社區(qū)圍絕經(jīng)期T2DM患者生殖道感染及動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)效果的分析

黃海英　曹玉敏　劉建安　陳宇

【摘要】 目的：分析社區(qū)圍絕經(jīng)期2型糖尿?。═2DM）患者生殖道感染（RTIs）及動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)（MI）效果，為促進(jìn)婦女生殖健康提供參考。方法：隨機(jī)抽取45～60歲圍絕經(jīng)期（T2DM）且建立健康檔案的230例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各115例。對(duì)照組采取常規(guī)臨床干預(yù)，觀察組予以綜合干預(yù)（常規(guī)臨床+MI），均進(jìn)行1年干預(yù)，比較兩組干預(yù)情況。結(jié)果：230例T2DM患者RTIs感染率28.26%，依次為外陰陰道假絲酵母菌?。?4.35%）、萎縮性陰道炎（5.22%）、慢性宮頸炎（3.91%）、附件炎（2.61%）、慢性盆腔炎（2.18%），兩種及以上混合感染者（6.96%）;RTIs危險(xiǎn)因素為高年齡、血糖控制不佳，配偶RTIs癥狀和不良衛(wèi)生習(xí)慣，保護(hù)因素則是經(jīng)濟(jì)條件和文化程度。干預(yù)1年后，較對(duì)照組，觀察組RTIs知識(shí)、態(tài)度、行為、血糖控制及RTIs情況均有顯著改善（P<0.05）。結(jié)論：動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)有效改善圍絕經(jīng)期T2DM患者RTIs認(rèn)知、態(tài)度和行為，促進(jìn)RTIs防控，值得基層借鑒和推廣。

【關(guān)鍵詞】 圍絕經(jīng)期婦女 2型糖尿病 生殖道感染 影響因素 干預(yù)

[Abstract] Objective： To analyze the effects of reproductive tract infection （RTIs） and motivation interview intervention （MI） in patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） in peri-menopausal women， and to provide reference for women's reproductive health. Method： A total of 230 patients with 45-60 years old peri-menopausal （T2DM） and established health records were selected as subjects. The status of RTIs and its influencing factors were investigated by routine medical examination and questionnaire survey. After baseline survey， the study will be conducted. The subjects were randomly divided into control group and observation group， 115 cases in each group. The control group received routine clinical intervention， and the observation group received comprehensive intervention （conventional clinical + MI）. All patients were treated for 1 year. The intervention effect of the two groups was compared. Result： The prevalence of RTIs in 230 patients with T2DM was 28.26%， followed by Candida vaginitis （14.35%）， atrophic vaginitis （5.22%）， chronic cervicitis （3.91%）， annexitis （2.61%）， chronic pelvic cavity. Inflammation （2.18%）， two or more mixed infections （6.96%）. Poor blood sugar control， age， no contraceptive method is a risk factor， health care and standard treatment are the protective factors， intervention one year later， compared with the control group， the knowledge， attitude， behavior， blood glucose control and RTIs of the observation group were significantly improved （P<0.05）. Conclusion： Motivation interview intervention can effectively improve the cognitive， attitude and behavior of RTIs in perimenopausal T2DM patients， and promote the prevention and control of RTIs， which is worthy of reference and promotion.

[Key words] Perimenopausal women Type 2 diabetes Reproductive tract infection Influencing factorsIntervention

First-authors address： Department of Maternity and Child Health Care， Guangzhou Nansha District， Guangzhou 511458， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.038

