劉敬文 樊雪強 劉 鵬
1 北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院心臟血管外科,北京 100029
2 中日友好醫(yī)院心臟血管外科,北京 100029
頸動脈疾病是引起缺血性腦卒中的重要病因, 30%缺血性腦卒中由顱外段頸動脈狹窄引起,其中90%缺血性腦卒中由動脈粥樣硬化引起[1],因此早期及有效處理頸動脈狹窄對預(yù)防腦卒中具有重要意義。多項隨機試驗評估了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)和頸動脈支架植入術(shù)(carotid angioplasty and stenting,CAS)在治療有或無腦缺血性癥狀患者中的安全性和有效性[2-4]。然而經(jīng)股動脈支架植入術(shù)(transfemoral carotid angioplasty and stenting,TF-CAS)雖已被證明比CEA 具有更小的侵襲性,并且在降低遠期卒中率與CEA 具有類似效果,目前被認(rèn)為是CEA 的替代治療[5-7]。但由于TF-CAS 的圍術(shù)期相關(guān)卒中發(fā)生率較高[8-11],因此,近年來經(jīng)頸動脈血運重建術(shù)(trans-carotid artery revascularization,TCAR)作為一種新的CAS 在國外得到廣泛開展,這種復(fù)合技術(shù)結(jié)合了CEA 的可直視頸動脈和頸總動脈夾閉術(shù)和CAS 的局部麻醉和支架植入的優(yōu)勢,通過逆轉(zhuǎn)腦部血循環(huán)來減少栓塞的發(fā)生。而國內(nèi)尚未有大規(guī)模開展TCAR 手術(shù)的報道,本文針對TCAR 手術(shù)步驟,適應(yīng)證及在頸動脈狹窄治療中的療效評價及影響因素進行綜述,現(xiàn)報道如下。
TCAR 器械于2015 年通過了美國食品和藥物管理局認(rèn)證,包括神經(jīng)保護系統(tǒng)(ENROUTE Trans-carotid Neuroprotection System,ENPS)及支架輸送系統(tǒng)(ENROUTE Trans-carotid Stent System,ETSS)兩個部分,ENPS 系統(tǒng)包括兩個8F 的血管鞘(頸總動脈及股靜脈端),一個流量控制器及一個200 μm 的濾器;ETSS 系統(tǒng)為長57 cm 的 輸送系統(tǒng),短于135 cm 長的經(jīng)股動脈的輸送系統(tǒng),因此輸送也更快速。
手術(shù)可在全身或局部麻醉下進行。在鎖骨上方作一個2~4 cm 的縱向或橫向切口,解剖頸總動脈近端3~4 cm。由于迷走神經(jīng)處在頸總動脈外后方,通常不可見,顯露及操作需避免損傷。頸總動脈通常采用微創(chuàng)穿刺技術(shù);而靜脈通路,研究顯示使用頸內(nèi)靜脈[12-13],但通常采取股靜脈入路。然后通過一個“流量控制器”連接動靜脈鞘,從而形成完整循環(huán)通路?!傲髁靠刂破鳌边h端包含一個濾器,用于捕獲術(shù)中栓塞物質(zhì)。手術(shù)過程必須保持全身肝素化,全程收縮壓控制在140~160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[14]。為達到血流逆轉(zhuǎn),可在頸總動脈穿刺點近端將其夾閉。然后通過流量控制器來調(diào)節(jié)逆轉(zhuǎn)血流的流速,開啟流量控制器后,就可以通過TSS 系統(tǒng)進行常規(guī)球囊成形及支架置入手術(shù)。TCAR 因其直接經(jīng)頸入路,規(guī)避了經(jīng)股動脈入路對主動脈弓的侵入,在行病變部位操作前建立的血流逆轉(zhuǎn)可協(xié)同降低圍手術(shù)期栓塞性卒中風(fēng)險。
頸動脈狹窄患者,只有滿足頸動脈血運重建標(biāo)準(zhǔn)后,才能行TCAR 術(shù)。頸動脈血管重建的適應(yīng)證根據(jù)患者的癥狀、狹窄嚴(yán)重程度、危險因素評估和預(yù)期壽命決定[15]:有癥狀患者,推薦為狹窄直徑≥50%[15-16];無癥狀患者,推薦狹窄直徑≥70%[15,17-18]。美國血管外科學(xué)會顱外頸動脈疾病治療指南[15]與美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會指南[18]參考CREST 試驗[5]中CAS 組在有無癥狀的患者中圍手術(shù)期卒中和死亡率建議在無癥狀患者圍術(shù)期卒中和死亡的風(fēng)險<3%、有癥狀患者<6%的中心進行,才能使患者從預(yù)防性措施中獲益。