《辨證錄》白芍用藥特點(diǎn)探析

陳 翼，賈 波，李 筠，肖 曄

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 610000)

陳士鐸為明末清初浙江名醫(yī)，留有大量的傳世之作，其《辨證錄》對內(nèi)、外、婦各科臨床常見證詳列病狀、病因、立法處方，并說明方藥作用以及配伍關(guān)系，極具臨床價(jià)值?！侗孀C錄》中所載用藥頗為奇特，用藥劑量范圍極廣，筆者以此研究探討《辨證錄》中白芍的用藥特點(diǎn)。

1 對象

本次研究從中國中醫(yī)藥出版社2007年出版的《辨證錄》[1]中選取方劑。

方劑篩選標(biāo)準(zhǔn)：包含白芍，且方名、藥物組成、藥物劑量、主治記載完整的方劑；只收列主方，加減配伍藥物不予收錄；劑量無法計(jì)算的方劑不予收錄，如祛崇丹中鰻魚1條等。

2 方法

2.1 藥名度量衡統(tǒng)一

《辨證錄》原書中藥名記載不統(tǒng)一，存在一藥多名，如懷山藥、薯蕷；藥名中存在炮制方法的情況，如大黃酒蒸；藥名古今不統(tǒng)一，如黃耆與黃芪。本次研究不對炮制方法進(jìn)行研究探討，故將藥物炮制方法刪除，以十二五規(guī)劃教材第九版《中藥學(xué)》[2]中藥名進(jìn)行規(guī)范，超出《中藥學(xué)》記載范圍的藥物按照《中國藥典》[3]2015年版統(tǒng)一藥物名稱。

將數(shù)量單位換算成重量單位(以藥房藥物實(shí)測)，換算古今度量衡[4]。清代衡制1斤=16兩，1兩=10錢，1錢=10分，換算為現(xiàn)代度量衡為1兩約37.3 g，1錢約為3.73 g，1斤約為596.8 g。清代量制換算1升約為1035 ml，1合約為103.5 ml。但有部分量制單位的藥物無法考證，如湯匙、碗、茶盅。

2.2 數(shù)據(jù)錄入與計(jì)算

按照以上標(biāo)準(zhǔn)對方劑進(jìn)行整理得到306首方劑合282味藥物。采用EXCEL將方劑錄入，建立《辨證錄》白芍?jǐn)?shù)據(jù)庫，錄入信息包括方名、藥物、劑量、主治，運(yùn)用EXCEL計(jì)算出單味藥物在全方所占劑量百分比、白芍各劑量使用頻次、白芍配伍藥物頻次，并以此數(shù)據(jù)庫對方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析內(nèi)容包括劑量使用范圍、常用劑量、特殊劑量、白芍在單個(gè)處方中的劑量百分比以及常用配伍等。

3 結(jié)果

3.1 白芍在單個(gè)方劑中的劑量百分比統(tǒng)計(jì)

藥物在方劑中的君臣佐使，在藥物的功效、劑量上均會(huì)有所體現(xiàn)。陳士鐸對方劑配伍遵循君臣佐使的原則，單味藥物在方劑中的劑量百分比一定程度上反映了藥物在方劑中的地位。在此以“白芍在單個(gè)方劑中的劑量百分比”來探討白芍在方劑中的地位。

表1 白芍在單個(gè)方劑中的劑量百分比(%)

表1示，陳士鐸白芍的常用劑量百分比在1%～40%占87.2%，其中攻緩湯中白芍占比最高達(dá)83.33%，用量一兩。湯劑中白芍占比最低為加味四君子湯2.39%，用量三錢。

注：1.白芍在單個(gè)處方中的劑量百分比=單個(gè)方劑中白芍劑量/單個(gè)方劑總劑量；2.由表3可知白芍常用劑量與非常用劑量，非常用劑量中大劑量為74.6～111.9 g圖1 《辨證錄》中大劑量白芍劑量所占方劑劑量百分比

圖1、2示，大劑量白芍運(yùn)用時(shí)，白芍劑量所占百分比大多在30%以上；小劑量時(shí)白芍劑量所占百分比大多在10%左右。

3.2 白芍配伍統(tǒng)計(jì)