圍絕經(jīng)期雌激素水平顯著下降，尤其是該期T2DM患者，加劇胰島素敏感性降低，血糖水平調(diào)控受損，嚴(yán)重影響生殖健康，諸如生殖系統(tǒng)萎縮，黏膜變薄，生殖道糖原增加，pH值降低，假絲酵母菌繁殖，內(nèi)源性菌群失調(diào)，局部免疫力降低，病原微生物迅速繁殖或入侵，引起生殖道感染（Reproductive Tract Infections，RTIs）。絕經(jīng)后1/3以上生命時(shí)間將在絕經(jīng)后度過(guò)，RTIs嚴(yán)重影響此人群的身心健康，故WHO生殖健康策略注重于圍絕經(jīng)期的生殖健康，成為研究的熱點(diǎn)[1-5]。國(guó)內(nèi)外實(shí)施諸多富有成效的干預(yù)研究，但也存在懸而未決的問(wèn)題，在此背景下，本研究采用動(dòng)機(jī)訪談（motivational interviewing，MI）技術(shù)，以改變患者行為，提升其自我效能為核心[6]，對(duì)圍絕經(jīng)期T2DM患者RTIs實(shí)施干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2018年1-6月，借助南沙和寶安婦幼保健院體檢系統(tǒng)，以45～60歲確診為T(mén)2DM，接收RTIs檢查的女性為目標(biāo)人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，服用降血糖藥;文化程度為小學(xué)以上;當(dāng)?shù)爻Ｗ∩鐓^(qū)居民;易于溝通和交流;健康檔案完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病;老年癡呆;溝通性差;健康檔案不全。隨機(jī)抽取符合條件的230例患者為研究對(duì)象，平均年齡（46.53±3.14）歲，所有患者均知情同意參加研究。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 （1）人口學(xué)基本特征，工作經(jīng)濟(jì)狀況和健康疾病史調(diào)查。（2）RTIs知識(shí)、態(tài)度和行為（KAP）問(wèn)卷調(diào)查;專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，患者自行填寫(xiě);進(jìn)行2次問(wèn)卷調(diào)查和健康體檢，即干預(yù)前和干預(yù)后的調(diào)查體檢，間隔時(shí)間12個(gè)月，2次調(diào)查和體檢內(nèi)容與方法相同。

1.2.2 體檢 由婦科醫(yī)生實(shí)施婦科檢查，用滅菌棉拭子在陰道后穹隆處取分泌物，進(jìn)行滴蟲(chóng)、假絲酵母菌和細(xì)菌性陰道的實(shí)驗(yàn)室檢查，RTIs診斷和分類(lèi)依照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第九版）的診斷和分類(lèi)為標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括女性外陰、陰道、宮頸和盆腔等各種感染，據(jù)廣東省居民健康檔案隨訪要求，干預(yù)前后測(cè)試對(duì)患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），記錄在健康檔案里。

1.3 干預(yù)策略 基線調(diào)查后，研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各115例。對(duì)照組予以常規(guī)醫(yī)學(xué)干預(yù)（飲食+運(yùn)動(dòng)+藥物+血糖監(jiān)測(cè)+健康教育），隨機(jī)進(jìn)行，缺乏針對(duì)性和系統(tǒng)化。觀察組進(jìn)行常規(guī)醫(yī)學(xué)干預(yù)+MI，MI包括：（1）據(jù)其動(dòng)機(jī)階段，規(guī)劃動(dòng)機(jī)性訪談路線。（2）建立相互信任，鼓勵(lì)患者表達(dá)，提供RTIs知識(shí)（種類(lèi)、傳播途徑及防治）、態(tài)度（可自我保護(hù)，認(rèn)可及時(shí)求醫(yī)和規(guī)范治療）和行為（體檢，遵醫(yī)囑，用衛(wèi)生套，消毒用具和清潔生殖器）;鞏固患者行為改變;鼓勵(lì)尋求幫助和督促;定期電話隨訪，建立微信群，接受咨詢(xún)，給予指導(dǎo)。（3）專(zhuān)人負(fù)責(zé)制，隨訪每2個(gè)月1次，對(duì)改變不佳患者，實(shí)施針對(duì)性的個(gè)別強(qiáng)化干預(yù)，對(duì)符合要求的患者，及時(shí)予以肯定和鼓勵(lì)。（4）提供方便的診治途徑，促進(jìn)患者積極治療。

1.4 干預(yù)效果評(píng)估 評(píng)估兩組RTIs的KAP正確率、總患病率變化，評(píng)估兩組血糖控制達(dá)標(biāo)率，血糖控制目標(biāo)參照中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立Foxpro 數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)性分析;自變量為分類(lèi)變量者，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。賦值：二分類(lèi)型指標(biāo)賦值為（0，1），三分類(lèi)型為（0，1，2），以此類(lèi)推，數(shù)值型賦值為實(shí)測(cè)值。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。230例T2DM患者RTIs為65例（28.26%），依次為外陰陰道假絲酵母菌病33例（14.35%），萎縮性陰道炎12例（5.22%），慢性宮頸炎9例（3.91%），附件炎6例（2.61%），慢性盆腔炎5例（2.18%），兩種及以上混合感染者16例（6.96%）。

