肺部超聲在兒科的應(yīng)用進(jìn)展

何東強(qiáng)　黃宇戈

【摘要】 目前認(rèn)為成人肺部超聲可以借助產(chǎn)生的偽影對肺部病理情況進(jìn)行診斷，肺部超聲可以為診斷肺部疾病提供很大的幫助，甚至作為替代胸片和胸部CT的首選診斷工具。但兒童肺部超聲目前缺乏大樣本研究闡述，本文就肺部超聲在兒科的應(yīng)用價(jià)值做一綜述，為超聲檢查在該領(lǐng)域的應(yīng)用和發(fā)展提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 超聲 兒童 新生兒 肺部

[Abstract] At present， the lung ultrasound of adults can diagnose lung pathology with the help of artifacts， and lung ultrasound can provide great help for the diagnosis of lung diseases. It is even used as an alternative diagnostic tool for chest radiography and chest CT. At present， there is a lack of large sample research on pulmonary ultrasound in children. This paper reviews the application value of pulmonary ultrasound in pediatrics， so as to provide a theoretical basis for the application and development of ultrasound in this field.

[Key words] Ultrasound Child Neonatal Lung

First-authors address： Childrens Medical Center， the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.042

超聲于1983年被首次使用，1985-1989年Francois Fresse首次應(yīng)用于ICU來評估心臟。盡管床旁超聲在急診和重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用，在過去20年中變得越來越普遍，但肺部超聲直到最近才得到廣泛認(rèn)可，因?yàn)閭鹘y(tǒng)認(rèn)為：胸部骨結(jié)構(gòu)和肺部充滿氣體，超聲不能穿透肺臟成像[1]。肺部超聲主要有以下12征象：正常（蝙蝠征、肺滑動(dòng)、A線）、胸腔積液（四邊征、正弦征）、肺實(shí)變（碎片征、組織樣征）、間質(zhì)綜合征（火箭樣征）、氣胸（肺點(diǎn)、平流層征）、動(dòng)態(tài)支氣管充氣征、肺搏動(dòng)。肺脈搏和動(dòng)態(tài)空氣支氣管征，被用來區(qū)分肺不張和肺炎。大量的國外大樣本研究稱肺部超聲具有良好的敏感性和特異性[2]，而且無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、時(shí)效快、準(zhǔn)確性高、可床旁進(jìn)行，使得肺部超聲在兒科急診、PICU、NICU中的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)普遍，本文就肺部超聲在兒科肺部疾病中應(yīng)用價(jià)值作一綜述。

1 肺部超聲在兒童肺炎中的應(yīng)用價(jià)值

兒童肺炎肺部超聲四大表現(xiàn)：肺實(shí)變，支氣管充氣征，胸膜線異常，胸腔積液[2]。（1）肺實(shí)變：在超聲上表現(xiàn)為與肝臟回聲相似的肺組織稱為肺實(shí)變，可伴有支氣管充氣征[3]。文獻(xiàn)[4]研究表明：胸片檢測不到小于1 cm的實(shí)變病灶，而肺部超聲能掃描出小于1 cm的實(shí)變，這對于降低肺炎誤診率具有非常大的意義。（2）B線增多：B線是有7個(gè)特征偽象：①總是有彗星尾偽象。②總是起源于胸膜線。③總是隨肺滑動(dòng)而運(yùn)動(dòng)。④幾乎總是輪廓清晰，像彗星尾。⑤幾乎總是長條，自胸膜線到屏幕的底部不衰減。⑥幾乎總是湮沒A線。⑦總是高回聲的。兩條肋骨間有≥3條的B線提示肺泡間質(zhì)綜合征，