目前美國食品和藥物管理局僅批準(zhǔn)了ENROUTE NPS 系統(tǒng)作為TCAR 的設(shè)備,患者的解剖條件需滿足該系統(tǒng)的使用說明:頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)直徑在4~9 mm 間且無嚴(yán)重環(huán)狀鈣化斑塊,頸總動脈(common carotid artery,CCA)直徑>6 mm, 鎖骨至頸動脈分叉距離>5 cm,以及CCA 穿刺部位無明顯動脈粥樣斑塊[14]。TCAR 的絕對禁忌證包括對鎳過敏、凝血障礙、不能服用阿司匹林或氯吡格雷、不能使用抗凝劑。當(dāng)CCA 距離皮膚表面>4cm 時會增加手術(shù)的復(fù)雜性,而作為TCAR 術(shù)的相對禁忌證[19]。
TCAR 的療效指標(biāo)包括手術(shù)成功率,近、遠期療效及手術(shù)并發(fā)癥等。國外多項前瞻性研究將兩支及以上的冠狀動脈病變、左室射血分?jǐn)?shù)<30%、心功能Ⅲ/Ⅳ級、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive p ulmonary disease,COPD)及對側(cè)顱神經(jīng)永久損傷的生理性高風(fēng)險患者及解剖高風(fēng)險的患者,如對側(cè)頸動脈閉塞、頸部串聯(lián)病變、C2 椎體以上病變、頸部放療及根治性頸清史均納入TCAR 組,手術(shù)成功率仍在90.6%~100.0%之間,與其他術(shù)式相當(dāng)[20-22]。
Alpaslan 等[21]試驗中,75 例患者接受TCAR 手術(shù),其中5 例術(shù)中表現(xiàn)出血流逆轉(zhuǎn)不耐受現(xiàn)象,但沒有影響手術(shù)進行。另一研究中,患者對血流逆轉(zhuǎn)的耐受性良好,未出現(xiàn)腦灌注及腦電活動的顯著變化,術(shù)后30 天內(nèi)無嚴(yán)重并發(fā)癥(卒中、心肌梗死或死亡)發(fā)生[23]。Alpaslan 等[21]研究顯示,56 例患者在術(shù)前和術(shù)后均行核磁共振彌散加權(quán)成像(magnetic resonance diffusion-weighted imaging,MRDWI),其中10 例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)了同側(cè)新缺血病變。與國際頸動脈支架研究[23]中CEA 組具有類似的結(jié)果(17%),而TF-CAS 組新發(fā)缺血病灶的發(fā)生率更高達50%。
Kwolek 等[20]試驗中,納入141 名患者,TCAR 術(shù)后30 天全組卒中發(fā)生率為1.4%,卒中與病死率為2.8%,卒中、死亡、心肌梗死發(fā)生率為3.5%。Malas 等[25]研究的165 名患者(試驗組112 名及預(yù)試驗組53 名)完成術(shù)后1 年隨訪,結(jié)果顯示同側(cè)卒中率為0.6%,未發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的死亡病例。Moresoli 等[5]研究中CEA 的卒中率為2.3%,卒中/病死率為2.6%,應(yīng)用血栓保護裝置的TF-CAS 卒中率為4.1%,卒中/病死率為4.8%,可見TCAR 在預(yù)防卒中方面與CEA 近似,且比TF-CAS 有著更優(yōu)異的結(jié)果。Malas 等[26]分析了2016 年3 月至2017年12 月納入接受TCAR 646 例患者數(shù)據(jù),并與2005 年至2017 年接受TF-CAS 治療的患者數(shù)據(jù)進行了比較,TFCAS 組較TCAR 組,住院期間短暫性缺血發(fā)作/卒中發(fā)生率(3.3% vs 1.9%,P=0.04))和短暫性缺血發(fā)作/卒中或病死率(3.8% vs 2.2%,P=0.04)增高。Schermerhorn等[27]在3286 對TCAR 或TF-CAS 的配對患者的傾向評分匹配分析中發(fā)現(xiàn),經(jīng)TCAR 的住院卒中率為1.3%,病死率0.4%,卒中或病死率為1.6%,TF-CAS 的住院卒中率為2.4%,病死率1.0%,卒中或病死率為3.1%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Kashyap 等[28]對 2013—2017 年,行TCAR 患者與行CEA 患者進行比較,校正基線水平后分析結(jié)果顯示,TCAR 較 CEA 術(shù)后30 天卒中率(1.0% vs 0.3%;P=0.62)和病死率(0.3% vs 0.7%;P=NS),術(shù)后1 年卒中率(2.8% vs 2.2%, P=0.79)和病死率(1.8% vs 4.5%,P=0.09)。