改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)在混合痔治療中的應(yīng)用對(duì)比

丁箭

（河南省信陽(yáng)市潢川縣人民醫(yī)院外科 潢川465150）

痔的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，臨床上關(guān)于痔的成因有“靜脈曲張學(xué)說(shuō)”“肛墊下移學(xué)說(shuō)”等諸多解釋[1]。 目前痔的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療兩大手段，傳統(tǒng)的混合痔治療手段為外剝內(nèi)扎術(shù)，該術(shù)式的應(yīng)用具有局限性，患者術(shù)后疼痛明顯，身體機(jī)能恢復(fù)緩慢，多伴肛管狹窄、肛門(mén)失禁等不良情況[2]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平及醫(yī)用儀器的不斷發(fā)展完善，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的出現(xiàn)使得混合痔的治療得到了突破，該術(shù)式較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但隨著該術(shù)式在臨床的廣泛應(yīng)用，其缺點(diǎn)也不斷顯露。 基于此，本研究對(duì)我院收治的混合痔患者施以改良PPH 術(shù)治療，旨在觀察改良手術(shù)治療混合痔的療效。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月～2016年3月收治的混合痔患者60例，根據(jù)實(shí)施手術(shù)方法不同分為觀察組及對(duì)照組，各30例。 觀察組男18例，女12例；年齡21～65歲，平均（42.21±12.42）歲；病程2個(gè)月～5年，平均（3.51±1.51）年。對(duì)照組男17例，女13例；年齡20～65歲，平均（41.41±12.11）歲；病程3個(gè)月～5年，平均（3.41±1.48）年。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定《痔臨床診療指南（2006版）》[3]中混合痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并直腸息肉、肛裂、肛瘺、肛周皮贅、惡性直腸疾??；合并臟器功能衰竭；合并血液系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重意識(shí)障礙；對(duì)手術(shù)無(wú)法耐受。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

1.3 手術(shù)方法 兩組術(shù)前予以常規(guī)檢查， 術(shù)前6h禁飲，術(shù)前24h 禁食，并實(shí)施常規(guī)腸道準(zhǔn)備。對(duì)照組行外剝內(nèi)扎術(shù)：骶管內(nèi)阻滯麻醉后，取俯臥折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)直腸管及會(huì)陰區(qū)消毒，雙手食指及中指實(shí)施擴(kuò)肛，將外痔分離直至齒線上緣約0.5cm，利用止血鉗鉗止并縫扎，將痔核切除，術(shù)中注意實(shí)施止血。觀察組行改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)：麻醉方式及臥位同對(duì)照組，利用4把組織鉗將肛緣皮膚提起，將擴(kuò)肛器置入并固定，可視直腸黏膜為唇狀突起，于直視下由齒狀線上緣2cm 處3點(diǎn)方向進(jìn)針，利用3號(hào)可吸收線施以順時(shí)針荷包縫合， 縫合深度直達(dá)直腸黏膜下層，針腳相鄰，避免漏縫，密度較單荷包縫合高，縫合1周針腳約為10～15針，將預(yù)置先分別放置于縫合荷包線的6、9、12點(diǎn)，將吻合器置入，再將上述3點(diǎn)位置的荷包線收緊并打結(jié)， 保證收緊后的直腸黏膜呈傘面， 使用勾線器將荷包線及預(yù)置線由吻合器內(nèi)拉緊，將肛緣的組織鉗松開(kāi)，并對(duì)預(yù)置線進(jìn)行牽拉直至直腸黏膜呈現(xiàn)降落傘狀， 根據(jù)患者混合痔具體情況對(duì)外痔痔核進(jìn)行按壓， 以確保最大限度的置入擴(kuò)張器， 將吻合器收緊并擊發(fā)， 擊發(fā)狀態(tài)約為1min， 后將吻合器打開(kāi)并取出， 對(duì)吻合口仔細(xì)檢查后，若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，則行8字縫合，若有肛緣皮贅，則將外痔痔核剝除，肛緣皮贅修剪平整，使用止血紗布或吸收性明膠海綿置于直腸內(nèi)止血。