B線增多通常提示肺泡內(nèi)氣體與液體比例的失調(diào)，可以間接反映肺炎的病理生理狀態(tài)。（3）胸腔積液：胸腔積液在B超模式下表現(xiàn)為四邊形，當(dāng)肺和胸膜線與相鄰的兩個(gè)肋骨陰影結(jié)合形成四邊形時(shí)，出現(xiàn)超聲四邊形征象。M型超聲下為正弦波圖像。（4）胸膜線異常[5]。（5）動(dòng)態(tài)支氣管充征：當(dāng)空氣支氣管征為動(dòng)態(tài)時(shí)表明肺炎。Xin等[2]Mate分析指出：肺部超聲診斷肺炎的敏感度和特異度分別為93%和96%。肺部超聲將來可以成為胸片的替代檢查。Iorio等[6]研究表明肺超聲具有良好的敏感性和特異性，可作為疑似肺炎兒童的初始成像篩查。一項(xiàng)納入18項(xiàng)肺炎研究，包括2 031名兒童，進(jìn)行薈萃分析;診斷肺炎敏感性為95%，特異性為96.1%。在診斷疑似肺炎的兒童時(shí)肺部超聲是一種首選的成像方式[7]。

2 肺部超聲在兒科診斷膈疝的應(yīng)用價(jià)值

先天性膈疝的發(fā)生率為1/2 500～1/5 000，死亡率高達(dá)30%，膈疝在新生兒、嬰兒中的發(fā)病率高，死亡率高[8]。目前診斷先天性膈疝的方法有：（1）產(chǎn)前B超：超聲檢出率為60%。（2）生后懷疑膈疝可通過體格檢查、胸片明確診斷，如：胸片胸腔內(nèi)有胃泡或腸曲影，肺組織受壓，心臟和縱隔移位可明確診斷。但胸片存在輻射危險(xiǎn)、搬運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間因素等確定。床旁肺超聲是診斷膈疝的無創(chuàng)、方便、快捷的診斷工具。Corsini等[9]一項(xiàng)大型前瞻性觀察性研究表明：肺部超聲診斷膈疝的圖像特點(diǎn)包括：（1）代表正常膈輪廓的高回聲線部分缺失;（2）受累的一側(cè)胸腔部分缺失胸膜線;（3）受累區(qū)域缺失A線;（4）存在高回聲內(nèi)容物的多層區(qū)域（正常腸道）;（5）胸腔內(nèi)可能存在實(shí)質(zhì)器官（即肝或脾）。床旁肺部超聲可快速診斷先天性膈疝，且無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確性高、可床旁進(jìn)行，適合臨床推廣使用。

3 肺部超聲在新生兒肺出血診斷的應(yīng)用價(jià)值

肺出血主要發(fā)生在有嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征的通氣早產(chǎn)兒。新生兒肺出血是新生兒常見的危重疾病，病因復(fù)雜，進(jìn)展迅速，死亡率高。新生兒肺出血病因復(fù)雜，進(jìn)展迅速，死亡率高[10]。相關(guān)研究報(bào)道：入住NICU的所有嬰兒中約有1.4%出現(xiàn)肺出血，死亡率高達(dá)50%～80%，且肺出血后發(fā)生慢性肺部疾病發(fā)生率超過80%。早期、快速準(zhǔn)確診斷新生兒肺出血是降低死亡率的關(guān)鍵。到目前為止，新生兒肺出血的診斷主要基于病史、典型臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治龊托夭縓線表現(xiàn)。肺部超聲診斷新生兒肺出血是一個(gè)新工具，有關(guān)國內(nèi)外研究尚少。新生兒肺出血的超聲表現(xiàn)：（1）碎片征，實(shí)變肺組織與正常肺組織分界不清，常形成碎片樣征象[11]。文獻(xiàn)[10]研究表明：碎片征診斷新生兒肺出血的敏感性為91.2%，特異性為100%。（2）肺實(shí)變伴有支氣管充氣征[3]。（3）胸膜線異常伴有A線消失[12]。（4）胸腔積液。（5）肺泡間質(zhì)綜合。（6）肺不張[4，10，13]。

