住院患兒血標(biāo)本中病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析*

曹慧軍，易莎莎，祝潔，陳強(qiáng)，劉寶，李靜，費(fèi)櫻，沈祥春，江滟,***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 微生物學(xué)教研室 & 貴州省普通高等學(xué)校病原生物學(xué)特色重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 微生物免疫科，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院 天然藥物資源優(yōu)效利用重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽(yáng) 550025)

血流感染(bloodstream infection，BSI)是病原微生物入侵血液而導(dǎo)致的感染，是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，以兒童和老年人多見，且死亡率高，一般為20%～60%[1]，影響死亡率的因素主要有病人的基礎(chǔ)疾病、抗生素的使用、感染病原菌的種類和耐藥性等[2]。有研究表明，革蘭陰性菌導(dǎo)致的極低體重嬰幼兒BSI死亡率要明顯高于革蘭陽(yáng)性菌[3]。因此，對(duì)BSI患者的病原菌分布進(jìn)行分析對(duì)提示患者預(yù)后有一定意義。BSI病原菌分布的研究報(bào)道較多，但不同地區(qū)存在差異，而且同一地區(qū)隨著時(shí)間而發(fā)生變化[4-5]，因此分析本地區(qū)/單位人群的BSI病原菌分布有一定意義。根據(jù)我國(guó)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，BSI的診斷包括臨床診斷和病原學(xué)診斷兩方面內(nèi)容，在臨床診斷的基礎(chǔ)上，病原學(xué)診斷要求血培養(yǎng)分離出病原微生物或血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)[6]。考慮到血培養(yǎng)是BSI診斷的重要手段，因此本研究收集分析2014—2017年某院兒童血培養(yǎng)分離的442株病原菌分布特征及耐藥情況，以期為臨床治療和預(yù)防提供參考。

1 材料與方法

1.1材料

收集2014—2017年某醫(yī)院0～14歲住院患兒送檢血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本442例，納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似BSI患者，年齡0～14歲，送檢血培養(yǎng)標(biāo)本、且檢出病原菌，病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為血流感染，但血培養(yǎng)為陰性患者。其中新生兒(年齡≤28 d)200例(45.25%)，嬰兒(28 d<～≤1歲)72例(16.29%)，幼兒(1歲<～≤3歲)34例(7.69%)，學(xué)齡前期兒童(3歲<～≤7歲)30例(6.79%)，學(xué)齡期兒童(7歲<～≤14歲)106例(23.98%)；442例患者中白血病患兒70例(15.84%)，心臟病患兒33例(7.47%)，靜脈置管患兒26例(5.88%)，氣管插管患兒42例(9.50%),手術(shù)創(chuàng)傷史患兒106例(23.98%)。

1.2方法

常規(guī)無菌操作取血培養(yǎng)指征疑似BSI的患兒靜脈血1～3 mL注入血培養(yǎng)瓶(上海碧迪醫(yī)療器械有限公司)中，立即送檢驗(yàn)科微生物室置于BACTECTMFX全自動(dòng)血液細(xì)菌培養(yǎng)儀(美國(guó)BD公司)中35 ℃培養(yǎng)，血培養(yǎng)儀定時(shí)檢測(cè)血培養(yǎng)瓶中二氧化碳濃度，繪制生長(zhǎng)曲線，并判斷有無細(xì)菌生長(zhǎng)；儀器報(bào)告陽(yáng)性時(shí)，取出報(bào)陽(yáng)瓶，用無菌注射器取少量培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板分離病原菌，采用Walk Away 96型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(德國(guó)西門子公司)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定，根據(jù)細(xì)菌生化試驗(yàn)結(jié)果判斷細(xì)菌的菌種名；采用微量稀釋法測(cè)定細(xì)菌對(duì)相應(yīng)抗生素的最低抑菌濃度，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)判斷細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性；采用WHONET5.6軟件對(duì)病原菌的藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0軟件包處理，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血培養(yǎng)病原菌的分布

兒童血培養(yǎng)的主要致病菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(CoagulaseNegativeStaphylococcus，CNS)、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬及非發(fā)酵菌；2015年和2016年革蘭陽(yáng)性菌占比分別與2014年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2015年與2014年革蘭陰性菌占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2014—2017年住院患兒血標(biāo)本培養(yǎng)分離病原菌菌株數(shù)的分布情況

