高通量透析對(duì)尿毒癥血液透析患者的影響

王雪強(qiáng)

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 洛陽471003）

尿毒癥是慢性腎衰竭終末期的臨床綜合征，主要引起機(jī)體水電解質(zhì)平衡紊亂，糖類、蛋白質(zhì)代謝紊亂，代謝性酸中毒等癥狀，危及患者生命安全。目前，治療尿毒癥的主要方式是血液透析，將體內(nèi)引流至體外清除多余水分、毒素、代謝廢物后回輸血液的過程，可有效代替腎臟部分功能[1～2]。 常規(guī)的低通量透析可有效清除尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)，但無法有效過濾血液中的中、大分子毒素，導(dǎo)致其積聚于體內(nèi)，容易引發(fā)微炎癥、多臟器功能障礙等并發(fā)癥[3]。而高通量透析是利用高分子聚合物為透析膜，生物相容性較好，可有效對(duì)流吸附中、大分子毒素，保留殘余腎功能。 本研究主要分析高通量透析對(duì)尿毒癥患者炎癥介質(zhì)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2019年3月就診于我院的60例尿毒癥血液透析患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組， 各30例。 對(duì)照組男12例，女18例；年齡34～72歲，平均（52.50±3.27）歲；病程1～5年，平均（2.30±0.50）年；疾病類型：高血壓腎病2例，慢性腎小球腎炎17例，藥物性腎損害2例，糖尿病腎病9例。研究組男13例，女17例；年齡32～72歲，平均（52.15±3.20）歲；病程1～5年，平均（2.45±0.30）年；疾病類型：高血壓腎病2例，慢性腎小球腎炎16例，藥物性腎損害3例，糖尿病腎病9例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用臨床內(nèi)科學(xué)診療精要》[4]相關(guān)尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)；透析≥6個(gè)月；未采用免疫抑制劑和輸血治療； 患者及其家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病者；近期曾患感染性疾病者；合并過敏性疾病者；合并精神障礙者。

1.3 治療方法 兩組患者均采用同一型號(hào)透析機(jī)（德國貝朗公司，Dialog+）， 超純凈水碳酸氫鹽為透析液，低分子肝素（國藥準(zhǔn)字H20060190）抗凝，透析液流量500ml/min，血流量250～350ml/min。對(duì)照組行低通量透析，透析膜為聚砜膜（德國Braun 公司生產(chǎn)），膜壁厚度40μm，膜內(nèi)徑200μm，膜表面積1.8m2，設(shè)置12ml/（h·mm Hg）的超濾系統(tǒng)Kuf，每周透析3次，4h/次。研究組行高通量透析，膜壁厚度40μm，膜內(nèi)徑200μm，膜表面積1.5m2，設(shè)置50ml/（h·mm Hg） 的超濾系統(tǒng)Kuf， 每周透析3次，4h/次。 兩組均透析3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組透析前、透析3個(gè)月后的炎癥介質(zhì)水平，包括白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP），檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由南京基蛋生物科技有限公司。（2）比較兩組透析前、透析3個(gè)月后的甲狀旁腺激素、血鉀、血磷水平，采用全自動(dòng)生化儀器（貝克曼庫爾特，AU480）檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后炎癥介質(zhì)水平比較 透析前，兩組患者IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；透析3個(gè)月后，兩組患者IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均較治療前降低， 且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組透析前后炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表1 兩組透析前后炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：與同組透析前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） hs-CRP（mg/L）透析前 對(duì)照組研究組30309.57±2.849.60±2.45 tP 0.0440.965透析后 對(duì)照組研究組30307.50±1.65*4.25±1.68*tP 26.35±5.4725.80±4.700.4180.67822.15±5.43*17.50±4.56*3.5920.00141.83±7.5841.27±8.500.2690.78935.50±4.55*30.12±4.58*5.8180.0005.6730.000

