導(dǎo)尿管在自體動靜脈內(nèi)瘺取栓中的應(yīng)用

徐成亮 劉雪艷

武威市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，甘肅 武威 733000

血管通路是血液透析患者的“生命線”，由于自體動靜脈內(nèi)瘺其易于保護(hù)、并發(fā)癥少、使用時(shí)間長、維護(hù)費(fèi)用低被推薦為首選的血管通路[1-2]。但血液透析患者基礎(chǔ)疾病較多，常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等，加之血透時(shí)反復(fù)靜脈穿刺，故自體動靜脈內(nèi)瘺容易出現(xiàn)狹窄、血栓形成，內(nèi)瘺常見血栓形成于靜脈側(cè)血栓[3-4]。當(dāng)血栓形成時(shí)，為了有效的保護(hù)血管資源，需切開取栓或高壓球囊擠壓血栓。近年來Fogarty 球囊導(dǎo)管在自體動靜脈內(nèi)瘺取栓中獲得了良好的效果[5]，但該導(dǎo)管費(fèi)用高，限制其臨床應(yīng)用。本研究根據(jù)Fogarty 球囊導(dǎo)管的原理，應(yīng)用小兒導(dǎo)尿管進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺取栓，獲得滿意臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年11 至2019 年11 月武威市人民醫(yī)院收治50 例自體動靜脈內(nèi)瘺患者頭靜脈不同部位形成血栓的患者，所有患者均采用頭靜脈—橈動脈端側(cè)吻合的自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。根據(jù)內(nèi)瘺取栓方式不同分為觀察組（n=35）和對照組（n=15），自體動靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間5～120 個(gè)月，平均（50.0±12.6）月。觀察組，5 例內(nèi)瘺閉塞至導(dǎo)尿管取栓時(shí)間≥36 h，30 例閉塞至導(dǎo)尿管取 栓＜36 h；男性20 例，女性15 例，年齡30～70 歲，平均（59.21±3.14）歲；原發(fā)病為糖尿病腎病15 例，慢性腎小球腎炎10 例，狼瘡性腎炎2 例，多囊腎2 例，高血壓腎損害4 例，梗阻性腎病2 例。對照組，男性9 例，女性6 例，年齡30～71 歲，平均（59.33±3.21）歲；原發(fā)病為糖尿病腎病5 例，慢性腎小球腎炎5 例，多囊腎2 例，高血壓腎損害3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前均采用血管彩超確定血栓形成部位及狹窄部位，同時(shí)確定手術(shù)切口部位，測定病變血管腔直徑[6-7]。術(shù)中患者取仰臥位，消毒局部皮膚麻醉，麻醉后在血栓形成部位旁0.5 cm 處縱行切開皮膚，分離皮下組織，分別游離暴露出血栓形成段頭靜脈，在頭靜脈處做一縱行切口或離斷頭靜脈[8]。

（1）觀察組患者進(jìn)行導(dǎo)尿管輔助下自體動靜脈內(nèi)瘺取栓，根據(jù)預(yù)先彩超測得的血管直徑選擇合適的導(dǎo)尿管（常用4 F 導(dǎo)尿管），在導(dǎo)尿管引流端置入無菌引導(dǎo)細(xì)鋼絲（鋼絲長度與導(dǎo)尿管長度相仿），充分濕潤導(dǎo)尿管后將導(dǎo)尿管輕柔的插入血管腔，方向朝向近心端，導(dǎo)管通過預(yù)先定位好的血栓段或狹窄段，在導(dǎo)尿管球囊側(cè)注入肝素生理鹽水0.5～1.0 ml 使導(dǎo)尿管尖端球囊膨脹，肝素生理鹽水配制為12 500 U 肝素鈉注入250 ml 生理鹽水中，在緩慢拉出導(dǎo)管過程中不斷調(diào)整囊內(nèi)水量，使水囊均勻的與血管壁貼著，利用水囊對血栓的牽拉作用將血栓取出，如此反復(fù)直至不再有血栓拉出為止；再次彩色多普勒超聲檢查，若仍有附壁血栓，確定血栓部位，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管水囊部位送至附壁血栓處，在導(dǎo)管球囊側(cè)緩慢推注尿激酶，尿激酶濃度為5 萬U/ml，保留20 min 后，同上述方法再次取栓。手術(shù)后加強(qiáng)對患者血凝等指標(biāo)的監(jiān)測，結(jié)合患者實(shí)際情況，可以適當(dāng)采用抗凝藥物進(jìn)行干預(yù)。

