應用“三陰三陽開闔樞”理論診治肺系病體會?

朱金鳳

(南通市中醫(yī)院呼吸內科，江蘇 南通 226001)

整體觀念是中醫(yī)學的一大特色，兩千多年前的《黃帝內經》就確立了“天人合一”的整體觀，強調人的疾病與自然環(huán)境密切相關。并在長期的觀察實踐中發(fā)現(xiàn)了自然氣候變化的五運六氣規(guī)律，聯(lián)系到疾病發(fā)生的周期變化產生了運氣學說?！饵S帝內經素問·運氣七篇》對運氣學說進行了系統(tǒng)的論述。顧植山教授是龍砂醫(yī)學流派代表性傳承人，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會五運六氣專業(yè)委員會會長。其潛心研究中醫(yī)運氣學說40余年，并在此基礎上發(fā)揮創(chuàng)新，根據(jù)《黃帝內經》“三陰三陽開闔樞”理論，創(chuàng)立“三陰三陽太極時相圖”在臨床靈活運用且療效卓著。筆者有幸于2017年年底起跟師學習且收獲良多，并將所學五運六氣及“三陰三陽開闔樞”理論用于肺系病的診治取得較好療效，現(xiàn)將學習診治體會分析整理如下。

1 “三陰三陽開闔樞”理論的認識

圖1示，三陰三陽理論是中醫(yī)陰陽學說的一大特色，《黃帝內經素問》[1]論述三陰三陽的篇名叫“陰陽離合論”，明確指出陰陽離合的6種狀態(tài)即為三陰三陽，是陰陽的六分系統(tǒng)?！端貑枴り庩栯x合論篇》論述開闔樞是陰陽氣運動變化的3個階段：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖，太沖之地，名曰少陰，少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰，太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽……是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”顧植山根據(jù)《素問·陰陽離合論篇》繪制了“三陰三陽開闔樞時空方位圖”。

圖1 三陰三陰開闔樞圖

圖2 三陰三陽太極時相圖

圖2示，顧植山根據(jù)《素問·陰陽離合論篇》繪制的“三陰三陽太極時相圖”，是將三陰三陽開闔樞的時空方位標示于太極圖。圖中可以看到一年中正常的氣化節(jié)律過程，冬至過后一陽初升，陽氣漸長，太陽開；夏至以后陰氣漸長，太陰開，陽氣漸收于西北方位，藏合于陰，故為陽明之“闔”；東南方為少陽，夏至太陽回歸，一陰初生，陰陽轉樞于此，故為陽之“樞”；三陰之開闔樞亦同。西南為太陰，夏至以后，一陰初生，陰氣漸長，為陰之“開”；東南方位，陰氣漸消，并合于陽，為厥陰之“闔”；正北方位為少陰，冬至陰極而一陽生，為陰之“樞”，形成一年中正常陰陽氣的盛衰變化。上述兩圖表達了“六氣”的時空方位，認為是中醫(yī)陰陽學說的基本圖式。顧植山認為[2]，“六氣”說是中醫(yī)陰陽學說的精髓和特色體現(xiàn)，中醫(yī)學中陰陽的許多概念都可從上圖得到體現(xiàn)，人體陰陽之氣的升降出入亦是三陰三陽開闔樞的運動變化結果。

2 對“三陰三陽開闔樞”理論的臨床應用

2.1 對六經辨證的認識

中醫(yī)學中將疾病分屬三陰三陽(太陽、陽明、少陽，太陰、少陰、厥陰)進行辨證論治的方法，稱為“六經辨證?！薄端貑枴嵴撈肥讋?chuàng)將熱病分作三陰三陽6個階段；張仲景的《傷寒論》以三陰三陽為綱進行辨證論治，開創(chuàng)了中醫(yī)辨證論治的先河，但是對于“六經”的實質，后世醫(yī)家認識尚不統(tǒng)一。顧植山認為需要用五運六氣在不同時空方位陰陽氣的狀態(tài)來理解三陰三陽[3]。老子《道德經》中“三生萬物”之“三”，指的就是自然之氣的開、闔、樞。宇宙由太極生陰陽，陰陽之氣有了開闔樞3種運動變化狀態(tài)，于是化生萬物。三陰三陽的開闔樞，決定了“六經”各自的屬性和不同特點。從五運六氣看六經，以往六經理論中的一些難題，大多可以得到較為合理的解釋。

