原位開窗技術保留弓上分支血管在胸主動脈腔內修復術中的療效

江德斌 陳良萬 謝先標 戴小福 盧 衡 陳 藝 邱罕凡

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科，福建省心臟中心，福建 福州 350001

近年來胸主動脈腔內修復（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）技術得到了飛速發(fā)展，已經基本取代傳統(tǒng)開放手術成為治療胸降主動脈疾?。ò⊿tanford B 型主動脈夾層、胸降主動脈瘤）首選治療方案。但病變若累及主動脈弓甚至升主動脈時，因錨定區(qū)不足需重建頭部血流成為TEVAR 治療的難點。孫立忠等[1]采用升主動脈和主動脈弓置換、象鼻支架植入術等技術成為Stanford A 型主動脈夾層主要手術方式；Chen 等[2]術中“三分支支架”系統(tǒng)技術也成為解決主動脈弓部病變的另一種手術方式。但是傳統(tǒng)開放手術在處理主動脈弓時需要依靠體外循環(huán)、深低溫、停循環(huán)且手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。同時，術中支架植入術能否有效封閉遠端破口尚缺乏確切證據[3]。因此，拓展錨定區(qū)的方法包括雜交手術、煙囪技術、去分支技術和開窗技術逐漸被用于臨床并迅速得到推廣。并且煙囪技術、分支技術和開窗技術的應用使得通過完全腔內技術重建主動脈弓已成為可能[4-5]。本研究采用原位開窗技術保留弓上分支血管的技術進行手術，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院，福建省心臟中心2016 年01 月至2018 年07 月收治主動脈夾層病變累及主動脈弓降部患者23 例。23 例患者，男性17 例，女性6例，27～83 歲，平均（57±5）歲，合并疾病情況，見表1。 參照 Mitchell 等[6]的血管分區(qū)方法， Z1 區(qū)1 例、Z2 區(qū)3例、Z3 區(qū)19 例。17 例Stanford B 型主動脈夾層，其中3 例逆撕成 Stanford A 型（僅累及主動脈弓部）；3 例主動脈瘤；2 例壁間血腫；1 例穿透性潰瘍。納入標準：以急性胸背部劇烈疼痛或胸部悶脹不適為首發(fā)癥狀；術前均經全主動脈CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查確診病變累及左頸總動脈以遠的胸主動脈弓降部夾層或動脈瘤，并對血管圖像進行三維重建，明確血管病變部位、錨定區(qū)及分支血管直徑和角度。排除標準：累及升主動脈 或逆撕累及頭臂干及其以前主動脈的病例予以剔除，改行傳統(tǒng)外科手術治療。

表1 23 例患者合并疾病情況

1.2 支架種類

保證原位開窗的成功率，防止患者清醒情況下的活動對術中定位造成影響， 23 例患者均在DSA 手術室全身麻醉下進行手術。8 例選用主動脈覆膜支架Talent，14 例選用主動脈覆膜支架Ankura，1 例McroPort 選用主動脈覆膜支架；17 例開窗的分支支架使用Fluency plus 覆膜支架（8～16)×40 mm，6 例開窗的分支支架使用 Express LD球囊擴張型支架（5～10) ×57 mm。主動脈覆膜支架及分支支架的直徑選擇以術前CTA 測得的錨定區(qū)血管的直徑為參照。夾層、壁間血腫病例植入支架直徑與對應錨定血管直徑的oversize（支架超出血管原有尺寸的比例）為0%～5%，其余oversize 均為 15%。支架直徑28～44 mm，植物長度150～200 mm。

1.3 方法

以左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）位開窗為例，采用針刺破膜方式。在檢查數(shù)字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）導管室中，首先全身麻醉并建立有創(chuàng)動脈持續(xù)監(jiān)測血壓，經肱、股動脈預置縫線或切開，穿刺并置入血管鞘置管，全身肝素化。經健側動脈在胸主動脈夾層（瘤）處釋放主體覆膜支架系統(tǒng)后退出輸送裝置。用升壓藥物提升血壓[目標收縮壓150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，以保證腦部血供。再經由左側肱動脈血管鞘內送入定制穿刺針刺破LSA 開口位置上支架覆蓋織物，并予球囊擴張，創(chuàng)造一個開窗孔，然后在該開窗孔與LSA 開口通道中釋放起支撐作用的覆膜支架（或裸支架），從而保證 LSA 的血流灌注。最后造影檢查，評價治療效果。術后回重癥監(jiān)護室病房，應用低分子肝素鈉抗凝3 d。出院后應用抗凝或抗血小板藥物 3～6 個月。

