未足月胎膜早破新生兒臍血MCP-1和pro-ADM水平與絨毛膜羊膜炎的相關性*

李惠，李秋紅，趙越

(秦皇島市婦幼保健院 產(chǎn)科, 河北 秦皇島 066000)

絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CAM)是病原微生物侵入絨毛膜及羊水導致的產(chǎn)科感染性疾病，可導致孕婦及圍產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴重的不良結局，早期診斷和及時治療是降低CAM不良結局的關鍵手段[1]。然而，大多數(shù)CAM產(chǎn)婦缺乏特征性的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為病理組織學的炎癥細胞侵潤[2]，雖有部分CAM產(chǎn)婦早期會表現(xiàn)出亞臨床癥狀，但要到晚期才出現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)[3]，極易造成CAM的漏診和誤診[4]。目前未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membrane，PPROM)產(chǎn)婦CAM的診斷和臨床分期主要依靠產(chǎn)后病理學檢查，而臨床常規(guī)感染標志物與CAM的相關性較差，難以為臨床干預決策提供依據(jù)，故尋找能夠用于輔助PPROM產(chǎn)婦CAM診斷和病情評價的新型標志物已成為一項重要的課題。有研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破(premature rupture of the membrane，PROM)與CAM具有密切的相關性，而且產(chǎn)婦的CAM發(fā)生率要明顯高于足月胎膜早破(term premature rupture of membranes，TPROM)產(chǎn)婦，且產(chǎn)婦和圍生兒的不良結局風險與CAM的病變程度相關[5-6]。單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)、腎上腺髓質素前體(pro-adrenomedullin，pro-ADM)是近年來發(fā)現(xiàn)的與圍產(chǎn)期宮內(nèi)感染相關的新型標志物[7-8]，但將上述2個指標用于PPROM產(chǎn)婦CAM的研究較少，本研究通過分析PPROM產(chǎn)婦、TPROM產(chǎn)婦及正常足月產(chǎn)婦的臨床資料、妊娠結局、CAM發(fā)生率及分期的不同，并對PPROM新生兒臍血的MCP-1、pro-ADM水平與CAM的相關性進行分析，初探MCP-1、pro-ADM水平與CAM能否作為輔助PPROM產(chǎn)婦CAM診斷的新型標志物。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2017年6月—2020年6月婦產(chǎn)科分娩的296例PPROM產(chǎn)婦作為PPROM組，同期100例TPROM產(chǎn)婦作為TPROM組，同期100例足月胎膜完整產(chǎn)婦作為對照組，3組產(chǎn)婦均簽署知情同意書并自愿參與本研究，本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審查通過。所有納入產(chǎn)婦均為單胎妊娠，孕期>20周，新生兒均為活產(chǎn)；排除合并惡性腫瘤、心腦卒中、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷病及嚴重妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦，排除胎膜破裂時間>24 h的產(chǎn)婦。PROM診斷標準參考中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組制訂的《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[9]：經(jīng)窺鏡檢查可見陰道內(nèi)有液體積聚或有液體自宮頸口流出，陰道液pH值檢測呈堿性，胰島素樣生長因子結合蛋白-1陽性，其中，孕周<37周發(fā)生PROM為PPROM，孕期≥37周發(fā)生PROM為TPROM。

1.2方法

1.2.1產(chǎn)婦及新生兒臨床及妊娠結局 收集3組產(chǎn)婦的臨床資料(包括年齡、孕次、孕期、分娩方式及新生兒出生時Apgar評分)及妊娠結局(產(chǎn)婦包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染，新生兒包括胎兒窘迫、新生兒窒息、發(fā)育畸形及極低出生體重)。

1.2.2產(chǎn)婦CAM的發(fā)生情況 參考文獻[10]對3組產(chǎn)婦的CAM發(fā)生情況進行診斷：在胎盤娩出后于其破口處垂直留取3 cm×4 cm的組織樣本，甲醛固定，石蠟包埋并切片染色，置于高倍鏡下進行閱片，根據(jù)中性粒細胞的浸潤深度進行分期，炎癥僅浸潤絨毛膜板下或蛻膜層為Ⅰ期，炎癥浸潤至絨毛膜組織和胎兒血管為Ⅱ期，炎癥浸潤累及羊膜層為Ⅲ期。

