兩種術(shù)式治療鼓膜穿孔對(duì)患者的影響比較

鐘錦嬋 章旺東 宋達(dá)潛

（南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院 廣東佛山528244）

鼓膜穿孔是臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病率較高，以聽(tīng)力下降，耳流膿、耳痛、耳鳴現(xiàn)象為主要臨床表現(xiàn)[1]。 因耳鼻咽喉特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，鼓膜穿孔的手術(shù)治療較為困難，但醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使微創(chuàng)技術(shù)被大量應(yīng)用于鼓膜修補(bǔ)中。 顯微鏡下和內(nèi)窺鏡下進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)是臨床常見(jiàn)的治療方式，但顯微鏡下手術(shù)視野范圍受限，存在一定的盲區(qū)，且手術(shù)操作較為復(fù)雜，相比而言，耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)能提供全方位的視野，清晰的圖像，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單[2～3]。 為了進(jìn)一步研究顯微鏡下與內(nèi)窺鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，本研究以60例鼓膜穿孔患者為研究對(duì)象，研究?jī)煞N術(shù)式對(duì)患者聽(tīng)力的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2018年6月我院外科收治的鼓膜穿孔患者60例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)耳鼓膜穿孔；（2）傳導(dǎo)性耳聾；（3）伴有聽(tīng)力衰退；（4）符合手術(shù)指征并簽署知情同意書(shū)；（5）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)性、突發(fā)性耳聾患者；（2）伴有糖尿病、高血壓、凝血功能障礙患者；（3）外耳道閉鎖、耳廓畸形患者。 將研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各30例。 觀察組男16例，女14例；年齡19～65歲，平均（44.36±8.14）歲；左耳鼓膜穿孔17例，右耳鼓膜穿孔13例；病程1～7d，平均（3.56±0.47）d；穿孔直徑1～7mm，平均（3.66±0.64）mm。對(duì)照組男14例，女16例；年齡18～64歲，平均（45.36±8.77）歲；左耳鼓膜穿孔15例， 右耳鼓膜穿孔15例； 病程1～8d， 平均（3.64±0.55）d； 穿孔直徑2～7mm， 平均（3.73±0.74）mm。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 顯微鏡輔助下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。 患者麻醉狀態(tài)，于耳上方作一1.5～3cm 切口，逐層切開(kāi)皮膚使顳肌外側(cè)筋膜暴露， 切取一定面積的顳肌筋膜（＞穿孔面積）晾干備用，縫合切口。顯微鏡下用鉤針去除穿孔鼓膜內(nèi)側(cè)緣內(nèi)卷上皮， 形成穿孔內(nèi)側(cè)緣新鮮創(chuàng)面。 對(duì)于大穿孔，通常經(jīng)外耳道作一切口，充分暴露外耳道前上棘， 以擴(kuò)大視野， 提高手術(shù)成功率，分離外耳道皮片至鼓環(huán)，暴露鼓室，清除突出的鼓鱗裂骨質(zhì)，植入顳肌筋膜貼覆，將筋膜掀起，充分填塞明膠海棉使其固定，對(duì)筋膜進(jìn)行復(fù)位，再用碘仿砂條將填塞術(shù)腔，包扎傷口。 對(duì)于小穿孔，無(wú)需外耳道切口， 可直接將大小合適得顳肌筋膜覆蓋于鼓膜穿孔內(nèi)側(cè)后固定。

1.2.2 觀察組 內(nèi)窺鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。 患者麻醉后，在耳上方作一1.5～3cm 切口，切開(kāi)皮膚并切取合適大小的顳肌筋膜備用，縫合切口。切取顳肌筋膜后，連接攝像系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡和顯示器，耳內(nèi)鏡從外耳道進(jìn)入，鉤針除去穿孔鼓膜內(nèi)側(cè)緣，形成新鮮創(chuàng)面，后續(xù)顳肌筋膜移植、鼓膜固定及術(shù)后處理措施同顯微鏡組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。（2）采用數(shù)字評(píng)分法（Numerical Rating Scale, NRS）[4]比較兩組術(shù)后3d 的疼痛情況。 0分表示無(wú)痛，術(shù)后沒(méi)有疼痛感；1～3分表示輕度疼痛，對(duì)睡眠無(wú)影響；4～6分表示中度疼痛，深呼時(shí)有疼痛感；7～9分表示疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分表示劇痛。（3）術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者鼓膜恢復(fù)情況。患者穿孔基本愈合，且聽(tīng)力水平能達(dá)到正常水平，為痊愈；患者穿孔縮小，未完全愈合，聽(tīng)力水平所有提高，為有效；患者穿孔無(wú)愈合現(xiàn)象，聽(tīng)力水平未提高或下降，判定為無(wú)效?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。（4）比較兩組治療前后聽(tīng)力恢復(fù)情況：平均聽(tīng)閾以純音樂(lè)測(cè)聽(tīng)，4000Hz 作為閾值，比較氣鼓導(dǎo)差及氣導(dǎo)聽(tīng)閥水平。（5）術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較鼓膜再次穿孔發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組303015.36±2.785.36±1.1554.36±8.3652.34±8.840.9000.37216.44±3.118.11±1.36 tP 1.4188.4570.1620.000