（2）對照組患者采用內(nèi)瘺切開局部取栓，采用紗布沿頭靜脈由上臂向前臂方向滾動，采用擠壓的方法取栓，直至頭靜脈端有血液不斷流出為止。術(shù)后干預(yù)措施與觀察組患者一致。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者臨床療效。顯效，患者術(shù)后血流量超過250 ml/min；有效，血流量200～250 ml/min，無效，患者血流量低于200 ml/min 或者血栓取出不成功。臨床有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher 檢驗(yàn)，當(dāng)P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組患者總有效率97.14% 優(yōu)于對照組患者73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表1）。

3 討論

有效的血管通路是充分透析的關(guān)鍵，2014 版《中國血液透析用血管通路專家共識》建議血管通路應(yīng)該首選自體動靜脈內(nèi)瘺，并要求透析室（中心）自體動靜脈內(nèi)瘺＞80%[9]。血透患者基礎(chǔ)疾病較多，如合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等，血管條件較差，加之血透時(shí)反復(fù)靜脈穿刺，內(nèi)瘺容易出現(xiàn)狹窄、血栓形成等并發(fā)癥，影響透析 質(zhì)量[10-12]。

目前Fograty 球囊的出現(xiàn)使內(nèi)瘺血栓由既往的直視下血管切開取栓逐漸被導(dǎo)管取栓術(shù)取代，但該導(dǎo)管費(fèi)用高，在西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)且未進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷，故很難推廣使用[13]。由此可以根據(jù)Fograty 球囊的取栓原理，采用小兒導(dǎo)尿管進(jìn)行取栓，根據(jù)血管直徑的大小選擇合適大小的導(dǎo)尿管，在臨床實(shí)踐中取得了很好的效果[14-15]。對于有附壁血栓的患者，在導(dǎo)尿管球囊部位“開窗”，將導(dǎo)尿管送至血栓部位，將濃度為5 萬U/ml 濃度的尿激酶在球囊側(cè)緩慢推注，使附壁血栓軟化后再次取栓，也取得了滿 意的效果。

導(dǎo)尿管取栓的過程中能將機(jī)化后與血管壁黏連較為牢固的血栓取出，同時(shí)水囊可不同程度的對血管進(jìn)行擴(kuò)張，改善血管狹窄狀況，從未提高取栓后的血流速度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率97.14%優(yōu)于對照組患者73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究總結(jié)：（1）取栓越早越好，最好在36 h 內(nèi)取栓，此時(shí)血栓體較軟，導(dǎo)尿管容易通過；（2）取栓送導(dǎo)尿管時(shí)動作要輕柔，遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行通過，可行分節(jié)段導(dǎo)尿管配合擠壓的方式取栓；（3）取栓過程中通過調(diào)節(jié)球囊體內(nèi)液體量來控制球囊的大小，避免血管內(nèi)膜的撕裂破壞；（4）最好在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下取栓，彩超引導(dǎo)可精確定位血栓大小及形成部位，確保盡可能取栓干凈；（5）術(shù)后可給于氯吡格雷等藥物預(yù)防再次血栓形成。

隨著血液透析患者人數(shù)的增多，專科護(hù)士工作量逐漸增加，尤其是基層醫(yī)院專科護(hù)士培訓(xùn)力度不夠，對內(nèi)瘺的維護(hù)缺乏經(jīng)驗(yàn)，故內(nèi)瘺血栓形成的幾率增加。為有效的保護(hù)內(nèi)瘺，預(yù)防內(nèi)瘺狹窄或血栓形成還需要基層醫(yī)院加大專科護(hù)士的培訓(xùn)力度。本中心在內(nèi)瘺維護(hù)上不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以保護(hù)有限的血管資源。使用導(dǎo)尿管取栓減少了中心靜脈插管，更有效的保護(hù)了透析血管資源，費(fèi)用相對較低，在各基層醫(yī)院容易獲得，取栓效果理想，適合基層醫(yī)院推廣。