1.4 觀察指標(biāo) （1） 觀察并比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間等，利用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛情況，分值為0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重[4]。（2）比較兩組術(shù)后肛門(mén)失禁、肛門(mén)水腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）術(shù)后1年隨訪，比較兩組復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后3dVAS 疼痛評(píng)分、愈合時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）對(duì)照組研究組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）VAS 疼痛評(píng)分（分）愈合時(shí)間（d）30305.2±1.422.4±4.621.9±4.10.444＞0.0521.4±4.514.6±4.16.118＜0.053.1±1.1 tP 6.460＜0.0517.2±3.112.4±2.17.022＜0.058.2±2.75.1±1.15.824＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床上關(guān)于痔的形成主要有兩種認(rèn)識(shí)，一種認(rèn)為痔是因肛管皮下或直腸末端靜脈叢發(fā)生淤血、曲張或病理性迂曲導(dǎo)致；另一種認(rèn)為痔是因肛墊出現(xiàn)肥大、水腫、松弛、下移時(shí)并發(fā)靜脈曲張導(dǎo)致的疾病。而臨床上常將兩種說(shuō)法相互補(bǔ)充并相互聯(lián)系，此外還考慮痔的發(fā)生、發(fā)展同患者日常飲食、不良習(xí)慣等相關(guān)。

針對(duì)混合痔常施以手術(shù)治療，傳統(tǒng)的混合痔治療手術(shù)方式主要為外剝內(nèi)扎術(shù)。 術(shù)中對(duì)痔核雖無(wú)法清晰分辨，但患者病變嚴(yán)重部位基本處于3、7、11點(diǎn)三個(gè)主痔區(qū)，因此進(jìn)行剝離結(jié)扎部位一般以上述三點(diǎn)位置為主。 然而在實(shí)際臨床操作過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者痔核的具體情況靈活切除，將主要的痔核結(jié)扎并切除后再處理其他病變部位[5]。 在進(jìn)行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中作切口時(shí)應(yīng)做到寧長(zhǎng)勿短、寧窄勿寬的原則，以避免術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、水腫等并發(fā)癥；結(jié)扎時(shí)應(yīng)做到不同大小、不同位置、不同深度、不同平面[6]。 因此傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)手術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)性及臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高， 諸多患者在術(shù)后常因切口不適、結(jié)扎方式不合理等因素出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、水腫、尿潴留等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者手術(shù)效果[7]。 本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)用時(shí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后愈合時(shí)間、住院時(shí)間等均明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組術(shù)后肛門(mén)狹窄、水腫、尿潴留等并發(fā)癥及術(shù)后1年后復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，這與宋默[8]等研究結(jié)果一致，均提示實(shí)施改良PPH 手術(shù)治療混合痔的臨床療效較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)好，患者并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。 原因在于改良PPH 采用的縫合方式屬于新型降落傘縫合，該縫合方式的針腳緊密，術(shù)中將牽引線預(yù)置，保證最大限度牽拉，能夠確保直腸黏膜進(jìn)入吻合器的全面性；此外縫合視野寬闊，保證在同一平面實(shí)施荷包縫合，確保黏膜切除均勻性； 根據(jù)患者具體痔核情況在對(duì)吻合器實(shí)施收緊的同時(shí)將嚴(yán)重脫垂痔核按壓進(jìn)肛內(nèi)，確保提升效果，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；荷包縫合深度直至黏膜下層，縫合均勻，間距小，有效避免黏膜形成褶皺，降低術(shù)后疼痛感，減少術(shù)后肛門(mén)墜脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生[9～10]。 綜上所述，改良PPH 手術(shù)治療混合痔臨床療效顯著優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)， 患者術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。