1.4 隨訪

主要通過門診閱片進行隨訪，部分病例采用電子郵件、微信等網絡通訊工具完成。隨訪時間為術后3 個月、6 個月及12 個月。隨訪內容為：通過主動脈CTA 或磁共振（magnetic resonance，MR）檢查了解支架位置及形態(tài)是否良好、有無內漏、開窗血管通暢情況及有無血栓或狹窄、夾層真假腔變化、遠端破口、有無新發(fā)夾層或動脈瘤形成及是否合并嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

23 例患者，成功22 例，技術成功率為95.7%，其中LSA 單開窗21 例，左頸總動脈聯(lián)合LSA 雙開窗1 例；失敗1 例，改行煙囪技術；圍術期死亡1 例，為主動脈夾層逆撕破裂。21 例患者術后即時DSA 顯示各開窗血管血流通暢，支架形態(tài)良好（圖1A～B）。術后24 小時腦卒中1例，出現(xiàn)右側肢體偏癱，頭顱CT 檢查顯示左側基底段及顳、枕部多發(fā)小范圍梗死灶，考慮術中頸動脈內膜斑塊脫落或小血栓形成導致腦梗塞可能，經治療后右側肢體肌力好轉出院，遺留右側肢體輕癱。

2.2 隨訪

因1 例死亡、1 例改煙囪技術和1 例失訪，共隨訪20例，平均隨訪時間（13.5±4.6）月；隨訪期間1 例因重度主動脈瓣返流致急性心衰而死亡，其余19 例無死亡病例及無明顯神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。術后3 個月、6 個月及12個月，19 例患者通過主動脈CTA 或MR 檢查顯示，主動脈支架均形態(tài)良好；夾層假腔或動脈瘤腔內均出現(xiàn)不同程度血栓化，遠端破口減少或者消失；開窗分支血管通暢率為100%，無內漏發(fā)生。

圖1 主動脈瘤腔及鎖骨下動脈開窗并置入支架前后比較

3 討論

TEVAR 術已成為胸主動脈擴張性疾病的首選治療方法[7]。然而應用TEVAR 的首要條件是在病變前端有一 段≥1.5cm 的正常血管作為錨定區(qū)。臨床上多數(shù)患者缺乏足夠的錨定區(qū)而無法行TEVAR 術，而改行傳統(tǒng)的全主動脈弓人造血管替換手術，因主動脈弓及其分支血管解剖學特點，術后療效不理想。而目前能開展全主動脈弓置換的醫(yī)院也較少，多數(shù)患者需要轉診，轉診途中的增加風險甚至失去治療的機會。隨著主動脈腔內修復技術的不斷創(chuàng)新發(fā)展，及腔內修復器械逐代更新和應用，TEVAR 手術的適應證得到進一步的拓寬，使解剖條件不足的患者也能從中獲益。開窗技術便是解決錨定區(qū)不足的主動脈腔內修復技術之一。

本研究的23 例病例中，22 例取得了手術成功，失敗的 1 例為開窗過程中，球囊擴張主動脈覆膜支架時織物撕裂，改行煙囪技術。因為術中針刺破膜的位置并不能保證在開窗血管的中心點，且球囊擴張的時候，支架的覆膜織物應力不均衡，都可能造成開窗部分的支架覆膜部分不規(guī)則撕裂，從而增加術后內漏的發(fā)生率。術后1 例死亡， 該例患者系“急性胸痛發(fā)作3 h”為主訴入院，完善檢查后術前明確診斷為主動脈弓降部壁間血腫，并少量胸腔積液，因持續(xù)胸痛發(fā)作不能緩解，遂行急診手術治療，術后返回后不久死亡，超聲提示左側胸腔大量積液，考慮為逆撕成Stanford A 型夾層破裂。有研究顯示主動脈壁間血腫確實存在更多的不穩(wěn)定因素[8]，因此在該類型患者的手術時機及手術方式的選擇上要引起足夠的重視。主動脈壁間血腫的病例，如果患者臨床癥狀不明顯，或者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 和控制血壓可以得到明顯緩解的，以及無胸腔積液、心包積液的，可以先行內科治療，隨診主動脈CTA 了解病變進展情況，待急性期過后再行腔內手術治療，發(fā)生主動脈破裂概率會明顯減低。另有2 例患者術后即刻造影提示少量近端內漏，考慮覆膜支架膜瘺，未進一步處理，術后3個月隨訪時內漏均消失；對于此類覆膜支架因為破膜或者塑形是引起的膜瘺，如果造影時被隔絕瘤腔內造影劑顯影量少，可考慮先行曠置隨診，待瘤腔內血栓形成，內漏即可消失，若三個月復查時仍有內漏，須考慮進再次介入處理。如果造影劑漏出明顯，立即行進一步處理，或改行煙囪技術，或瘤腔內置入封堵器。