此處列舉配伍頻次前20位。由于本次研究方劑中均有白芍，故藥物頻次表和白芍配伍頻次表內(nèi)容一致不做單獨(dú)列舉。

表2示，白芍常用配伍中，補(bǔ)益藥10味，行氣藥3味，清熱藥3味，化痰藥2味，消食藥1味，安神藥1味。白芍配伍藥物頻次最高的藥物是甘草共166次，在所有使用白芍的方劑中54.25%的方劑都使用了甘草。配伍頻次前10位的藥物為甘草166次，當(dāng)歸151次，柴胡140次，茯苓138次，白術(shù)118次，人參113次，麥冬68次，熟地65次，梔子58次，丹皮57次。

注：由表3可知白芍常用劑量與非常用劑量，小劑量為3.73～7.46 g圖2 《辨證錄》中小劑量白芍劑量所占方劑劑量百分比

表2 《辨證錄》中白芍配伍比較(頻率>10%)

3.3 白芍的使用劑量統(tǒng)計(jì)

表3示，《辨證錄》中白芍的湯劑劑量使用范圍在1.865～111.9 g之間，平均劑量約為22 g。白芍最常用的劑量為37.3 g，共有117首方劑使用此劑量。

表3 《辨證錄》白芍使用劑量比較(湯劑)

4 討論

4.1 陳士鐸白芍功效及配伍探析

陳士鐸對白芍十分推崇：“蓋善用之，無往不宜，不善用之，亦無大害”[5]48。白芍為治肝之品，肝虛、肝郁、肝逆、肝火、肝寒、肝濕熱等證皆可配伍它藥而治之。白芍配伍肉桂以治寒證，配伍甘草以治痛證，用之補(bǔ)則補(bǔ)、瀉則瀉、散則散、收則收，其要在于人之善用。

4.1.1 調(diào)肝 陳士鐸認(rèn)為大多數(shù)疾病與氣血虛弱和氣血郁滯有關(guān)：“夫人死于疾病者，色欲居其半，氣郁居其半。[5]”色欲房勞耗傷肝腎精血，思緒不暢則肝氣郁結(jié)，故疾病的發(fā)生多與肝臟有關(guān)，肝臟氣血恢復(fù)正常則氣血充足，郁氣得解。

4.1.2 補(bǔ)肝 白芍平肝，肝虛則以補(bǔ)其虛為平，“或問芍藥雖是平肝，其實(shí)乃益肝也”“滋肝平木之藥，舍芍藥之酸收，又何濟(jì)乎”[5]48。白芍之補(bǔ)肝乃補(bǔ)肝中之陰，肝臟本體陰用陽，陰血足則疏泄功能正常。故使用白芍補(bǔ)肝常配伍人參、熟地、當(dāng)歸、生地。肝陰血不足則心神失養(yǎng)，潤燥交心湯治療肝血不足之不寐。肝血不足必下求于腎，潤燥交心湯中以熟地、玄參滋養(yǎng)腎陰，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝血，柴胡疏肝，石菖蒲開心竅，諸藥合用使肝腎陰血得補(bǔ)，疏泄通暢，心竅通暢，心氣得補(bǔ)，不寐乃除。

4.1.3 平肝 陳士鐸對平肝的理解與現(xiàn)代《中藥學(xué)》中平肝功效的論述有顯著區(qū)別?，F(xiàn)代《中藥學(xué)》中平肝是指治療肝氣上逆、肝陽上亢的一類病證，陳士鐸認(rèn)為肝氣上逆為不平，肝氣橫逆克土亦為不平，肝氣的異常狀態(tài)皆為不平，“旺則肝氣不能發(fā)泄，必致乘脾”[1]189。且其平肝并不直接應(yīng)用平肝藥物。肝氣克土證常配伍白術(shù)、茯苓，如安土湯治肝木克土之腸鳴，方中白芍一兩以平肝，白術(shù)、蒼術(shù)、甘草健運(yùn)脾氣，茯苓利水健脾，炮姜暖脾陽，神曲助運(yùn)，諸藥合用肝氣即平，脾氣得復(fù)，腸鳴自止。肝氣太旺或有動(dòng)血之慮，則配伍調(diào)氣、和血藥物。解怒補(bǔ)肝湯治肝氣上逆之怒癥，方中白芍一兩以平肝，當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血，柴胡、枳殼一升一降疏肝理氣，丹皮、天花粉涼肝潤燥，荊芥炒黑引血?dú)w經(jīng)，澤瀉利水存陰，甘草調(diào)和諸藥。“此方全是平肝之藥，非瀉肝之品也。肝得補(bǔ)而血生，郁得血而易散，肝氣不郁，惱怒何能動(dòng)乎”[1]423。