術(shù)后1 個月卒中或死亡與心肌梗死的復(fù)合終點為(2.1% vs 1.7%,P=NS)。兩組患者術(shù)后主要終點比較,差異無統(tǒng)計學(xué)差異。Schermerhorn 等[29]從2016 年1 月至2018 年3 月將行TCAR 患者與行CEA 的患者進行了比較, TCAR 組較CEA 的住院卒中/病死率(1.6% vs 1.4%,P=0.33)和卒中或死亡/心肌梗死率(2.5% vs 1.9%,P=0.16)相似;卒中率(1.4% vs 1.2%,P=0.68)、住院病死率(0.3% vs 0.3%,P=0.88)、30 天病死率(0.9% vs 0.4%,P=0.06)或心肌梗死(1.1% vs 0.6%,P=0.11)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
年齡作為影響手術(shù)方式的一個重要因素,研究顯示年齡≥70 歲的患者中,CEA 比CAS 更安全,由于復(fù)雜的主動脈弓及頸動脈解剖及患者合并癥等影響因素[30-31]。Dakour-Aridi 等[32]回顧性分析了2015 年至2018 年11 月間接受TCAR、CEA、TF-CAS 的患者資料,將其分為<70歲,70~80 歲及>80 歲三組,比較各術(shù)式各年齡組住院期間的結(jié)果顯示,TCAR 各年齡組住院期間卒中或病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TCAR 與CEA 比較,各年齡組結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而TCAR 與TF-CAS 比較,當(dāng)患者年齡>80 歲時,卒中風(fēng)險降低72%,卒中/死亡風(fēng)險降低65%,卒中或死亡/心肌梗死風(fēng)險降低76%。因此對于年齡≥70 歲的患者,TCAR 仍是一種相對安全的治療方式,且比TF-CAS 更具優(yōu)勢。
Alpaslan 等[21]研究中2 例患者術(shù)后因顱神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹,持續(xù)6 個月后恢復(fù)。Kwolek 等[20],TCAR術(shù)后發(fā)生動脈夾層8 例,其中3 例需要進一步治療,1 例顱神經(jīng)損傷伴聲音嘶啞,6 個月后恢復(fù),1 例出現(xiàn)嚴(yán)重的傷口血腫,需要進行傷口探查。研究表明CEA 手術(shù)相關(guān)顱神經(jīng)損傷率為4.7%~6.0%[5,31],CAS 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),動脈夾層發(fā)生率為0.00%~3.28%,傷口血腫發(fā)生率為0.8%~2.1%[33]??梢奣CAR 發(fā)生動脈夾層、顱神經(jīng)損傷 和傷口血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險相較CEA 及TF-CAS 很低。
TCAR 在圍術(shù)期、30 天及1 年的臨床結(jié)果與CEA 相當(dāng),要優(yōu)于TF-CAS,TCAR 手術(shù)并發(fā)癥少于其他兩種術(shù)式,≥70 歲患者也能從TCAR 手術(shù)中獲益。但目前TCAR 主要在具有解剖及生理高危因素的患者中進行,所獲得的結(jié)果可能不會推廣到其他具有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)風(fēng)險的患者,而這些患者是否會有更好的結(jié)果還需更全面的隨機對照試驗。
TCAR 是一項相對較新的技術(shù),具有侵入性更小的優(yōu)勢,并可減少圍術(shù)期心肌梗死和卒中率,它正迅速成為頸動脈血運重建的替代手段。在美國TCAR 手術(shù)量已經(jīng)接近TF-CAS,占46%頸動脈支架植入術(shù)[27],這也得益于手術(shù)技能的快速掌握,學(xué)習(xí)曲線僅需5~10 例[34]。國內(nèi)目前關(guān)于TCAR 手術(shù)病例報道較少,由于TCAR 手術(shù)需要專門設(shè)備,在國內(nèi)大部分醫(yī)院較難獲得; TCAR 作為一種新的手術(shù)方式,其遠期結(jié)果及對頸部復(fù)雜情況、雙側(cè)閉塞性病變等療效尚未明確。為了更好地評估TCAR 的益處和風(fēng)險,以及確定在有、無癥狀的患者組中結(jié)果是否相似, 一系列針對TCAR 的隨機對照研究已經(jīng)或準(zhǔn)備開展。而隨著TCAR 技術(shù)的成熟及設(shè)備的改進,未來可以期待它成為解決頸動脈狹窄的重要手段。