4 肺部超聲在診斷新生兒肺不張的應(yīng)用價(jià)值

由于先前擴(kuò)張的肺組織塌陷而導(dǎo)致的通氣不足被定義為肺不張，它不僅是一種獨(dú)立的疾病，而且是多種疾病的常見并發(fā)癥。傳統(tǒng)新生兒肺不張的診斷是基于病史、臨床表現(xiàn)和胸部X線或胸部CT和纖維支氣管鏡[14]。國內(nèi)外研究表明：肺超診斷新生兒肺不張準(zhǔn)確性高，甚至高于胸片[15]。肺不張肺超下表現(xiàn)有：（1）肺實(shí)變伴有支氣管充氣征;（2）實(shí)變區(qū)胸膜線異常，A線消失;（3）在嚴(yán)重或大面積肺不張的早期階段，肺脈搏可能可見，而肺滑動(dòng)經(jīng)常在實(shí)時(shí)超聲下消失;（4）彩色多普勒超聲可在實(shí)變區(qū)看到肺血流，如果肺不張持續(xù)存在，動(dòng)態(tài)支氣管充氣征和血流都將消失[13-14]。Liu等[14]研究表明，肺超聲是診斷新生兒肺不張準(zhǔn)確可靠的方法，敏感性為100%，而胸片敏感性為75%，能發(fā)現(xiàn)胸片不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性肺不張。肺脈是肺不張的重要超聲征象之一，肺脈是完全性肺不張的早期征兆。文獻(xiàn)[15-17]研究報(bào)道，通過肺部超聲診斷新生兒肺不張，并在肺部超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測下支氣管鏡肺泡灌洗治療肺不張取得明顯的成效。

5 肺部超聲在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用價(jià)值

呼吸窘迫綜合征（Respiratory distress syndrome，RDS）是新生兒的常見病，發(fā)病率為7%，早產(chǎn)兒呼吸窘迫的發(fā)生率較高。RDS的表現(xiàn)主要有呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、吸氣三凹征和呼氣呻吟，其診斷通常結(jié)合臨床體征和癥狀、胸片和動(dòng)脈血?dú)夥治觥７尾砍曉谠\斷新生兒呼吸窘迫綜合征中具有很好的特異性和敏感性，極具應(yīng)用前景。RDS肺超表現(xiàn)：（1）肺實(shí)變伴支氣管充氣征;（2）胸膜線異常，A線消失;（3）非實(shí)變區(qū)可能表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征;（4）不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液[18-21]。文獻(xiàn)[22]指出同時(shí)出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔線異常和雙側(cè)白肺，或肺實(shí)變，胸膜線異常和A線消失，診斷RDS的敏感性和特異性為100%。文獻(xiàn)[22-23]研究報(bào)道肺實(shí)變見于100%RDS的患兒，診斷RDS的敏感性為100%，特異性為92%。國際專家共識指出肺實(shí)變最常見于肺后部[3，13]。實(shí)變的程度與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。Chen等[24]觀察到在所有的RDS病例中都出現(xiàn)異常的胸膜線，A線消失和肺實(shí)變。Oktem等[23]實(shí)時(shí)監(jiān)測肺表面活性物質(zhì)治療RDS下肺超征象逐漸改善的動(dòng)態(tài)改變。因此肺超可以指導(dǎo)外源性肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用和療效評價(jià)。綜上所述，肺部超聲可以診斷、評估、監(jiān)測新生兒呼吸窘迫綜合征。

6 肺部超聲在新生兒氣胸中的應(yīng)用價(jià)值

氣胸是臨床上常見的危重新生兒疾病，也是新生兒和早產(chǎn)兒常見的死亡原因。近年來，已經(jīng)有人將肺部超聲用于診斷氣胸。氣胸的超聲征象：（1）肺滑動(dòng)消失（空氣將臟層胸膜和壁層胸膜分開，肺超下顯示為肺滑動(dòng)消失）是超聲診斷氣胸最重要的征象，如果肺滑動(dòng)存在可基本除外氣胸。（2）肺點(diǎn)主要出現(xiàn)在輕中度氣胸。（3）氣胸受累區(qū)域的B線消失