4.1.4 清肝 陳士鐸用白芍清肝有兩層含義，一是清虛火，一是清實(shí)火。肝中濕熱乃自生，肝藏血，血不利則為水，濕為病水。肝氣上逆或肝氣被郁則肝中血運(yùn)不暢，濕熱乃生，用白芍清實(shí)火常配伍梔子、丹皮、天花粉等。如利肝解濕湯治肝膽濕熱之青帶，方中白芍二兩平肝中不平之氣，解肝之郁，為解肝膽濕熱之本；梔子清已生之熱，茯苓配伍雞冠花通利帶脈之水濕，諸藥合用肝膽濕熱之因可解，濕熱已成之果亦除。白芍性涼且入肝中，可解肝中虛火。陳士鐸用白芍清虛火常配滋養(yǎng)肝腎之品，如玄參、生地。救焚解毒湯主治陰虛火動(dòng)之頭面紅腫，下身自臍以下又現(xiàn)青色，口渴殊甚，似欲發(fā)狂。方中以大量熟地、玄參、麥冬、白芍滋養(yǎng)肝腎之陰，金銀花、菊花清已成之火毒，川牛膝引血?dú)w經(jīng)，諸藥合用肝腎得補(bǔ)，陰火可除。

4.1.5 疏肝解郁 肝主疏泄，疏泄功能正常發(fā)揮有賴于肝血充足。肝血不足，疏泄不及，肝氣易郁，補(bǔ)肝亦可疏肝。故而補(bǔ)肝血以疏肝，如解結(jié)舒氣湯治療肝膽氣結(jié)之目不得閉。方中白芍、當(dāng)歸各一兩以補(bǔ)代疏，配伍酸棗仁、郁李仁以安心神，諸藥合用肝膽之血充足，肝膽氣結(jié)可解，心氣得暢，目乃可閉。全方無一味疏肝之品可解肝膽之氣結(jié)，以補(bǔ)肝之血助肝氣之運(yùn)，也常以調(diào)暢氣機(jī)以疏肝。解懸湯主治婦人懷抱憂郁，肝氣不通，子無血蔭，以致胎動(dòng)不安，兩脅悶痛。如子上懸，方中以當(dāng)歸、白芍補(bǔ)肝血，人參、白術(shù)、茯苓、砂仁補(bǔ)氣健脾，枳殼、薄荷宣降氣機(jī)，梔子稍佐以清其熱，全方亦無一味疏肝解郁功效之藥，亦用來解郁。此方陳士鐸遵其為平肝解郁之圣藥，可見一斑。

4.1.6 益心 “心為肝之子也，子母相關(guān)，補(bǔ)肝正所以補(bǔ)心，烏可棄芍藥哉”“三臟補(bǔ)心，既必由于肝，而肝經(jīng)之藥，何能舍芍藥哉”[5]49。陳士鐸用白芍益心常配伍麥冬、茯神、酸棗仁。加減小柴胡湯治心膽氣虛挾外感證，“此方用柴胡以和解膽中之邪，實(shí)佐白芍、茯神、麥冬補(bǔ)膽氣之弱，而即補(bǔ)心氣之虛也，二經(jīng)得補(bǔ)而氣旺，恐懼且不畏，又何懼于外邪哉”[1]419。