2.2 對“六經欲解時”理論的發(fā)揮

“六經欲解時”首見于張仲景《傷寒論》[4]，“六經病”各有其“欲解時”。如“太陽病欲解時，從巳至未上”“陽明病欲解時，從申至戌上”“少陽病欲解時，從寅至辰上”“太陰病欲解時，從亥至丑上”“少陰病欲解時，從子至寅上”“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。顧植山認為[5]，張仲景提出的“六經欲解時”理論，實際上是基于《黃帝內經》“三陰三陽開闔樞”有序動態(tài)變化的時空方位概念，是對人體6種氣化狀態(tài)的表述，是最早提出的時間醫(yī)學和生物鐘節(jié)律。六經“三陰三陽”于天地相應各有氣旺主時，三陰三陽各借其主氣隨其旺時而解。但顧植山認為“欲解”并非一定就是疾病向愈，而是六經在各自所屬的時間區(qū)域內得天時之助，有可能正勝邪卻使病易解，但也可能出現(xiàn)正邪斗爭激烈而表現(xiàn)癥狀加重，所以將“欲解時”理解為“相關時”，并廣泛應用于臨床各科疾病的治療療效顯著。筆者理解如果六經功能正常，就不會在其氣旺主時病情加重，而是隨其旺時而解。如果因某經功能失調出現(xiàn)病變，在其所屬的時間區(qū)域內正邪斗爭，欲解不解，而表現(xiàn)癥狀加重，所以我們才需要調節(jié)某經功能，助其旺時而解?！傲浻鈺r”是可以作為六經辨證的抓手，也較合《素問·至真要大論篇》“審察病機，無失氣宜”經旨。臨床如果能靈活運用，并“隨機達變，因時識宜”，就能借助自然與人體固有的陰陽變化之力調節(jié)病體之陰陽，以達借力使力，助推陰陽氣化的作用。

顧植山[5]指出，因三陰經“欲解時”有重疊之處，太陰、少陰病“欲解時”重疊于“子丑”， 少陰、厥陰病“欲解時”重疊于“丑寅”， 三陰經病“欲解時”共同重疊于“丑時”。其對三陰經病“欲解時”的應用經驗認為，應用更要注重其起始時點，每經欲解時的第一個時辰意義更大，即太陰病欲解時重視“亥”時，少陰病欲解時重視“子”時，厥陰病欲解時重視“丑”時。

2.3 基于“三陰三陽開闔樞”理論的六經病治法

顧植山認為[5]，六經“欲解時”是依據(jù)《黃帝內經》“開闔樞”理論對三陰三陽的時空定位，參照“欲解時”判定證候的六經屬性，并據(jù)此遣方用藥常獲良效，有時甚至是奇效。太陽為“開”，陽之始也，陽根于陰，一陽生于少陰，是由陰出陽的過程?！秱摗诽杺辄S湯證是因正氣較勝之人風寒外襲，陽郁于內，正邪交爭，故麻黃、桂枝發(fā)表散寒、開太陽；傷寒中風桂枝湯證是正氣不足之人感受風邪，營衛(wèi)不和，營陰郁滯，故桂枝、芍藥解肌發(fā)表、引陽出陰、調和營衛(wèi)。陽明主陽之“闔”，闔者入陰，封藏于陰。金曰從革，不從則陽明燥熱之邪不降，革居于上，不能藏闔于陰，故白虎湯清降陽明。燥熱傷陰入腑，陽明腑實不降，承氣主之。少陽為樞，樞轉陽氣入陰，樞機不利則陽不入陰，小柴胡湯主之。方中半夏降陽明助陽之闔，人參益氣健脾開太陰，柴胡引厥陰出陽，黃芩清少陽郁熱。若少陽樞轉不利兼太陰不開，陰證機轉者，顧植山常用柴胡桂枝干姜湯樞轉少陽并開太陰；兼太陽中風柴胡桂枝湯主之；少陽兼陽明不闔以大柴胡湯樞轉少陽并降陽明；若少陰樞機不利則用四逆湯樞轉陰陽，附子、干姜溫少陰腎水，助陽出陰；如陰精不足無以化陽，則腎氣丸助陰化陽；對于少陰君火亢于上、陽不入陰，常選黃連阿膠雞子黃湯、正陽湯，使水火既濟，引陽入陰；厥陰不闔則當歸四逆湯溫陽厥陰，助厥陰之闔；厥陰不足，陰陽氣不相順接，陰不斂陽則烏梅丸寒熱同調，斂陽息風。

