戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)體系的構(gòu)建

馬 悅，秦夢(mèng)杰，繩慧峰，杜 娟

0 引 言

戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)是記載、處置和保存?zhèn)T信息的載體，僅后送的傷員只需填寫(xiě)傷票，輕傷員及暫時(shí)不能后送的危重傷病員應(yīng)填寫(xiě)野戰(zhàn)病歷及相應(yīng)的護(hù)理記錄單[1]。完整準(zhǔn)確的戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)不僅是傷員后續(xù)治療的重要依據(jù)，還是戰(zhàn)后總結(jié)傷病情和救治經(jīng)驗(yàn)的寶貴資料[2]。新軍事變革下，未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)以信息化、高性能武器為主，必然導(dǎo)致傷情復(fù)雜、新傷型多、傷員驟增等特點(diǎn)[3-4]。目前，關(guān)于我軍戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)設(shè)計(jì)的研究基本停留在2012年，內(nèi)容與新傷病情特點(diǎn)不符合且戰(zhàn)救處置措施也在不斷改進(jìn)，為更好適應(yīng)未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)，急需改進(jìn)戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)[5-8]。因此，本研究通過(guò)Delphi法構(gòu)建一套戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)體系，旨在為編制適應(yīng)新時(shí)期具有野戰(zhàn)特色的護(hù)理文書(shū)提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 編制咨詢(xún)問(wèn)卷通過(guò)文獻(xiàn)查閱及前期調(diào)研基礎(chǔ)上，初步形成專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷。為保證問(wèn)卷科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，隨機(jī)選取3名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，修改完善問(wèn)卷，最終擬定的戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)體系包括戰(zhàn)時(shí)護(hù)理病歷、戰(zhàn)時(shí)護(hù)理執(zhí)行單、登統(tǒng)計(jì)表3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，6個(gè)二級(jí)指標(biāo)，29個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2 遴選專(zhuān)家函詢(xún)專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn): ①中級(jí)及以上職稱(chēng)；②本科及以上學(xué)歷；③從事具有10年以上野戰(zhàn)護(hù)理及相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的工作經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)野戰(zhàn)救護(hù)所(隊(duì))、衛(wèi)勤保障、作戰(zhàn)指揮等工作；④對(duì)本研究積極性較高。最終確定15名專(zhuān)家。

1.3 開(kāi)展專(zhuān)家函詢(xún)2019年1月10日-1月31日進(jìn)行第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)，問(wèn)卷采用信函方式郵寄給專(zhuān)家。問(wèn)卷主要包括研究背景及意義、專(zhuān)家基本情況(一般情況、判斷依據(jù)和熟悉程度)和指標(biāo)咨詢(xún)，條目重要程度評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分[9]。專(zhuān)家對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分并提出修改意見(jiàn)。第一輪問(wèn)卷回收后，進(jìn)行整理，分析，并根據(jù)指標(biāo)篩選原則及修改意見(jiàn)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改、增刪，形成第二輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。2019年2月24日-3月20日進(jìn)行第二輪函詢(xún)，問(wèn)卷回收后，再次進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致，終止函詢(xún)從而確定戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)體系。指標(biāo)篩選原則：①結(jié)合專(zhuān)家建議對(duì)條目進(jìn)行修改、刪減；②指標(biāo)同時(shí)符合重要性評(píng)分均數(shù)x≥3.5，變異系數(shù)CV<0.25兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、分析。用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示專(zhuān)家基本情況；問(wèn)卷回收率代表專(zhuān)家積極性；權(quán)威系數(shù)Cr表示專(zhuān)家權(quán)威程度；各指標(biāo)重要性評(píng)分均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差反映專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度；專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)表示。

2 結(jié) 果

2.1 專(zhuān)家積極性和權(quán)威程度第一輪問(wèn)卷回收率為100%，第二輪回收率為80%。專(zhuān)家整體權(quán)威性為0.838。

2.2 專(zhuān)家集中意見(jiàn)和協(xié)調(diào)程度兩輪函詢(xún)后各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)，見(jiàn)表1。

表1 兩輪問(wèn)卷的專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.3 戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)體系的建立經(jīng)第二輪德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)，添加2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；修改3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，最終確立戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)體系,見(jiàn)表2。

表2 戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)體系指標(biāo)內(nèi)容及評(píng)分

3 討 論

3.1 科學(xué)性和可靠性分析本研究在大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)及前期調(diào)研基礎(chǔ)上，初擬指標(biāo)體系[11-15]；再采用廣泛用于構(gòu)建指標(biāo)體系的德?tīng)柗品ǎM(jìn)行指標(biāo)篩選。專(zhuān)家遴選是德?tīng)柗品ǔ晒﹃P(guān)鍵，選取15～50名專(zhuān)家就可獲得較為滿(mǎn)意的結(jié)果[9]。其中，函詢(xún)專(zhuān)家包括碩士3名；高級(jí)職稱(chēng)12名，中級(jí)職稱(chēng)3名；工作年限30年以上的有40.0%，工作經(jīng)驗(yàn)豐富；既有參加一線(xiàn)的軍隊(duì)護(hù)理人員，又有專(zhuān)家教授，函詢(xún)專(zhuān)家工作性質(zhì)與本研究?jī)?nèi)容密切相關(guān)。

