宮頸提拉式縫合在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血中的應(yīng)用

焦靜

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州450006）

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，主要指分娩后24h 內(nèi)產(chǎn)婦出血量達(dá)500ml，是目前導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要因素之一[1]。 前置胎盤(pán)是造成妊娠晚期出血的重要原因，特別當(dāng)胎盤(pán)剝離后，剝離面血竇開(kāi)放，引起創(chuàng)面出血[2]。 目前宮腔填塞以及子宮動(dòng)脈結(jié)扎等是治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血的常規(guī)手段，但具有并發(fā)癥多、操作時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，因此在臨床中的應(yīng)用受到了限制，故尋找何種有效止血的方法成為臨床上研究的熱點(diǎn)[3]。 本研究選擇60例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血患者為研究對(duì)象，旨在觀察宮頸提拉式縫合的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將我院2018年1月～2019年1月收治的60例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血患者分為對(duì)照組和觀察組， 每組30例。 對(duì)照組年齡21～42歲，平均年齡（29.6±1.7）歲；流產(chǎn)次數(shù)1～5次，平均（2.3±0.4）次；孕周34～39周，平均（36.1±0.8）周。觀察組年齡22～41歲，平均年齡（29.5±1.5）歲；流產(chǎn)次數(shù)1～5次，平均（2.2±0.2）次；孕周35～39周，平均（36.3±0.7）周。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有剖宮產(chǎn)史，且存在完全性前置胎盤(pán)；（2）患者知悉本研究并自愿簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有造影劑過(guò)敏者；（2）伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者；（3）并發(fā)感染者；（4）伴有重度凝血功能障礙者；（5）伴有重度肝腎功能障礙者；（6）伴有血液系統(tǒng)疾病者；（7）臨床資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行剖宮產(chǎn)術(shù)，采用膀胱截石位，麻醉滿意后，取下腹部原手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)避免胎盤(pán)受損，待胎兒娩出后，子宮肌層注射縮宮素20U。 然后剝離胎盤(pán)，采用“8”字縫扎法縫扎宮頸管胎盤(pán)剝離面的活動(dòng)性出血。

1.2.1 對(duì)照組 給予宮腔填塞術(shù)。將蘸有0.5%碘伏的紗條沿宮底部實(shí)施“S”型逐層、緊密填塞至宮頸口外側(cè)，過(guò)程中應(yīng)注意防止遺留無(wú)效腔。伴有嚴(yán)重出血者可根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 確認(rèn)出血停止后，縫合子宮切口，外陰、陰道常規(guī)消毒后關(guān)閉腹腔。

1.2.2 觀察組 行宮頸提拉式縫合術(shù)。（1） 采用碘伏棉球等仔細(xì)清理宮頸管處，并擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，鉗夾宮頸內(nèi)口下方宮頸組織向上提拉約4cm，仔細(xì)檢查活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面情況。 若提拉組織下部存在活動(dòng)性出血，則可將鼠齒鉗向下移動(dòng)后再次提拉。（2）選擇宮頸內(nèi)口下方3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)以及12點(diǎn)處的宮頸管組織進(jìn)行提拉（提拉過(guò)程參考上述方法），應(yīng)注意保持動(dòng)作輕柔，切忌撕脫宮頸管組織。（3）采用可吸收線折疊縫合宮頸內(nèi)口等處（以穿過(guò)子宮肌層為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行縫合，若僅僅縫合黏膜、蛻膜，則會(huì)提高切斷組織的風(fēng)險(xiǎn)，從而給縫扎止血帶來(lái)較大的困難；若發(fā)現(xiàn)子宮后壁無(wú)粘連現(xiàn)象， 則以穿透子宮漿膜層為宜），選擇間斷以及連續(xù)扣鎖等方法進(jìn)行縫合。（4）手術(shù)醫(yī)師仔細(xì)檢查宮頸管處， 觀察是否存在活動(dòng)性出血情況，然后關(guān)閉子宮切口。 若為瘢痕子宮者，其子宮下段較為菲薄，可于關(guān)閉切口前修剪菲薄部位子宮壁。若有局部創(chuàng)面出血者，則可縫合補(bǔ)丁。根據(jù)具體情況實(shí)施子宮動(dòng)脈上行支縫扎等方式。 兩組術(shù)后均行抗感染等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間；（2）比較子宮缺血壞死、宮腔粘連、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均少于觀察組，手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