3 運用“三陰三陽開闔樞”理論對肺系病證的認識

肺為嬌臟，喜潤惡燥，位于上焦，相傅之官，為五臟六腑之華蓋，治節(jié)出焉，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降、通調水道。在“三陰三陽開闔樞時空方位圖”上，陰金肺位于西方，陽氣漸收，藏合于陰，故為陽之“闔”?！端貑枴ち⒅即笳撈氛摌吮疽娫?“陽明之上，燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中見陽明。”西方屬太陰陽明之地，“實則陽明，虛則太陰”，辨證宜從陽明太陰中求之，肺稱手太陰，燥邪亦多從西方犯太陰陽明之地。《素問·五運行大論篇》云:“風寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間”[1]373，故風寒陰邪，下先受之，多先犯北方寒水；溫邪上受，溫燥陽邪，常先上犯手太陰。

在分析運氣因素對肺部病變的影響及肺病的論治中，顧植山分析太陽寒水，寒勝火郁，水濕郁熱可致肺失宣肅；陽明燥金，金燥火烈，肺氣壅盛并傷及肺津；火為熱之極，熱為火之漸，火熱可乘于肺金導致金郁，肺失清肅；太陰濕土，脾土濕滯，及風木司天、木郁土虛、肝脾不和均可影響氣機的升降，致肺失宣降；同時風火相煽，忤逆肺金，傷及肺津，肺失清肅亦可致咳嗽、氣喘。故六經中任何一經的病變均可影響及肺，致肺失宣肅，肺氣上逆，人體陰陽之氣開闔失司。所以治法上應把握病機，運用“三陰三陽開闔樞”理論，調節(jié)某經功能，并應用相應的手段防止變生他病。用藥除常規(guī)治療外，還可根據(jù)運氣的變化及“開闔樞”理論提前用藥，未病先防，起到調節(jié)天人關系、握機于病象之先的作用。

4 典型病案

徐某，男，1970年11月26初診：2018年7月29日。主訴咳嗽、氣喘月余。近1個月患者無明顯誘因時有心胸憋悶、氣喘，咳嗽發(fā)作，痰黏白量少，夜間較甚，時流清涕。納可，二便調，夜寐差。外院查胸部CT無異常，肺功能示輕度阻塞性通氣功能障礙，一氧化氮呼氣檢測明顯升高，考慮支氣管哮喘，給予布地奈德福莫特羅吸入及抗感染、化痰平喘等處理1周。夜間1～3點仍有咳嗽，胸部憋悶，氣喘發(fā)作，平素畏寒，既往無“高血壓” “糖尿病”，無藥物食物過敏史。查體示神志清，精神稍萎，心臟無特殊，兩肺呼吸音稍低無羅音，舌淡紅稍黯苔薄白，脈沉。處方：烏梅丸改湯劑：烏梅肉30 g，黃連3 g，炒黃柏6 g，附子10 g(先煎)，炒黨參20 g，干姜10 g，桂枝10 g， 細辛6 g，花椒10 g，當歸10 g，地龍10 g，7劑水煎服2次，每日1劑，口服。2018年8月6日二診：夜間咳嗽、胸悶、氣喘明顯好轉，偶有凌晨憋悶，痰少，程度明顯減輕，夜眠改善，舌質淡稍黯，苔薄白，脈稍沉。繼續(xù)原方7劑水煎服，每日1劑，睡前1次口服。2個月后隨訪患者已停用布地奈德福莫特羅，一直未再有胸悶和氣喘發(fā)作。