2.2 兩組NRS 疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后NRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組NRS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組NRS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n NRS觀察組對(duì)照組3030 tP 2.46±0.414.33±0.6812.8990.000

2.3 兩組鼓膜恢復(fù)情況比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組治療總有效率為93.33%， 高于對(duì)照組的73.33%（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組鼓膜恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.4 兩組治療前后聽(tīng)力恢復(fù)情況比較 治療前，兩組氣鼓導(dǎo)差及氣導(dǎo)聽(tīng)閥水平比較， 無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組氣鼓導(dǎo)差及氣導(dǎo)聽(tīng)閥均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后聽(tīng)力恢復(fù)情況比較（dBHL，±s）

表4 兩組治療前后聽(tīng)力恢復(fù)情況比較（dBHL，±s）

氣導(dǎo)聽(tīng)閥水平治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n 氣鼓導(dǎo)差治療前 治療后3030 tP 33.81±6.7034.03±6.720.127089912.10±3.2519.78±5.027.0340.00050.23±7.5050.37±7.480.2740.94327.83±5.1639.43±6.907.3740.000

2.5 兩組鼓膜再次穿孔發(fā)生率比較 術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組2例因用力擤鼻導(dǎo)致鼓膜再次穿孔，3例因繼發(fā)性感染致鼓膜再次穿孔， 鼓膜再次穿孔率為16.67%； 觀察組1例因繼發(fā)性感染致鼓膜再次穿孔，鼓膜再次穿孔率3.33%。觀察組鼓膜再次穿孔率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.963，P＞0.05）。

3 討論

鼓膜穿孔是臨床常見(jiàn)疾病，病因多為耳外傷、中耳炎、硬物刺激等，外傷性、較輕微的鼓膜穿孔可通過(guò)自行愈合，但嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)治療，如若治療不及時(shí)， 對(duì)患者的生活質(zhì)量和工作效率將造成嚴(yán)重影響[5]。 臨床上治療鼓膜穿孔常使用鼓膜修補(bǔ)術(shù)，既往多在顯微鏡下完成的， 但顯微鏡提供的視野有限，只能看清直線光軸范圍內(nèi)的區(qū)域視野，存在一定盲區(qū)，且手術(shù)費(fèi)用較高，操作復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)有嚴(yán)格的要求，普及情況不甚理想。 近年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)地不斷發(fā)展， 耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)得到臨床醫(yī)生的青睞。與顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)窺鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中切口較小，繞過(guò)耳道生理性狹窄，操作難度低；（2）視野范圍擴(kuò)大，可以得到高質(zhì)量的圖像，能全方位觀察外耳道和鼓膜情況；（3）可貼近鼓膜表面操作，縮短手術(shù)時(shí)間；（4）耳內(nèi)窺鏡手術(shù)費(fèi)用較低，便于大范圍普及[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比，住院時(shí)間更短，術(shù)后NRS 評(píng)分更低，鼓膜穿孔恢復(fù)情況更好， 提示耳內(nèi)窺鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)具有較好的臨床效果，能緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)傷口早日康復(fù)，提高術(shù)后聽(tīng)力水平。且治療后，觀察組氣鼓導(dǎo)差及氣導(dǎo)聽(tīng)閥均顯著低于對(duì)照組，與許雨洲等[7]研究結(jié)果一致，表明內(nèi)窺鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)能夠促進(jìn)患者聽(tīng)力恢復(fù)。 究其原因，耳內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中具有明亮的光源，清晰的視角，可以進(jìn)行多方位的探查，與顯微鏡下手術(shù)相比，可以直接穿過(guò)生理性狹窄到達(dá)深腔，觀察各個(gè)方位，無(wú)需通過(guò)磨除耳道組織來(lái)獲得視野， 不僅可以獲得全方位的視角， 也不會(huì)影響耳道正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，避免或減少了手術(shù)切口，降低術(shù)后鼓膜發(fā)生二次穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及因操作失誤對(duì)耳道組織造成的再損傷事件發(fā)生率，有利于減輕患者的術(shù)后疼痛感，加快術(shù)后康復(fù)，聽(tīng)力水平的提高[8]。 綜上所述，耳內(nèi)窺鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔療效較好， 術(shù)后疼痛感小，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。 但本研究中樣本量較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)證實(shí)該結(jié)論。