開窗技術包括預開窗（開槽）技術及原位開窗技術。目前常見的預開窗支架有兩種：一種是由器械制造商定制生產，但是定制支架技術需求太高，耗時長、費用高，目前多還在臨床試驗階段。另一種為手術醫(yī)師根據自身經驗將現(xiàn)有的主動脈覆膜支架系統(tǒng)，在體外部分釋放，根據解剖特征預先剔除覆膜織物做開窗口，標記后收起。雖費用低，但增加術中定位的難度，內漏率相對較高。預開窗技術具有一定局限性，較適用于動脈腔擴張不明顯的夾層及短錨定區(qū)動脈瘤，但對分支血管開口在瘤腔內的動脈瘤并不適用[9-10]?？傮w來講，預開窗技術要求術前嚴格的測量、術中熟練精密的操作技術作為保障。

2004 年英國McWilliams 等[11]利用原位開窗技術成功治療了一名77 歲的胸主動脈瘤累及LSA 的患者。在隨后l0 年時間，原位開窗技術成為治療復雜胸腹主動脈瘤疾病的有效手段[8-9]。原位開窗技術常用開孔的方式有激光和射頻等，以熱能燒灼、RUPS100 穿刺針和導絲尾端硬頭銳性穿刺等。國外的研究中，突出了原位開窗技術在在急診病例中的應用價值，其中Penzkofer 等[12]關于應用原位開窗技術重建LSA 的22 例急診手術的結果分析，技術成功率100%，早期隨訪顯示：LSA 支架通暢率100%，未見原位開窗技術相關的Ⅰ或Ⅲ型內漏。保證腦部血供是決定該技術成功的的關鍵。研究認為當錨定區(qū)位于Z2 區(qū)時，其發(fā)生卒中的風險相對較低，而當錨定區(qū)位于Z0 區(qū)或Z1 區(qū)時，卒中發(fā)生率極高[5]。本研究結果也支持以上論述，因此，在原位開窗完成的時間窗口保證大腦供血不受影響是亟待解決的問題，必要時需通過旁路技術保證腦供血[11-13]。目前多數(shù)研究用于原位開窗技術僅用于LSA 的重建，而重建左頸總動脈及頭臂動脈的研究較少。本研究中，也有1 例行左頸總動脈+LSA 雙開窗手術治療，并取得了良好的效果。同期，李祺熠等[14]報道的12 例原位開窗手術中，便有左頸總動脈+LSA 開窗1 例，頭臂干+左頸總動脈+LSA 開窗4 例；術后隨訪結果滿意。說明除了用于LSA 重建外，原位開窗技術在重建主動脈弓其他分支血管上也將擁有良好的前景。

原位開窗技術中通常使用激光或者射頻進行研究較多[15]。但在激光的燒灼過程中可能會產生碎屑。因此，在應用激光或射頻穿刺時，要警惕栓子形成以及栓塞發(fā)生，盡量減少反復操作。本研究原位開窗技術全部采用針刺破膜的方法完成。針刺破膜目前存在不足之處，如破膜時可能損傷大血管致大出血甚至死亡，另外穿刺針和導絲尾端硬頭的穿刺在分支動脈于弓上接近角度過小時無法有效傳遞機械力，穿刺成功率低。對此，一些中心對穿刺針進行不斷的創(chuàng)新和改良[14-15]，使其具備以下特點： （1）穿刺針中空，穿刺后可順利通過 0.018 英寸導絲；（2）穿刺深度可調節(jié)，避免穿刺過深損傷對側血管壁；（3）結合使用Fu-star 可調鞘，頭端角度可調整，其內穿刺針相應角度調整，保證穿刺垂直進針，提高穿刺成功率。希望改設想盡快完成臨床試驗并使用于臨床。

綜上所述，原位開窗技術拓展了TEVAR 手術的適應證，在保留弓上分支血管的TEVAR 治療中具備安全有效、成功率較高、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低等優(yōu)點，可作為主動脈弓部手術新的手術方式。目前原位開窗技術缺乏多中心、大樣本的臨床分析以及中遠期的療效證據支持，不過隨著技術的革新及器械的優(yōu)化，可以預見其發(fā)展的廣闊前景。