（4）平流層征（M型超聲）[3，13，25-26]。Raimondi等[26]一項(xiàng)關(guān)于新生兒的前瞻性多中心研究中表明，肺超聲診斷氣胸的敏感度100%，特異度100%。Lichtenstein等[27]一項(xiàng)成人研究指出，在所有觀察到的氣胸的病例，肺滑動(dòng)消失100%，敏感性為95.3%，特異性為91.1%。劉敬等[15]一項(xiàng)研究表明，肺點(diǎn)存在輕中度的新生兒氣胸，重度氣胸不存在肺點(diǎn)。肺滑移消失、胸膜線和A線同時(shí)存在對氣胸的敏感性和特異性均為100%。Deng等[28]研究表明，B線消失和肺滑動(dòng)，肺點(diǎn)這三種體征的敏感性分別為100%，100%和94%，特異性分別為100%，100%和100%。綜上，超聲診斷新生兒氣胸準(zhǔn)確可靠，該方法的應(yīng)用有助于指導(dǎo)治療，挽救新生兒生命，避免放射性損傷。

7 肺部超聲在指導(dǎo)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的應(yīng)用價(jià)值

機(jī)械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的一種必要的治療方式，肺超可以幫助臨床醫(yī)生快速、正確地檢測需要機(jī)械通氣的情況，建議使用機(jī)械通氣的超聲適應(yīng)證：（1）在肺部超聲上被診斷為呼吸窘迫綜合征，則可提供有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。（2）患者被診斷為嚴(yán)重胎糞吸入綜合征、嚴(yán)重肺炎或肺部超聲上的嚴(yán)重肺不張，則應(yīng)首先進(jìn)行肺泡灌洗，然后進(jìn)行有創(chuàng)通氣，如果實(shí)變消失，則不需要通氣。（3）患者被診斷為輕度胎糞吸入綜合征、輕度肺炎則大多數(shù)病例不需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。（4）患者被診斷為新生兒暫時(shí)性心率增快，那么嚴(yán)重的新生兒暫時(shí)性心率增快通常需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣，而輕度通常不需要通氣[29]。

8 肺部超聲在指導(dǎo)機(jī)械通氣脫機(jī)時(shí)機(jī)的應(yīng)用價(jià)值

臨床經(jīng)驗(yàn)表明即使患兒完全符合臨床脫機(jī)的條件和標(biāo)準(zhǔn)，甚至在FiO=21%、患兒自主呼吸良好、動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，且?fù)查胸X線檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)的情況下撤機(jī)，仍有少數(shù)患兒撤機(jī)失敗。借助肺臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)潛在病變，在超聲監(jiān)測指導(dǎo)下撤機(jī)則更為安全：（1）如果肺部超聲有肺實(shí)變，則當(dāng)肺實(shí)變在肺部超聲上消失時(shí)應(yīng)考慮脫離通氣。（2）如果肺超有嚴(yán)重肺水腫，則當(dāng)肺水腫大部分被吸收時(shí)應(yīng)考慮脫離通氣。（3）當(dāng)肺超上的B線范圍小于整個(gè)肺野的50%時(shí)，可對任何患者進(jìn)行安全脫機(jī)[29]。

9 肺部超聲的局限性

（1）肺部超聲是一種新的應(yīng)用技術(shù)，超聲結(jié)果的可靠性是操作者依賴性的，只有掌握了肺超技術(shù)的使用后才能進(jìn)行，因此要求臨床醫(yī)師參加肺部超聲的培訓(xùn)班。（2）肩胛下區(qū)域和皮下氣腫可以限制肺部病變的檢測。過度膨脹、縱隔氣腫和慢性肺部疾病的診斷準(zhǔn)確性仍需大樣本研究去佐證。（3）肺部超聲對肺水腫的程度，尚缺乏定量的指標(biāo)。

10 肺部超聲的優(yōu)點(diǎn)

肺超聲有良好的準(zhǔn)確性、高可靠性、低成本、床邊和易操作，以及無輻射風(fēng)險(xiǎn)。因此，在兒科病房床邊進(jìn)行操作是可行和方便的。未來或許可能成為診斷各種肺部疾病的首選檢查。

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（收稿日期：2019-12-03） （本文編輯：周亞杰）