3.2 函詢(xún)結(jié)果分析一級(jí)指標(biāo)包括3類(lèi)護(hù)理文書(shū)，即護(hù)理傷病員產(chǎn)生的護(hù)理病歷，救護(hù)中生成的護(hù)理活動(dòng)執(zhí)行單以及救治機(jī)構(gòu)用于表達(dá)護(hù)理工作數(shù)量資料的登統(tǒng)計(jì)表。護(hù)理病歷準(zhǔn)確記錄傷病員救護(hù)過(guò)程，并隨傷員后送以確保救治信息的完整性；護(hù)理執(zhí)行單全面動(dòng)態(tài)記錄為傷病員提供的救護(hù)項(xiàng)目；登統(tǒng)計(jì)表能真實(shí)反映各種減員，為合理配置衛(wèi)生資源提供依據(jù)，幫助救治機(jī)構(gòu)科學(xué)管理護(hù)理工作[15]。本研究構(gòu)建的3類(lèi)護(hù)理文書(shū)基本涵蓋傷病員、護(hù)士、管理者在救援過(guò)程中所需記錄的文書(shū)類(lèi)型，不只反映傷員救治信息，也實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理需要。

護(hù)理病歷要符合現(xiàn)代戰(zhàn)傷傷情特點(diǎn)，體現(xiàn)先進(jìn)戰(zhàn)救技術(shù)。有學(xué)者提出美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中傷亡原因，大出血占可預(yù)防性死亡首位[16-17]。密切觀察生命體征變化，警惕休克發(fā)生及輸血輸液護(hù)理是提高傷員救治率關(guān)鍵，本研究構(gòu)建的“生命體征記錄單”“重癥傷病員護(hù)理記錄單”“輸血輸液反映情況登記表”緊貼此特點(diǎn)；張同利等[18]分析近10年戰(zhàn)爭(zhēng)傷情傷勢(shì)情況，現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)傷以高性能武器傷為主導(dǎo)，不同環(huán)境下傷病員傷型具有特殊性(低體溫傷、燒傷、淹溺等)?！疤厥鈧T護(hù)理記錄單”依據(jù)此傷型特點(diǎn)提供針對(duì)性傷情處置模板，供護(hù)士勾選，提高書(shū)寫(xiě)效率。伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，25%駐伊美軍出現(xiàn)創(chuàng)傷后心理障礙造成非戰(zhàn)斗減員比例逐步上升[19]，傷病員心理是值得關(guān)注的新趨勢(shì)，與本研究構(gòu)建的“傷員心理應(yīng)激評(píng)估單”相符。美軍醫(yī)療文書(shū)從FMC演變到2013版TCCCC，增添疼痛指數(shù)、止血情況、眼罩和低體溫預(yù)防等內(nèi)容，并將止血設(shè)為優(yōu)先處置[20]，表明在本研究文書(shū)體系中體現(xiàn)疼痛評(píng)估，眼傷護(hù)理及低體溫護(hù)理相關(guān)內(nèi)容合理。對(duì)于傷病員護(hù)理評(píng)估單下的三級(jí)指標(biāo)，有專(zhuān)家提出刪除“壓瘡、跌倒墜床、管道滑脫護(hù)理評(píng)估單”，因?yàn)閼?zhàn)時(shí)環(huán)境惡劣應(yīng)以救命為主，填寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)間有限；又有些專(zhuān)家指出，對(duì)于危重病人管道滑脫等問(wèn)題同等重要，部分留治的傷病員存在壓瘡、跌倒可能，且編制的文書(shū)種類(lèi)越多內(nèi)容越詳盡，使用時(shí)越方便勾選反而節(jié)約時(shí)間。經(jīng)本研究小組討論，保留“壓瘡、跌倒墜床、管道滑脫護(hù)理評(píng)估單”，各機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選填。

護(hù)理執(zhí)行單，包括軍醫(yī)下達(dá)的臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑單以及在護(hù)理過(guò)程中生成的工作項(xiàng)目記錄。其中“基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單”包括霧化、吸氧、生活護(hù)理等項(xiàng)記錄。護(hù)理執(zhí)行單可以幫助護(hù)士在緊張救治環(huán)境中快速執(zhí)行項(xiàng)目，提高護(hù)理質(zhì)量。

登統(tǒng)計(jì)表，構(gòu)建的結(jié)果分3種類(lèi)型：一是護(hù)士管理，排班、工作任務(wù)等記錄可以協(xié)助管理者維持救援任務(wù)有序進(jìn)行；二是傷病員管理，以表格數(shù)據(jù)化形式清晰體現(xiàn)傷病員的分類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)等，利于救治機(jī)構(gòu)快速了解救援情況；三是其它物資設(shè)備管理記錄、消毒記錄等管理資料。

戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)體系構(gòu)建是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，且文書(shū)的編制需要深入到每張文書(shū)具體內(nèi)容，在實(shí)際應(yīng)用及后期編制文書(shū)時(shí)會(huì)遇到各類(lèi)文書(shū)記錄方法、內(nèi)容、格式及信息化的設(shè)計(jì)等問(wèn)題，還需根據(jù)具體情況進(jìn)一步探討。

3.3 本研究的意義分析目前各級(jí)救治機(jī)構(gòu)使用的護(hù)理文書(shū)格式各不相同，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未能全面實(shí)現(xiàn)傷病員救治信息共享保證救治連續(xù)性。且戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)應(yīng)內(nèi)容簡(jiǎn)潔，重點(diǎn)突出，而現(xiàn)有文書(shū)內(nèi)容與新時(shí)期需求不符。為保障救治效率提高戰(zhàn)斗力必須構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)體系，為今后編制戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書(shū)模板及實(shí)現(xiàn)信息化管理提供大框架和參考依據(jù)。