1.2.3PPROM組新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平 采集PPROM組新生兒的胎盤側臍靜脈血樣本5 mL，在室溫下靜置至凝血，以3 000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測血清MCP-1、pro-ADM水平，ELISA試劑盒均購自羅氏公司，操作步驟均依據(jù)試劑盒說明書執(zhí)行。

1.3觀察指標

比較3組產(chǎn)婦及新生兒的臨床資料及妊娠結局、3組產(chǎn)婦Ⅰ～Ⅲ期的CAM發(fā)生率；比較PPROM組發(fā)生CAM新生兒與非CAM新生兒、發(fā)生Ⅰ～Ⅲ期CAM 新生兒的臍帶血MCP-1、pro-ADM水平。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1產(chǎn)婦和新生兒臨床資料及妊娠結局

結果顯示，PPROM組產(chǎn)婦的孕期和新生兒出生時的Apgar評分低于TPROM組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PPROM組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)比例及胎兒窘迫、新生兒窒息、極低體重兒發(fā)生率均高于TPROM組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PPROM組和TPROM組產(chǎn)婦的產(chǎn)褥感染發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2產(chǎn)婦CAM發(fā)生情況

結果顯示，PPROM組296例產(chǎn)婦中發(fā)生CAM86例，CAM發(fā)生率高于TPROM組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，且3組產(chǎn)婦CAM分期分布的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3PPROM新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平

結果顯示，PPROM組CAM新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平明顯高于未發(fā)生CAM新生兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)；隨著CAM分期的升高，新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平也逐漸上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

2.4PPROM新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平與CAM的相關性

Spearman等級相關分析結果顯示，新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平與CAM分期呈正相關關系(rs=0.823、0.716，P<0.05)。

3 討論

通過本研究結果可見，相對于正常足月和TPROM的產(chǎn)婦及新生兒，PPROM產(chǎn)婦及新生兒的不良結局發(fā)生率較高，特別是CAM、產(chǎn)褥感染等產(chǎn)科感染發(fā)生率較高，這提示了PPROM及CAM可對孕產(chǎn)婦和圍生兒結局產(chǎn)生顯著的不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，CAM能夠對孕產(chǎn)婦和圍生兒產(chǎn)生多方面的不良影響[10]。對于產(chǎn)婦，CAM可導致宮縮乏力、產(chǎn)后出血及膿毒血癥等，甚至導致產(chǎn)婦出現(xiàn)重要臟器功能損害甚或衰竭，還包括盆腔感染、不孕等遠期不良影響[11]；對于圍生兒，CAM可導致胎兒多器官損害、胎兒窘迫及新生兒窒息，甚至導致圍產(chǎn)期死亡[12]。相關研究結果顯示，CAM可導致TPROM產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率的明顯升高，而PPROM產(chǎn)婦CAM的分期與新生兒宮內(nèi)感染性肺炎等具有相關性，CAM的炎癥程度越重，新生兒的感染程度越重、預后越差，即使是亞臨床CAM也可導致剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率的升高和新生兒出生1 min Apgar評分及出生體質量的降低[12-13]。因此，在臨床工作中，對于PPROM產(chǎn)婦要高度重視其發(fā)生CAM風險，對產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標及圍生兒狀態(tài)進行綜合評價，及時采取預防干預措施，從而達到改善產(chǎn)婦和圍生兒結局的效果。

表1 三組產(chǎn)婦及新生兒臨床資料及妊娠結局的比較

表2 3組產(chǎn)婦CAM發(fā)生情況比較[n(%)]