按：該中年男性患者咳嗽、氣喘1月余，經西醫(yī)治療，白天咳喘癥狀明顯緩解，但仍有夜間1～3點咳嗽，胸部憋悶，氣喘發(fā)作，符合“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。且發(fā)作性胸悶、氣喘，平素畏寒，舌淡紅稍黯苔薄白、脈沉，符合厥陰以風為本、以陰寒為標的特點，故一診給予烏梅丸改湯劑口服后，夜間咳嗽、胸悶、氣喘明顯好轉，偶有凌晨憋悶痰少，程度明顯減輕，夜眠改善，舌質淡稍黯，苔薄白，脈稍沉?？紤]病邪已由厥陰漸出少陽，故繼予原方7劑睡前1次口服，調節(jié)厥陰功能，助其旺時而解。2個月后隨訪患者未再有胸悶、氣喘發(fā)作。如凌晨癥狀緩解不明顯，亦可烏梅丸合用少陽病的主方柴胡劑以厥陰少陽同治。

顧植山指出，因厥陰為兩陰交盡、陰盡陽生、陰陽轉化之時，在六經傳變中厥陰為病程演進的最后階段，治療時亦把握厥陰的時間節(jié)點，助推氣化由陰出陽則疾病得愈，故厥陰病欲解時在臨床上運用機會最多?！柏赎幹疄椴　笔侵v本氣風為病[1]387-388，針對厥陰風木太過、上熱下寒的病機特點，《素問·至真要大論篇》提出“風淫于內，治以辛涼；火淫于內，治以咸冷”的原則。通常治內風宜熄，實風鎮(zhèn)肝熄風、平肝潛陽，虛風滋補肝腎、滋水涵木。但厥陰病的寒熱夾雜之風，單純攻恐伐肝體，補慮壅滯有余，溫散易助相火，清鎮(zhèn)恐更致下寒。因此厥陰病主證的治法要“寒熱兼顧，突出斂肝息風”，這是其獨特治法。烏梅丸完美體現(xiàn)了這個特點，所以它是厥陰病的主方。重用烏梅取其酸性，酸既能酸甘化陰固護肝體，又能酸苦泄熱制其肝陽，虛實兼顧且無攻補不當之慮，所以烏梅虛實寒熱都可以用。同時肝喜動而酸能斂肝，可以約束肝風不要妄動，又能助春生之氣；干姜、附子、花椒、桂枝溫化太陰寒濕，溫腎助陽；當歸溫養(yǎng)厥陰，人參益氣，共同扶正補虛治療下寒；黃連、黃柏清少陽相火兼制諸辛熱藥，防傷陰動火。全方在補肝為主的基礎上寒熱同調，使陰陽趨于平和。近年來，關于烏梅丸的臨床應用和研究涉及高血壓、心臟病、糖尿病、失眠、結腸炎、哮喘、咳嗽、植物神經功能紊亂等多系統(tǒng)疾病，使其真正成為千古奇方。顧植山在臨床亦常用于病機屬寒熱錯雜多種疾病，對其厥陰時段癥狀發(fā)作或加重的疾病，運用時更是得心應手，取得意想不到的效果。因支氣管哮喘病人常表現(xiàn)為后半夜癥狀發(fā)作或嚴重，從西醫(yī)學認為與后半夜迷走神經興奮、夜間皮質醇及腎上腺素濃度、腎上腺素受體密度下降等因素有關，所以從厥陰論治支氣管哮喘，對臨床控制哮喘發(fā)作有非常廣泛的應用價值。