，P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組排氣時(shí)長、疼痛持續(xù)時(shí)長及引流管留置時(shí)長均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

急性膽囊炎合并膽結(jié)石為臨床常見病、多發(fā)病，因?yàn)槭艿疆?dāng)前我國民眾飲食結(jié)構(gòu)的改變以及不良習(xí)慣的影響，該疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[9]。利用開腹法對(duì)患者開展膽囊切除術(shù)，能夠取得一定效果，其也擁有手術(shù)成功率高以及手術(shù)野直觀等特征。但由于這種手術(shù)所產(chǎn)生的創(chuàng)口規(guī)格較大，難以避免的會(huì)造成病患手術(shù)之后出血量過高?；颊咄瓿墒中g(shù)之后，非常容易合并感染[10]。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，利用開腹手術(shù)法對(duì)急性膽囊炎合并膽結(jié)石患者實(shí)施膽囊切除術(shù)，主要面臨下述3個(gè)問題：（1）因?yàn)榛颊叩哪懩覄?dòng)脈管直徑較窄，當(dāng)患者的膽囊發(fā)炎時(shí)處于水腫狀態(tài)，極易導(dǎo)致解剖關(guān)系不清。在剝離階段，膽囊壁非常容易被電凝刀損傷，進(jìn)而容易造成活動(dòng)性出血[11]。（2）利用電凝刀在開展電凝過程中，在一定情況之下會(huì)對(duì)患者的肝實(shí)質(zhì)造成損傷，進(jìn)而引發(fā)早期出血較難被發(fā)現(xiàn)。（3）臨床試驗(yàn)證實(shí)，人體的膽囊床四周存在一些靜脈竇，而當(dāng)該位置受損時(shí)，很容易造成出血以及其他并發(fā)癥發(fā)生。也有研究者指出：人體肝臟中靜脈和附屬分支突出于膽囊床之后，有一些突出于肝組織表面會(huì)共同組成膽囊床直徑會(huì)達(dá)到3.6 mm[12-13]。此刻，患者的膽囊壁非常容易受損，繼而造成膽囊床出血發(fā)生[14]?；颊呤褂酶骨荤R開展疾病治療，能取得相對(duì)滿意的成果。但和其他手術(shù)方式一樣，其也有可能發(fā)生術(shù)中出血癥狀。究其原因，主要在于因患者膽囊床靜脈竇發(fā)生破裂之后的出血。于腹腔鏡下視野更有利于醫(yī)務(wù)人員完成精細(xì)化操作，使用此法可降低出血發(fā)生概率，同時(shí)也可減少膽漏發(fā)生情況[15]。

通常開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)失敗原因主要在于未能處理好術(shù)中出血問題，所以積極控制患者出血量是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[16]?；颊唛_展手術(shù)過程中，如果沒有辦法合理控制出血情況，必須立即果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。所以作者認(rèn)為并不是所有的急性膽囊炎合并膽結(jié)石患者都可以順利開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，雖然從本組數(shù)據(jù)顯示來看，其優(yōu)勢(shì)明顯比開腹術(shù)要多，但具體手術(shù)方式開展還需要依照患者自身情況和臨床醫(yī)生的個(gè)人技術(shù)操作水平予以決定，整個(gè)治療過程必須遵循個(gè)性化的原則[17-20]。本組試驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)：觀察組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組排氣時(shí)長、疼痛持續(xù)時(shí)長及引流管留置時(shí)長均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

由此能夠看出，對(duì)于急性膽囊炎合并膽結(jié)石患者來講，利用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)能夠取得滿意效果，此法安全性強(qiáng)、有效性高?？梢越档托g(shù)中出血發(fā)生率，縮短引流管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及疼痛持續(xù)時(shí)長，因此值得進(jìn)一步推廣。但開展此類手術(shù)之前，必須確定患者的手術(shù)適應(yīng)證，且要以保證手術(shù)安全為基礎(chǔ)，同時(shí)也要依靠臨床醫(yī)生的精湛技術(shù)水平以及臨床經(jīng)驗(yàn)，才能夠更好地突顯出來腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：姬思雨）