止血時(shí)間（min）對(duì)照組觀察組組別 n 術(shù)中出血量（ml）術(shù)中輸血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）303037.5±2.319.4±1.6 tP 758.2±100.4501.4±50.812.500＜0.05553.6±10.5310.7±28.946.267＜0.05120.4±10.663.5±4.926.687＜0.0535.374＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

前置胎盤(pán)產(chǎn)婦在實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)極易引起產(chǎn)后出血，病情嚴(yán)重者甚至可引發(fā)休克、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大影響了患者的生命安全[4]。 目前前置胎盤(pán)的發(fā)病機(jī)制尚未明確，大部分學(xué)者認(rèn)為主要與子宮內(nèi)膜受損、胎盤(pán)體積過(guò)大等方面有關(guān)[5]。 近年來(lái)，隨著我國(guó)生育政策的改變，前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸出血的發(fā)病率逐漸升高，如何有效治療成為人們研究的熱點(diǎn)[6]。 臨床上多選擇宮縮劑結(jié)合子宮按摩、B-Lynch 縫合等方法進(jìn)行治療， 雖然上述治療方法有較為理想的止血效果，但仍有部份患者不能達(dá)到預(yù)期療效。 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)能夠抑制子宮與陰道動(dòng)脈出血，然而最佳手術(shù)時(shí)機(jī)往往較難掌握，因此不利于廣泛應(yīng)用于臨床。 宮頸縱行切開(kāi)縫合術(shù)具有創(chuàng)傷性大等不足，需要充分下推膀胱，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，后期患者治療依從性差。U 型縫合術(shù)主要縫合宮頸前后壁，但可能造成宮頸管阻塞，從而導(dǎo)致宮腔積血，最終引起子宮卒中[7]。 宮頸提拉式縫合術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)， 是目前臨床治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血的一線方案。

宮腔填塞術(shù)是治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸管出血的常規(guī)方案，主要利用外界壓迫作用刺激宮體感受器，進(jìn)而增強(qiáng)子宮收縮以達(dá)到降低出血量的目的。填塞的紗條會(huì)壓迫子宮下段，有利于促進(jìn)血竇閉合，止血效果較為理想。 然而部分學(xué)者認(rèn)為宮腔紗條填塞會(huì)影響子宮的正常生理功能，并且可引起感染、隱匿性出血等并發(fā)癥[8]。 此外，該方法雖然可有效治療中央性前置胎盤(pán)出血， 但其對(duì)其它類型的前置胎盤(pán)出血療效較差[9]。 近年來(lái)，宮頸提拉式縫合成為臨床中治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸出血的重要手段，止血效果較為理想，主要原因包括以下幾點(diǎn)：（1）能夠通過(guò)提拉宮頸達(dá)到止血目的， 且不易破壞宮頸正常的解剖結(jié)構(gòu)；（2）操作簡(jiǎn)單，且宮頸內(nèi)口較為松弛有利于術(shù)者快速縫合；（3） 可將正常組織置于出血處，從而進(jìn)一步增強(qiáng)止血效果。 然而由于宮頸管的生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊， 因此臨床醫(yī)師實(shí)施宮頸提拉式縫合過(guò)程中，應(yīng)注意嚴(yán)格按照輕柔原則進(jìn)行操作，且縫合深度切忌超過(guò)子宮漿膜層， 以免造成附近組織受損[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及止血時(shí)間等指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明宮頸提拉式縫合有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障了手術(shù)的安全性；此外還可減少術(shù)中出血量，縮短止血時(shí)間，有利于術(shù)后病情的恢復(fù)。綜上所述，宮頸提拉式縫合治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)宮頸出血效果顯著，有利于增強(qiáng)止血效果，且操作安全性較高，值得推廣應(yīng)用。