2.2 RTI影響因素分析 單因素分析結(jié)果表明：年齡、文化水平、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、生育史、性生活、避孕方式、流產(chǎn)史、生殖道感染史、T2DM病史、血糖控制、RTIs的KAP、衛(wèi)生習(xí)慣、規(guī)范治療、配偶RTI自覺(jué)癥狀等18個(gè)因素影響RTIs發(fā)生（P<0.05）。將上述18個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic分析表明：血糖控制不佳、年齡、無(wú)避孕方式是危險(xiǎn)因素，衛(wèi)生習(xí)慣和規(guī)范治療則其保護(hù)因素。見(jiàn)表2、3。

2.3 兩組干預(yù)后KAP及總患病情況比較 觀察組實(shí)施綜合干預(yù)后，圍絕經(jīng)期婦女對(duì)RTIs知曉率、態(tài)度和行為正確率均較對(duì)照組有顯著性改善（P<0.01）;觀察組RTIs總患病率13.91%顯著低于對(duì)照組25.84%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組血糖控制達(dá)標(biāo)情況比較 經(jīng)過(guò)12個(gè)月綜合干預(yù)，觀察組FPG，2 h PG和HbA1c控制達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組提高（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

本研究表明，圍絕經(jīng)期T2DM患者RTIs高達(dá)28.26%，其前三位依次為外陰陰道假絲酵母菌病、萎縮性陰道炎和慢性宮頸炎，兩種及以上感染為6.96%，與國(guó)內(nèi)同類(lèi)研究情況類(lèi)似[5，8]。該現(xiàn)狀提示，RTIs是該圍絕經(jīng)期T2DM患者常見(jiàn)病和多發(fā)病，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，圍絕經(jīng)期T2DM患者RTIs依然嚴(yán)峻，探索行之有效干預(yù)策略，勢(shì)在必行，任重而道遠(yuǎn)，應(yīng)成為當(dāng)前社區(qū)婦女生殖健康保健工作的重點(diǎn)之一。

諸多研究揭示，T2DM是圍絕經(jīng)期女性外陰陰道假絲酵母菌病的重要誘因[9-12]，究其原因，既受局部因素的影響，如圍絕經(jīng)期、卵巢功能衰退、生殖道不可逆干燥、萎縮、黏膜變薄、自?xún)袅Φ偷龋质苷w因素的作用，如雌激素分泌減少、抗胰島素效應(yīng)變?nèi)?、?duì)胰島素敏感性降低、機(jī)體穩(wěn)定血糖能力減退、造成糖原在生殖道累積、酸度增高、微環(huán)境改變、菌群失調(diào)、局部免疫力受損、假線酵母菌大量繁殖等，在局部和整體因素的影響下，引起局部炎癥或上行感染。本RTIs影響因素提示，血糖控制不佳是危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[3-4]研究結(jié)果基本一致，支持T2DM增加陰道感染假絲酵母菌風(fēng)險(xiǎn)的推斷。本研究也揭示，年齡、避孕方式、衛(wèi)生習(xí)慣和規(guī)范治療是獨(dú)立影響因素，提示保健工作關(guān)鍵在于實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，據(jù)此本研究采取MI措施，重視MI的兩個(gè)階段，第一階段是增強(qiáng)患者行為改變的動(dòng)機(jī)，第二階段是鞏固患者行為改變的承諾，制訂并實(shí)施行為改變計(jì)劃。具體做法是引發(fā)患者對(duì)其行為的思考，預(yù)想健康行為的益處，以改變不良行為，實(shí)施訪談時(shí)，表達(dá)對(duì)患者的理解和信心，激發(fā)其自我效能。此外，干預(yù)注重階段性和恰當(dāng)性，據(jù)其不同的行為階段，確定對(duì)應(yīng)的具體問(wèn)題，干預(yù)方案與之匹配，實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)，共享干預(yù)的成效帶來(lái)的喜悅，自我激勵(lì)，強(qiáng)化自我效能，以鞏固健康行為和習(xí)慣，本研究通過(guò)MI，圍絕經(jīng)期T2DM患者的知、信、行有較大改善，血糖控制達(dá)標(biāo)率顯著提高，RTIs明顯降低，這表明社區(qū)防治圍絕經(jīng)期T2DM患者RTIs，MI是經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可行、有效的方法[14-15]。筆者發(fā)現(xiàn)確保MI成效的重點(diǎn)：應(yīng)做到有效的醫(yī)患溝通，選擇與群體年齡相當(dāng)?shù)呐葬t(yī)務(wù)工作人員參與調(diào)查工作，訪談環(huán)境要注意私密性，做到一對(duì)一充分交流;參與訪談的工作人員必須保持良好的工作態(tài)度和肢體行為語(yǔ)言，加強(qiáng)溝通過(guò)程中的目光交流，可以有效提升溝通指導(dǎo)的效果，讓其把握行為改變的動(dòng)態(tài);據(jù)不同的行為階段，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，給予個(gè)性化的指導(dǎo)，激發(fā)自我效能，贏得健康行為維持和改善。關(guān)于T2DM控制，很大程度取決于患者自我管理，至于RTIs的適當(dāng)治療，本研究認(rèn)為尤為重要：要做到正確診斷，防止過(guò)診、漏診;要規(guī)范RTIs的治療，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不應(yīng)隨意沖洗上藥及濫用抗生素治療;提供生殖衛(wèi)生健康管理咨詢(xún)，提高對(duì)圍絕經(jīng)期女性生殖健康變化的認(rèn)識(shí)。特別關(guān)注老年和文化程度低患者，定期隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，建議如下：健康檔案要規(guī)范;健康教育科學(xué)、有效和可行，靈活多樣的;家訪和講座有待加強(qiáng);應(yīng)優(yōu)先考慮丈夫參與;強(qiáng)化婦保訪談技能的培訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)