2.2 兩組透析前后甲狀旁腺激素、血鉀、血磷水平比較 透析前后兩組血鉀水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；透析前，兩組血磷、甲狀旁腺激素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；透析3個(gè)月后，兩組血磷、甲狀旁腺激素均較透析前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組透析前后甲狀旁腺激素、血鉀、血磷水平比較（±s）

表2 兩組透析前后甲狀旁腺激素、血鉀、血磷水平比較（±s）

甲狀旁腺激素（pg/ml）透析前時(shí)間 組別 n 血鉀（mmol/L）血磷（mmol/L）對(duì)照組研究組30302.27±0.212.26±0.30 tP 0.1500.882透析后 對(duì)照組研究組30301.95±0.241.65±0.23 tP 6.45±0.426.44±0.380.0970.9233.54±0.243.55±0.270.1520.8804.9430.000687.50±64.30685.25±57.580.1430.887522.45±53.65459.50±45.374.9070.000

3 討論

血液透析是尿毒癥患者主要的治療方式， 可替代腎臟部分功能， 清除機(jī)體毒素引發(fā)的多臟器功能障礙，延長患者生命[5]。 尿毒癥患者體內(nèi)毒素根據(jù)分子量分，大分子毒素＞5000D（如甲狀旁腺激素、血磷）、中分子毒素500～5000D（如TNF-α、IL-6）、小分子毒素＜500D（如尿素氮、血鉀、肌酐）。如不及時(shí)排出體內(nèi)毒素，會(huì)導(dǎo)致患者代謝紊亂，病情加重，甚至危及生命。 不同的濾過膜對(duì)機(jī)體毒素的透析效果也不相同，因此，選擇合適的透析方式對(duì)于清除機(jī)體毒素、挽救尿毒癥患者生命具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示， 研究組透析后IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平以及血磷、甲狀旁腺激素均低于對(duì)照組，兩組透析前后的血鉀水平比較，無明顯差異，表明高通量透析可有效降低尿毒癥患者的炎癥介質(zhì)水平，清除機(jī)體毒素，尤其是中、大分子毒素清除效果更好。分析原因在于，低通量透析主要用于清除小分子毒素，對(duì)TNF-α、甲狀旁腺激素、血磷等中、大分子的清除效果較差， 且低通量所用透析膜的生物不相容性會(huì)對(duì)白細(xì)胞的功能產(chǎn)生損害， 使其吞噬功能下降，容易引發(fā)氧化應(yīng)激和感染[6～7]。 而高通量透析所用的透析膜生物相容性較好，可通過對(duì)流、彌散、吸附等方式對(duì)機(jī)體內(nèi)的小分子和中、大分子毒素進(jìn)行清除，有效改善患者微炎癥狀態(tài)，延長患者生存時(shí)間[8～9]。 微炎癥狀態(tài)是指持續(xù)激活單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的情況，血液透析患者在補(bǔ)體、體內(nèi)毒素等多種物質(zhì)刺激下，會(huì)刺激機(jī)體釋放IL-6、TNF-α、hs-CRP 等促炎癥介質(zhì)，引發(fā)微炎癥反應(yīng)。微炎癥的發(fā)生不僅與尿毒癥患者腎功能衰退有關(guān)， 還與血液透析操作相關(guān)。 IL-6、TNF-α、hs-CRP 等炎癥介質(zhì)屬于中分子物質(zhì)，可通過高通量透析的對(duì)流、吸附原理將其清除，減輕患者的炎癥反應(yīng)。 肖友文等[10]在研究中提出高通量透析清除甲狀旁腺激素、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 等中、大分子毒素效果較好，可降低炎癥介質(zhì)水平，挽救患者生命，與本研究結(jié)果相似。綜上所述，高通量透析可有效降低尿毒癥患者的炎癥介質(zhì)水平，對(duì)中、大分子毒素的清除效果更好，有利于延長患者的生存時(shí)間。