4.2 陳士鐸白芍使用劑量探析

4.2.1 劑量與功效發(fā)揮的關(guān)聯(lián)性 劑量對藥物功效的發(fā)揮有極大的影響，不同病證、不同證型、不同方劑、不同配伍下藥物功效都有極大的差別[6]。多功效單味藥物在方劑中發(fā)揮的功效需要進(jìn)行多方位綜合評價(jià)，才能得出客觀科學(xué)的結(jié)論。

白芍使用劑量的前三位頻率之和超過了85%，以此說明陳士鐸白芍用藥的常用劑量為一兩、五錢、三錢?！笆歉文I兩傷，必有資于芍藥……必用至五六錢，或八錢，或一兩，大滋其肝中之血，始足以慰其心而快其意，而后虛者不虛，郁者不郁也”[5]48，對白芍的常用劑量也與現(xiàn)代白芍臨床常用劑量吻合。

4.2.2 白芍非常用劑量功效分析 (1)大劑量，重劑起沉疴。白芍大劑量為74.6～111.9 g，白芍性微寒、味酸、收斂，量大則力沉走下焦入肝腎之陰。大量微寒之氣注入肝腎之臟，以救肝腎精血不足而導(dǎo)致的虛火上炎，甚則陰陽離絕證。如補(bǔ)陰升提湯治療陰血下痢不止、陰血損耗過多導(dǎo)致的陰陽絕離之證。方用熟地及白芍三兩以滋其陰血，人參、升麻以補(bǔ)氣，五味子、山茱萸、訶子斂氣陰，以回其生。陳士鐸亦用大量白芍治療肝火熾盛證，化肝消毒湯治療肝膿腫。方中用白芍、當(dāng)歸各三兩為君，平肝之氣，配伍梔子、金銀花、生甘草清熱解毒排膿。(2)小劑量，輕劑療微病。白芍小劑量為3.73～7.46 g，白芍雖能補(bǔ)肝，但小劑量滋養(yǎng)肝陰的作用大大減弱，功效作用在肝之表即肝膽經(jīng)。故其常用白芍治療少陽受邪，如舒解散治療少陽受風(fēng)，以白芍、當(dāng)歸補(bǔ)肝，香附、青皮疏肝氣，佐天花粉消熱，神曲和中，方中無風(fēng)藥而可治風(fēng)，肝之氣舒暢則肝經(jīng)之風(fēng)難留。

白芍用量小則寒性微，配伍健脾溫胃之品可調(diào)和肝脾之氣，使肝氣疏泄通暢，脾氣運(yùn)化自如。如蒼烏暖心丹治療寒邪克胃之胃痛，以川烏、肉桂祛其寒，白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾祛濕，白芍以平肝氣，肝不克胃則胃有康健之機(jī)，甘草調(diào)和諸藥，諸藥共奏調(diào)和肝脾之功。

綜上所述，陳士鐸對白芍的運(yùn)用十分廣泛，涵蓋內(nèi)外婦兒各科且運(yùn)用靈活，配伍精妙，虛實(shí)寒熱證皆可應(yīng)用。但白芍多功效的發(fā)揮需要在獨(dú)特的病機(jī)條件下正確配伍，使用正確的劑量才能達(dá)到該功效的效果。白芍發(fā)揮清肝、瀉肝膽實(shí)火的功效，治肝火熾盛證，需配伍清熱藥如梔子，且白芍劑量宜大至少一兩以上；白芍發(fā)揮平肝、調(diào)和肝脾功效，治療肝脾不和證，需配伍健脾藥物如白術(shù)，且白芍劑量宜小二錢左右；白芍發(fā)揮補(bǔ)肝、滋養(yǎng)肝血功效，治療肝血虛證，需配伍補(bǔ)肝血藥物如當(dāng)歸，且劑量宜適中約五錢至一兩；若治療肝腎精血虧虛證，需配伍補(bǔ)腎精藥如熟地，用量宜稍重一兩左右；白芍發(fā)揮平肝降逆功效，治療肝氣上逆、肝陽上亢等證，需配伍平肝藥物，劑量根據(jù)肝氣上逆程度而定，白芍用量與肝氣上逆程度成正比。《辨證錄》中大量的臨床方劑、配伍對于現(xiàn)代的白芍使用有一定的學(xué)習(xí)和借鑒價(jià)值。