2.2不同年齡段兒童血培養(yǎng)分離病原菌的分布

新生兒組血培養(yǎng)分離病原菌前3位為CNS、大腸埃希菌及克雷伯菌屬，嬰兒組前3位為CNS、大腸埃希菌及鏈球菌屬，幼兒組前3位為CNS、非發(fā)酵菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬及大腸埃希菌(后3者構(gòu)成比相同，并列第3位)，學(xué)齡前期組和學(xué)齡期組前3位均為CNS、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌，各年齡組血培養(yǎng)分離病原菌譜構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡段住院患兒血標(biāo)本培養(yǎng)分離病原菌的分布

2.3血培養(yǎng)分離革蘭陰性菌的耐藥情況

大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為3.6%，對(duì)肺炎克雷伯菌高達(dá)36.5%；大腸埃希菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸(5.7%)、替卡西林/克拉維酸(10.2%)、頭孢西丁(5.6%)及頭孢他啶(16.9%)的耐藥率介于5%～17%；肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星較為敏感，耐藥菌株較少，耐藥率僅為1.9%，對(duì)環(huán)丙沙星(15.1%)耐藥率低于20%；非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率達(dá)到50%以上，對(duì)阿米卡星(13.8%)、妥布霉素(13.8%)、四環(huán)素(13.8%)及左旋氧氟沙星(17.2%)較為敏感，對(duì)其他藥物均具有較高的耐藥性(>20%)。見表3。

表3 住院患兒血標(biāo)本培養(yǎng)分離革蘭陰性菌的耐藥情況

2.4血培養(yǎng)分離革蘭陽(yáng)性菌的耐藥情況

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率到達(dá)93.9%，而對(duì)慶大霉素(4.1%)、利福平(4.1%)、環(huán)丙沙星(6.1%)、復(fù)方新諾明(8.3%)耐藥率均低于10%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)和耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistantCoagulaseNegativeStaphylococcus，MRSCNS)的檢出率分別為34.7%和77.6%，利奈唑胺和萬古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌的敏感率均為100%，腸球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺的敏感率為100%，對(duì)呋喃妥因的耐藥率低于5%，但對(duì)其他抗生素耐藥率基本上均在20%以上。見表4。

3 討論

BSI是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，兒童是BSI的易感人群，所以分析兒童感染的病原菌分布顯得尤為重要[7]。有研究報(bào)道兒童BSI與成人BSI病原菌存在差異，兒童BSI以革蘭陽(yáng)性菌為主，介于55%～75%[8-12]，不同醫(yī)院存在較大差異，所以分析本醫(yī)院兒童BSI病原菌分布是十分必要的。本次研究結(jié)果表明，本單位血培養(yǎng)檢出的病原菌種類分布較廣，以革蘭陽(yáng)性菌(65.61%)為主，嬰兒血培養(yǎng)分離病原菌中革蘭陽(yáng)性菌占比最高(81.94%)，學(xué)齡期兒童占比最低(58.49%)，這與2011年耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道的50%有所不同[8]，提示本院的嬰兒血培養(yǎng)陽(yáng)性絕大多數(shù)為G+菌的感染，這對(duì)指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥有一定意義。本研究顯示革蘭陽(yáng)性菌BSI中，葡萄球菌占主導(dǎo)地位(占82.76%)，表明CNS是兒童血培養(yǎng)最常見病原菌(46.15%)，蔡小慧等[12]相比明顯偏低。進(jìn)一步分析不同年齡段發(fā)現(xiàn)新生兒血培養(yǎng)分布病原菌中CNS占比為51.00%，嬰兒為61.11%，其他年齡段兒童僅為33.53%，不同年齡段兒童CNS感染存在較大差別，可見分年齡段分析病原菌分布很有必要，為臨床提供不同年齡段細(xì)菌感染譜有一定意義。值得注意的是，血培養(yǎng)分離出CNS可能由于污染導(dǎo)致，是血培養(yǎng)最常見的污染菌，其污染率高達(dá)85%以上[13-14]。但除去表皮葡萄球菌，20%以上血培養(yǎng)分離的CNS可導(dǎo)致BSI[15]。血培養(yǎng)分離出的CNS也有一定意義，但判斷分離CNS是否為病原菌是一個(gè)挑戰(zhàn)[16]。研究發(fā)現(xiàn)可以根據(jù)報(bào)陽(yáng)時(shí)間、病人癥狀及是否靜脈置管等判斷是否為致病菌[17-18]。所以血培養(yǎng)分離出的CNS需結(jié)合臨床病歷信息判斷是否導(dǎo)致BSI。本研究顯示，金黃色葡萄球菌在幼兒以上兒童中較為多見(占總病原菌的16.47%)，新生兒和嬰兒僅為2.94%，與老年人和新生兒多見不同[19]，這可能是地區(qū)差異或研究對(duì)象不同導(dǎo)致，同時(shí)提示本院血培養(yǎng)分離金黃色葡萄球菌的主要為幼兒以上兒童。值得強(qiáng)調(diào)的是新生兒和嬰兒排在第2位的革蘭陽(yáng)性病原菌分別為腸球菌屬和鏈球菌屬，與其它醫(yī)院報(bào)道類似[11]，提示腸球菌屬和鏈球菌導(dǎo)致的兒童BSI(尤其是新生兒和嬰兒)應(yīng)該引起臨床重視。大腸埃希菌是本單位兒童血培養(yǎng)分離最常見的革蘭陰性桿菌，與已有大量研究報(bào)道大腸埃希菌是BSI最常見的病原菌占總病原20%～30%[20-21]。另外其他常見的革蘭陰性致病菌依次為克雷伯菌屬(主要為肺炎克雷伯菌)、其他腸桿菌(包括陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌)和非發(fā)酵菌屬(主要為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單孢菌)，革蘭陰性菌雖不是兒童BSI最常見的致病菌，但研究顯示革蘭陰性菌導(dǎo)致的極低體重嬰幼兒BSI的死亡率要顯著高于革蘭陽(yáng)性菌[3]，所以也應(yīng)該引起重視。