[1]程丹玲，張美玲，桂欣，等.圍絕經(jīng)女性陰道微環(huán)境分析及干預(yù)后臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2015，29（11）：36-37.

[2]顧明芳，俞延波，夏佳娜.圍絕經(jīng)期女性生殖道感染及其影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2017，27（14）：3296-3298.

[3]偉聰，高麗.雌激素替代治療對(duì)2型糖尿病圍絕經(jīng)期婦女血糖的影響[J].臨床與病理雜志，2017，37（5）：1019-1024.

[4]孫小燕，楊霞，朱若聽(tīng)，等.女性絕經(jīng)狀態(tài)對(duì)2型糖尿病患者血糖控制的影響[J/OL].發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，5（2）：73-77.

[5]譚琪敏，黃新橋，趙秋彥，等.社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女生殖道感染現(xiàn)狀及干預(yù)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦幼健康研究，2014，25（4）：664-667.

[6]閏江楠，金昌德，段曉佳.動(dòng)機(jī)性訪談的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2015，29（1）：147-150.

[7]謝幸，孔北華，段濤.婦產(chǎn)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：238-260.

[8]張?chǎng)?，鄧?yán)^紅，謝明珠，等.500例圍絕經(jīng)期女性陰道微生態(tài)狀況分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（12）：2841-2842.

[9] Yasmin S，Mukherjee A.A cytcrepidemiological study on married women in reproductive age group（5-49 years） regarding reproductive tract infection in a rural community of West Bengal[J].Indian J Public Health，2012，56（3）204-209.

[10] Mitchell C，Balkus J E，McKernan-Mullin J，et al.Associa-dons between genital tract infections， genital tract inllamma-tion， and cervical cytobrush HIV-1 DNA in US versus Ken-yan women[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2013，62（2）143-148.

[11] Masson L，Salkinder A，Olivier A J，et al.Relationship between female genital tract infections， mucosal interleukin-17 production and local T helper type 17 cells[J].Immunology，2015，146（4）：557-567.

[12] Masese I，Baeten J M，Richardson B A，et al.Changes in the contribution of genital tract infections to HIV acquisition among Kenyan high-risk women from 1993 to 2012[J].AIDS，2016，29（9）：1077-1085.

[13]曹雪群，王麗姿，邵靜，等.動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)對(duì)老年高血壓患者運(yùn)動(dòng)改變階段的影響[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（1）：20-22.

[14]明月，賈固，程淑華.動(dòng)機(jī)性訪談及跨理論模型干預(yù)對(duì)老年高血壓患者運(yùn)動(dòng)狀況及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，32（15）：3671-3673.

[15]劉甜，劉杏，李勝玲，等.基于跨理論模型的社區(qū)家庭訪視護(hù)理對(duì)老年高血壓患者服藥遵從行為的影響[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（5）：629-634.

（收稿日期：2019-10-28） （本文編輯：周亞杰）