表3 PPROM組CAM新生兒與非CAM新生兒臍帶血MCP-1和pro-ADM水平

表4 PPROM組不同分期CAM新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平

本研究結果還顯示，相對于未發(fā)生CAM的PPROM新生兒，發(fā)生CAM新生兒臍帶血中MCP-1和pro-ADM均呈現(xiàn)高表達，且其表達水平與CAM的分期呈正相關關系，提示這2種標志物可反映PPROM產(chǎn)婦CAM的發(fā)生和發(fā)展，有望作為CAM診斷和病情評價的輔助指標。在近年來的研究中，報道了臍帶血及羊水中的MCP-1水平與PROM早產(chǎn)兒腦損傷及宮內(nèi)炎癥均具有相關性，在早產(chǎn)的產(chǎn)婦中可觀察到血清MCP-1的表達上調，特別是感染性早產(chǎn)產(chǎn)婦的血清MCP-1水平升高更為顯著，這些研究雖未針對PPROM產(chǎn)婦和CAM進行專題性研究，但均提示了MCP-1的過表達與早產(chǎn)及宮內(nèi)感染有密切的相關性[7,14]，本研究結果與其基本一致。MCP-1是趨化性細胞因子CC亞家族的一員，能對于單核/巨噬細胞的遷移和浸潤發(fā)揮調節(jié)作用，還可誘導單核細胞和淋巴細胞等炎癥相關細胞的聚集，促進炎癥與免疫反應，具有特異性趨化和激活雙重作用[7]。研究者已發(fā)現(xiàn)MCP-1在多種急、慢性炎癥性疾病及腫瘤等發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用，在產(chǎn)科相關研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，胚胎植入期動物模型絨毛和蛻膜組織中的MCP-1表達水平要高于胚胎發(fā)育期，這些組織中MCP-1的高表達與早期流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)等的發(fā)生機制有關，母胎界面MCP-1表達水平對于孕期的進展可能發(fā)揮著重要的調節(jié)作用，胎盤組織中的MCP-1過表達還參與了胎兒生長受限、胚胎停育及重度子癇前期等的發(fā)生過程，其機制可能均與其趨化單核細胞/巨噬細胞浸潤、加劇炎癥反應及誘導胎盤灌注不足等作用有關[15-18]。本研究觀察到了PPROM新生兒臍帶血pro-ADM的表達上調也與CAM有關，在針對產(chǎn)婦的相關研究中也得出了相近的結論[19]，在針對危重癥患兒研究中也證實了pro-ADM對于醫(yī)院感染具有指示作用[8]，這與本研究結果相似。腎上腺髓質素(ADM)是一種來源于血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞的肽類物質，可以與特異性受體結合發(fā)揮多重生物學作用，在妊娠期，孕婦的胎盤、絨毛膜、蛻膜及羊膜等組織均可合成并分泌ADM，研究者已發(fā)現(xiàn)ADM與流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病及胎兒生長受限等病理妊娠過程密切相關，胎盤局部的ADM過表達與孕婦的全身血管內(nèi)皮功能紊亂密切相關，這可能是母體一種代償功能，而胎盤組織的缺血缺氧改變又會促進靶基因ADM表達，從而加劇孕婦的血管損傷和臟器功能損害，進而促進妊娠并發(fā)癥和產(chǎn)科不良結局的出現(xiàn)[20]。但ADM在血循環(huán)中半衰期較短，pro-ADM是ADM穩(wěn)定的前體分子，能夠反映血循環(huán)中的ADM 水平。本研究中觀察到發(fā)生 CAM的PPROM產(chǎn)婦的新生兒臍帶血中MCP-1、pro-ADM過表達，一方面反映了PPROM產(chǎn)婦胎盤炎癥損害和血管內(nèi)皮功能障礙的病理變化，另一方面反映了宮內(nèi)感染導致的炎癥反應加劇，這2方面因素的疊加導致了此類新生兒臍帶血中這兩種標志物的異常升高。

綜上所述，PPROM可導致產(chǎn)婦和新生兒的不良結局和CAM的增加，發(fā)生CAM的PPROM新生兒臍帶血中MCP-1、pro-ADM水平高于未發(fā)生CAM的新生兒，且其水平與CAM的分期呈正相關關系，這2個指標可作為CAM診斷和病情評價的輔助指標。