表4 2014—2017年住院患兒血標(biāo)本培養(yǎng)分離革蘭陽(yáng)性菌的耐藥情況

本研究住院患兒血培養(yǎng)未分離出對(duì)碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和非發(fā)酵菌，提示碳青霉烯類抗生素對(duì)常見的革蘭陰性細(xì)菌導(dǎo)致BSI有較好的療效，然而由于國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示，耐碳青霉烯類抗生素的細(xì)菌日趨嚴(yán)重，應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防措施，合理使用抗生素，防治耐藥菌株的產(chǎn)生[22-23]。哌拉西林/他唑巴坦對(duì)大腸埃希菌耐藥率為3.6%，而對(duì)肺炎克雷伯菌高達(dá)36.5%，可見在哌拉西林/他唑巴坦的經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，對(duì)細(xì)菌的鑒定顯得尤為重要；另外大腸埃希菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸(5.7%)、替卡西林/克拉維酸(10.2%)、頭孢西丁(5.6%)、頭孢他啶(16.9%)的耐藥率均較低，可作為大腸埃希菌BSI的經(jīng)驗(yàn)治療選擇藥物；肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星(1.9%)和環(huán)丙沙星(15.1%)耐藥率較低，但這2種藥物對(duì)兒童有一定毒性作用，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率達(dá)到50%以上，據(jù)全國(guó)耐藥檢測(cè)的數(shù)據(jù)顯示，不同非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率存在不同[24]。由于血培養(yǎng)分離的非發(fā)酵菌不多(24例)，所以未對(duì)不同非發(fā)酵菌進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)。非發(fā)酵菌對(duì)阿米卡星(13.8%)、妥布霉素(13.8%)、四環(huán)素(13.8%)及左旋氧氟沙星(17.2%)較為敏感，對(duì)其他藥物均具有較高的耐藥性(均在20%以上)，所以藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì)指導(dǎo)非發(fā)酵菌BSI藥物的使用具有非常重要的意義。

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素類抗生素耐藥率較高，尤其是青霉素G，耐藥率到達(dá)93.9%，所以經(jīng)驗(yàn)用藥可能效果欠佳；慶大霉素(4.1%)、利福平(4.1%)、環(huán)丙沙星(6.1%)及復(fù)方新諾明(8.3%)對(duì)金黃色葡萄球菌有較高的敏感性，但應(yīng)考慮其藥物毒性，需要謹(jǐn)慎使用。耐甲氧西林MRSA和MRSCNS的檢出率分別為34.7%和77.6%，利奈唑胺和萬古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌的敏感率為100%，具有較好的療效，這和相關(guān)研究較為一致，但為避免耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)嚴(yán)格使用[25]。MRSCNS除對(duì)萬古霉素和利奈唑胺敏感性較高外，對(duì)其他抗生素均具有較高的耐藥性，對(duì)血培養(yǎng)檢出凝固酶陰性的患者，在排除污染的前提下，結(jié)合藥敏結(jié)果合理使用抗生素顯得尤為重要。腸球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺的敏感率為100%，對(duì)呋喃妥因也具有較高的敏感性，但對(duì)其他抗生素耐藥率較高。

綜上所述，本研究顯示各年齡段兒童血培養(yǎng)分離的主要病原菌構(gòu)成存在不同，住院患兒血培養(yǎng)分離的病原菌耐藥情況較嚴(yán)重，可選擇的抗生素有限，應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)，合理使用抗生素。